Termoplastia brônquica: uma nova abordagem terapêutica para Asma Grave

1. Introdução: A asma é um problema sério de saúde pública. A estimativa atual é de que 20 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de asma. A cada ano nos Estados Unidos sozinho, há cerca de 13,6 milhões marcação consultas médicas escritório, 1.800.000 atendimentos de emergência, 0,5 milhões de hospitalizações e 4.000 mortes (NCHS 2005) devido à asma. O custo anual estimado de asma nos Estados Unidos é de aproximadamente US $ 19,7 bilhões. Este total inclui US $ 5 bilhões em custos indiretos, devido a mais de 14,5 milhões de dias de trabalho perdidos, e US $ 14,7 bilhões em custos diretos, tais como medicamentos para asma, não programadas visitas ao médico de escritório, atendimentos de emergência e internações (American Lung Association, 2007). Dez por cento dos mais de 20 milhões de americanos com asma são diagnosticados como tendo asma grave. Este grupo de asmáticos graves, no entanto, é responsável por uma parcela desproporcional da morbidade associadas à doença. Assim, este 10% dos pacientes com asma mais grave são responsáveis ​​pela maioria dos asma fardo de saúde, representada pelos custos de hospitalizações, visitas ER, visitas ao consultório médico, e uso de medicamentos (Cisternas et al, 2003) Apesar do tratamento regular com altas doses de medicamentos para asma disponíveis, os pacientes com sintomas de asma severa experiência freqüentes e graves, incluindo exacerbações que podem ameaçar a vida e exigem medidas urgentes de ressuscitação, incluindo intubação e ventilação mecânica, até que a obstrução das vias respiratórias pode ser aliviado. Exacerbações que requerem o resultado da intervenção médica significativa em custos de saúde e afetam a qualidade de vida para o paciente ea família. Esta carga maior de asma grave reflete a incapacidade das opções de tratamento existentes para o adequado controle da asma em pacientes com doença grave. 2. Apresentação de caso: O paciente típico é cerca de 40 anos, tem uma história de mal controlados da asma severa, e apesar de tomar Advair, Symbicort ou outras combinações equivalente a ICS + LABA duas vezes por dia, ainda encontram dificuldades em atividades diárias devido a sintomas de asma. Termoplastia brônquica é geralmente administrado em um hospital ambulatorial broncoscopia ou endoscopia ou conjunto de sala de operação. O paciente deve ser estável se submeter a broncoscopia ea bronchoscopist precisa garantir que o paciente continua a ser um bom candidato para termoplastia brônquica, seguindo os critérios de seleção dos pacientes descritos abaixo. Em alguns casos, o procedimento pode ser realizado com segurança em uma base em paciente onde o paciente pode ser monitorado por um longo período de tempo antes da alta. Pacientes que estão descritos no ponto 3.4 Precauções podem ser candidatos. 3. Seleção dos pacientes: O Sistema Alair termoplastia brônquica é indicado para o tratamento da asma persistente grave em pacientes com 18 anos ou mais cuja asma não está bem controlada com corticosteróides inalados e agonistas beta longa atuação. Pacientes com as seguintes condições não devem ser tratados: Presença de um pacemaker, desfibrilador interno, ou outros dispositivos eletrônicos implantáveis, Sensibilidade conhecida aos medicamentos necessários para realizar a broncoscopia, incluindo a lidocaína, atropina, e os benzodiazepínicos, Pacientes previamente tratados com o Sistema Alair não deve ser retirado na mesma área (s). Não existem dados clínicos disponíveis estudando a segurança e / ou a eficácia de tratamentos repetidos. Pacientes não devem ser tratados ao mesmo tempo as seguintes condições estão presentes: Infecção respiratória ativa, Exacerbação da asma ou a dose de corticosteróides sistêmicos em mudança para a asma (para cima ou para baixo) nos últimos 14 dias, Coagulopatia conhecida, Tal como com outros procedimentos broncoscópicos, os pacientes devem parar de tomar anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, aspirina e antiinflamatórios não esteróides antes do procedimento com orientação médica. Cuidados devem ser tomados em pacientes com as seguintes condições devido a um possível risco aumentado de eventos adversos que podem estar associados com o procedimento. Pacientes com essas condições não foram estudados no ensaio principal, ea segurança do tratamento Alair para tais pacientes não foi determinado: Pós-broncodilatador FEV1 <65%. Outras doenças respiratórias, incluindo enfisema, disfunção de cordas vocais, obstrução das vias aéreas superiores mecânica, fibrose cística ou apnéia do sono obstrutiva descontrolada. Uso de broncodilatador de curta ação em excesso de 12 puffs por dia dentro de 48 horas após a broncoscopia (excluindo o uso profilático para o exercício). Uso de corticosteróides orais superiores a 10 miligramas por dia para a asma. Ri aumentosk para eventos adversos associados com broncoscopia ou anestesia, tais como gravidez, diabetes insulino-dependente, epilepsia ou outras co-morbidades significativas, tais como doença arterial coronária descontrolada, aguda ou insuficiência renal crônica e hipertensão não controlada. O Sistema de Alair só deve ser usado em pacientes estáveis ​​o suficiente para passar por broncoscopia Intubação para a asma, ou admissão na UTI por asma nos 24 meses anteriores. Qualquer um dos seguintes nos últimos 12 meses: 4 ou mais infecções respiratórias do trato inferior (ITRI) 3 ou mais hospitalizações por sintomas respiratórios 4 ou mais pulsos OCS de exacerbação da asma 4. Procedimento termoplastia brônquica: No dia do procedimento, o bronchoscopist precisa reavaliar e assegurar que o paciente continua a ser um bom candidato para termoplastia brônquica sob sedação moderada. Peri-procedimento de preparação inclui a administração profilática de OCS (50mg / d) durante 3 dias antes, dia, dia e após o procedimento para minimizar a inflamação pós-procedimento, e aplicação de broncodilatadores inalatórios e anti-colinérgicos para suprimir a secreção das vias aéreas. O paciente está devidamente preparado e colocado sob sedação moderada. A linha de periféricos intravenosa (IV) e oxigênio suplementar (menos de 40%) através de cânula oral ou nasal é recomendada com o acompanhamento adequado para sedação moderada, o que inclui monitoramento elétrico cardíaco contínuo, oximetria de pulso contínua e monitoramento de pressão não invasiva sangue. Uma vez que o acesso IV é estabelecido e monitores tenham sido aplicadas, pré-medicação pode ser administrada ao paciente, em preparação para termoplastia brônquica. Salbutamol e um agente antisialogogue como glicopirrolato ou atropina deve ser administrada, no mínimo, 30 minutos antes do procedimento. Sedação é administrado IV midazolam e fentanil, com aplicação judiciosa de anestesia tópica. Termoplastia brônquica é realizada utilizando o Sistema de Alair. O equipamento está preparado para usar e um padrão do tipo gel eletrodo de retorno do paciente é afixada ao paciente para fornecer um circuito completo. Termoplastia brônquica é executada com um padrão de alta freqüência disponíveis comercialmente compatíveis broncoscópio flexível, seja através de uma abordagem por via oral ou nasal, e anestesia tópica aplicada em conformidade. O bronchoscopist anestesia da faringe posterior, cordas vocais e árvore brônquica antes de iniciar o tratamento. Como o produto bronchoscopist as vias aéreas, adicionais anestésicos locais são usados ​​como necessário. O broncoscópio é navegado para a região do pulmão para ser tratado e todas as vias aéreas alvo são inspecionados antes do início do tratamento. O bronchoscopist planos a ordem na qual os segmentos das vias aéreas devem ser acessados ​​e tratados, assistidos por um mapa das vias aéreas. Planejamento do tratamento é crucial para a eficácia e, finalmente, para o sucesso da BT, ajudando a evitar sub ou tratamento excessivo das vias aéreas. O broncoscópio é navegado para o primeiro site-alvo de tratamento, geralmente das vias aéreas mais distais no lobo-alvo. O cateter é introduzido através de Alair do canal de trabalho do broncoscópio e posicionado no local desejado nas vias aéreas. O conjunto de eletrodos na ponta do cateter é expandido entrar em contato com a parede das vias aéreas e os bronchoscopist ativa o controlador de RF para fornecer energia de RF para o tecido. O Controlador RF proporciona baixa potência, com temperatura controlada de energia RF para as vias aéreas e, automaticamente, finaliza a entrega de energia após a conclusão do ciclo (cerca de 10 segundos). A ativação única do Cateter fornece energia RF a uma distância de aproximadamente 5mm (o comprimento dos eletrodos expostos dentro do conjunto de eletrodos). O bronchoscopist deve manter contacto estático com a seção 5 milímetros alvo durante este tempo, mesmo quando as vias aéreas permanecer em movimento com a respiração das marés. O ponto de ajuste de temperatura, limitar o poder, e prazo de entrega são configurados no software controlador de RF, e não são ajustáveis. Seguindo o plano de tratamento mapeada, o cateter é implantado a partir do distal à extremidade proximal da via aérea a ser tratada. O cateter é reposicionado cinco milímetros proximal após cada ativação e ativações subseqüentes são realizadas de forma contígua evitando sobreposição. Esta técnica é utilizada em todas as vias acessíveis distal para os brônquios mainstem e ≥ 3 mm de diâmetro. Uma abordagem sistemática de distal para proximal, trabalhando metodicamente a partir das vias aéreas para toda a região das vias aéreas do pulmão a ser tratado é recomendado para assegurar que todas as vias acessíveis são cuidadosamente identificados e tratados apenas uma vez. Dependendo do tamanho e anatomia, uma gama de cerca de 40-80 ciclos de entrega de energia são realizadas. BT é administrada em três sessões de tratamento com uma região diferentedo pulmão a ser tratado durante cada sessão (um lobo inferior na sessão 1, o segundo menor lobo na sessão 2, e ambos os lobos superiores em sessão 3). Cada tratamento é programado a cerca de 3 semanas de intervalo. Para as regiões do lobo superior (geralmente tratados em conjunto em uma sessão de tratamento), o procedimento é idêntico ao anterior, mas requer tempo adicional, já que envolve a navegação a anatomia tortuosa das vias aéreas superiores e cobre uma área maior do que qualquer lobo inferior. Dependendo do tamanho do paciente e anatomia, um intervalo de aproximadamente 6-10 ciclos de entrega de energia são realizadas. O paciente é seguido na sala de recuperação até que a função pulmonar retorna a níveis aceitáveis. Isso muitas vezes leva até quatro horas para cada sessão de tratamento. Veja pós-procedimento acompanhamento seção para obter mais detalhes. 5. Procedimento pós Follow Up: Até cerca de quatro horas de observação e recuperação / monitorização período após cada procedimento. Espirometria, sons de respiração e os sinais vitais (freqüência cardíaca, pressão arterial, temperatura, freqüência respiratória, oximetria de pulso) antes da alta. Descarga se pós-broncodilatador FEV1 é ≥ 80% do valor pré-procedimento eo paciente está se sentindo bem. Verificar o uso profilático de prednisona ou equivalente no dia seguinte cada broncoscopia. Paciente contato através do telefone chama um dia, dois dias e 7 dias para avaliar a pós-procedimento status. Visita ao escritório de 2 a 3 semanas para avaliar a função pulmonar e agendar os próximos processos termoplastia brônquica conforme o caso. Visitas de acompanhamento a longo prazo de monitoramento da melhoria do status de asma, conforme necessário. 6. Resultado: O Asthma Intervention Research Trial 2 (Ar2) avaliou a segurança ea eficácia do Sistema de termoplastia brônquica Alair. Os dados desse estudo foi submetido ao FDA e foi a base para a aprovação da agência de um novo dispositivo para o tratamento da asma. O AIR2 de dados também foi publicado no 15 de janeiro de 2010 questão da revista American Journal of Respiratory Care Medicine and Critical (AJRCCM). O teste demonstrou que o tratamento com o Sistema de Alair resultou em qualidade de vida melhor a asma, além dos seguintes benefícios clinicamente significativos sobre farsa durante o longo período de acompanhamento: Redução de 32% em ataques de asma 84% de redução em atendimentos de emergência por sintomas respiratórios 73% de redução nas hospitalizações por sintomas respiratórios Redução de 66% nos dias perdidos de trabalho / escola ou outras atividades diárias devido à asma 7. Conclusão: Termoplastia brônquica entregues pelo Sistema Alair fornece um romance, baseado em procedimento de tratamento para a asma grave refratária ao tratamento convencional. Pneumologistas, alergistas, especialistas em asma e terapeutas respiratórios deve se familiarizar com o uso de termoplastia brônquica e seleção adequada e tratamento de doentes para este procedimento. Randomizados, ensaios clínicos controlados em dia com termoplastia brônquica demonstraram melhora significativa nos resultados que são importantes para os nossos pacientes: qualidade de vida, sintomas de asma, exacerbações graves exigindo corticosteróides, dias perdidos de trabalho / escola / outras atividades diárias devido à asma e utilização de cuidados de saúde. Ao contrário das terapias medicamentosas atualmente utilizados, que exigem o uso diário para controlar os sintomas, termoplastia brônquica fornece benefícios e melhorias no controle da asma em geral que são de longa duração.