Duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía

Nenhuma aprovação ética específica é necessária, já que esta operação foi realizada em atendimento clínico de rotina. O paciente é uma mulher de 67 anos de idade com um tumor de 1cm ampular, apresentando com icterícia obstrutiva, fezes de cores pálidas, perda de peso cor escura da urina, coceira e 10 kg em 1 ano. A história clínica do paciente mostra hipertensão e tipo II diabetes mellitus. O ultra-som endoscópico (EUS) mostra uma lesão grande adenomatous pedunculados na ampola. 1.. Seleção dos pacientes Pacientes selecionados com base em um tumor pancreático ou peri-ampular sem quaisquer sinais de envolvimento de grandes vasos em um recente (máximo 4 semanas de idade) contrastam tomografia reforçada. Examine o CT para quaisquer anormalidades vasculares como curso aberrante da artéria hepática direita. Durante a formação, excluem pacientes com um índice de massa corporal > 35 kg/m2, pancreatite aguda ou crônica recorrente, anterior cirurgia abdominal de grande porte, radioterapia pâncreas-alvo, meados-colangiocarcinomas e grandes cancros duodenais, devido a Espera-se dificuldades técnicas. Uma vez que se obteve vasta experiência com LPD, ressecções vasculares também são viáveis durante LPD20. 2. se o paciente preparação Execute uma pré-operatório a Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar a icterícia obstrutiva. Colocar um stent biliar plástico de 7Fr e tomar biópsias. Patologia mostra um adenoma tubulovillous do ducto biliar comum (CBD) com displasia de alto grau focal. A Figura 1 ilustra a aparência da lesão na tomografia computadorizada. 3.. Técnica cirúrgica Definição de operação Coloca o paciente em posição francesa com um dispositivo de aquecimento em um colchão de grão curto com o braço direito em e o braço abduzido a 90°. Durante a exposição estéril, lembre-se de manter a região suprapúbica livre por uma incisão de Pfannenstiel remover o espécime. O primeiro cirurgião situa-se entre as pernas do paciente, o 1º e o 2º assistente estão no lado esquerdo e direito, respectivamente. Use uma técnica de 6 portas para realizar o procedimento, consulte a Figura 2. Após a criação do pneumoperitônio, coloque o trocarte umbilical sub 12 mm e em seguida 4 trocartes ao longo de um avião semi circular (dois trocarte de 12 mm esquerda e direita do umbigo, dois trocartes de 5 mm, quatro dedos subcostal esquerdos e direita na linha axilar anterior). Coloque 6th trocarte apenas sub-xiphoidal (Figura 2) para a retração do fígado. Escolha um dispositivo da selagem apropriado (articulação), juntamente com gancho monopolar laparoscópico e diatermia laparoscópica pinça bipolar. Fase de exploração Realize uma laparoscopia diagnóstica para excluir metástases hepáticas e peritoneais. Coloque uma agulha reta transcutaneously na região epigástrica, ao redor do ligamento redondo para retrair o ligamento na parede abdominal ventral. Dissecar o Hilo de vesícula biliar e artéria cística e então dividir o duto entre clipes e sutura bolsa de Hartmann da parede abdominal ventral para mais retração do fígado e a exposição do ligamento hepato-duodenal. Fase de dissecação Aberta o sac menor dividindo-se o ligamento gastrocólica 2cm distal dos vasos gastroepiploica. Livre do estômago, do pâncreas e deixar o assistente retrair o estômago anteriormente. Mobilize a flexão hepática. Depois disso, o assistente esquerdo retrai o duodeno ao lado esquerdo do paciente, enquanto o assistente certo empurra os dois pontos anteriores-medialmente com uma gaze. Manobra de Kocher Realize uma ampla manobra de Kocher, expondo a veia cava inferior, a origem da artéria mesentérica superior (SMA) e o ligamento de Treitz. Expor também a veia mesentérica superior (SMV) e sua confluência com a veia gastro-omental. Dissecar o último e transecto usar grampos e articulando aferidor. Túnel do pâncreas Agora, crie o início de um túnel largo do pâncreas. Em seguida, livre a parte distal do estômago, apenas 1 cm proximal para o piloro e transecto-lo usando um endostapler após a sonda nasogástrica é puxada para trás. No lado cranial do pâncreas, dissecar a estação de linfonodo de artéria hepática (número 8a) e enviá-lo para a patologia. Daqui em diante, identifica a artéria hepática, veia porta e artéria gastroduodenal. Circundam a artéria gastroduodenal com um loop de navio e dividi-lo, deixando 2 clipes de bloqueio no lado do paciente e 1 do lado do espécime. Concluir o túnel do pâncreas por dissecção romba usando o selador articulando e funda o pâncreas com laço de comprimento de um quarto navio, prendendo-a com um grampo plástico de travamento automático. Ligamento de Treitz ressecção Mobilizar a prega do duodenojejunal (ligamento de Treitz) e divida o primeiro loop jejunal com um endostapler usando um cartucho de vascular. Agora complete a mobilização do primeiro loop até a raiz mesentérica. Daqui por diante, sutura livre os dois termina de jejuno uns aos outros e passar os dois sob a raiz mesentérica a direita do paciente. Ressecção do pâncreas Para a dissecação de cabeça do pâncreas, mova a câmera para o trocarte de 12mm frente e verso certo como este oferece uma visão melhor da SMA e SMV. Disse o processo uncinado com o articulação aferidor da face lateral do SMV e primeiro ramo jejunal. Trabalho em camadas de ventral à dorsal, enquanto retrai o SMV medialmente para expor a SMA. Transecto pâncreas usando diatermia monopolar, gerenciar sangrando com diatermia bipolar. Transecto ducto pancreático com uma tesoura para evitar a selagem do duto. Disse todos nós retroperitoneais, enquanto visualizando o SMA. Ressecção do ducto biliar Siga até a artéria hepática comum da artéria hepática direita e tome cuidado no caso de anatomia vascular aberrante. Daqui por diante, cercar o ducto hepático com um loop de navio e dividi-lo entre um bulldog laparoscópico no ducto hepático proximal e um clipe de travamento de plástico (ou segunda buldogue) no ducto hepático distal. Em seguida, coloque a amostra em um saco de plástico de recuperação e deixá-lo temporariamente no abdômen inferior. Remova o espécime mais tarde simultaneamente com a vesícula biliar. Dar uma breve pausa antes do início da fase de reconstrução. Fase de reconstrução Anastomose do pâncreas Com a laparoscopia 3D, iniciar a fase de reconstrução, realizando o PJ, de acordo com a técnica modificada de Blumgart, com 4 suturas farpadas (grande agulha, 3/0, 23 cm de comprimento) (Figura 3). Passe as suturas através do pâncreas aproximadamente 1 cm da borda de corte e, em seguida, passá-los dorsalmente através do intestino e volta o pâncreas. Após a morte, dirigir a agulha através do seu próprio loop, aperte e colocá-lo longe do pâncreas. Repita este procedimento para cada ponto de sutura, tomando cuidado para não obstruir o ducto pancreático (Figura 3.1). A laparoscopia 3D facilita a colocação da agulha fácil e sutura. Anastomose do ducto-para-mucosa Crie um enterotomy de 2mm no jejuno usando o gancho de diatermia (cerca de 5 mm do ducto pancreático). Posteriormente, coloque 4-6 duto-para-mucosa suturas usando uma agulha pequena (5/0). No caso de quatro suturas, colocá-los em 8, 5, 11 e 02:00. Escolha a posição, a fim de superar a sutura mais difícil do típico 9 e 03:00 suturas em pequenos ductos pancreáticos. Primeiro, coloque as 8 e as suturas de 05:00 com o nó dentro. Coloque uma 12 cm 6 ou 8 Fr pediátrica nasogástrica como interno stent pancreático (Figura 3.2). Em seguida, coloque as 11 e as suturas de 02:00 com o nó do lado de fora. Completar a anastomose captando o lado ventral do jejuno com os originais quatro suturas farpados, inseri-los primeiro anteriormente através da parede jejunal e depois de volta através do lado ventral do pâncreas e retrai-se para o baço para evitar rasgando do pâncreas. Fixe cada sutura com um clip na superfície do pâncreas antes do corte (Figura 3.3 e 3.4). Anastomose biliar Aproximadamente 5-7 cm mais no loop jejunal, criar um enterotomy de antimesenterial de 2-4mm, com o gancho de diatermia. Execute uma hepaticojejunostomy de fim-a-lado (HJ) com interrompido roscados (5/0) reabsorvível, começando com uma sutura entre 06:00 no ducto biliar a 12:00 no enterotomy. Continuá-lo de caudal para craniana alternando entre os lados esquerdo e direito de HJ. Uma sutura de liberação da tensão pode ser colocada entre o loop jejunal e a cama da vesícula biliar. No caso de um ducto biliar amplo, com paredes grossas use uma sutura de execução com o cirurgião de pé no lado direito ou esquerdo do paciente. Coloca um dreno cirúrgico do espaço subcostal direita através do forame de Winslow, terminando na borda superior da PJ. Completar a colecistectomia e coloque a vesícula biliar em um segundo saco de recuperação. Puxe para cima o primeiro loop jejunal para o estômago. Anastomose gástrica Depois de um pequeno enterotomy e pequena gastrostomia só ventral da linha descontínuas executar um gastrojejunostomy grampeado ao lado antecolic (GJ). Feche o restante abrindo com uma sutura simples com uma sutura de arame farpada 3/0. Crie uma incisão de Pfannenstiel de 5 cm para extrair a amostra duodenopancreatectomia e vesícula biliar. Fechar esta incisão nas camadas e insufle o abdômen para colocar um segundo dreno através de mais direito lados trocarte de 5 mm na borda inferior da PJ, com a ponta sob o GJ. Cobrir o PJ e o coto do GDA com o omento maior. Feche a fáscia dos três trocarte de 12 mm. Feche todas as incisões por suturas intracutâneas (4/0) (Figura 4).