Bronchial Thermoplastie: einen neuen therapeutischen Ansatz bis schwerem Asthma

1. Einleitung: Asthma ist eine ernste Problem der öffentlichen Gesundheit. Die aktuelle Schätzung ist, dass 20 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten an Asthma leiden. Jedes Jahr in den Vereinigten Staaten allein gibt es etwa 13,6 Millionen ungeplante Arztpraxen besucht, 1,8 Millionen Notaufnahmen, 0,5 Millionen Krankenhauseinweisungen und 4.000 Todesfälle (NCHS 2005) wegen Asthma. Die geschätzten jährlichen Kosten von Asthma in den Vereinigten Staaten beträgt ca. $ 19700000000. Davon sind $ 5000000000 bei den indirekten Kosten, da mehr als 14,5 Millionen verlorene Arbeitstage, und 14700000000 $ an direkten Kosten, wie zum Beispiel Asthma-Medikamente, ohne Zeitplan Arzt Arztbesuche, Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte (American Lung Association 2007). Zehn Prozent der mehr als 20 Millionen Amerikaner mit Asthma sind als mit schwerem Asthma diagnostiziert. Diese Gruppe von Patienten mit schwerem Asthma, ist aber für einen unverhältnismäßig hohen Anteil der Morbidität im Zusammenhang mit der Erkrankung assoziiert. So sind diese 10% der Patienten mit den schwersten Asthma verantwortlich für die Mehrheit der Asthma-bezogene Gesundheitswesen belasten, vertreten durch die Kosten für Krankenhausaufenthalte, ER Besuche, Arztpraxen besucht, und die Verwendung von Medikamenten (Cisternas et al, 2003) Trotz regelmäßiger Behandlung mit hohen Dosen von verfügbaren Asthma-Medikamente, Patienten mit schwerem Asthma erleben häufige und schwerwiegende Symptome wie Verschlimmerungen, die lebensbedrohlich sein und bedürfen einer sofortigen Wiederbelebungsmaßnahmen einschließlich Intubation und Beatmung kann, bis die Obstruktion der Atemwege können gelindert werden. Exazerbationen, die medizinische Intervention zu erheblichen Kosten für das Gesundheitswesen und beeinflussen die Lebensqualität für den Patienten und der Familie. Diese erhöhte Belastung durch schweres Asthma spiegelt die Unfähigkeit der bestehenden Behandlungsmöglichkeiten zur angemessenen Beherrschung von Asthma bei Patienten mit schwerer Krankheit. 2. Falldarstellung: Der typische Patient ist über 40 Jahre alt, hat eine Geschichte von schlecht eingestellten schwerem Asthma, und trotz Einnahme von Advair, Symbicort oder andere gleichwertige Kombinationen von ICS + LABA zweimal am Tag, immer noch Schwierigkeiten, täglichen Aktivitäten wegen Asthma-Symptome. Bronchial thermoplasty ist in der Regel in einem Krankenhaus ambulant Bronchoskopie oder Endoskopie-Suite oder OP-Saal. Der Patient sollte stabil sein, um die Bronchoskopie und die bronchoscopist muss sicherstellen, dass der Patient ein guter Kandidat für bronchiale thermoplasty bleibt, indem Sie die Auswahl der Patienten nachstehend aufgeführten Kriterien zu unterziehen. In einigen Fällen kann das Verfahren sicher auf einem stationären Basis, wo der Patient für eine längere Zeit vor der Entlassung überwacht werden können durchgeführt werden. Patienten, die in die Vorsichtsmaßnahmen in Abschnitt 3.4 beschrieben werden könnte eine solche Kandidaten. 3. Patient Auswahl: Die Alair Bronchial Thermoplastie System ist für die Behandlung von schwerem persistierendem Asthma bei Patienten ab 18 Jahren, deren Asthma nicht gut mit inhalativen Kortikosteroiden und lang wirksamen Beta-Agonisten kontrolliert werden kann. Patienten mit den folgenden Bedingungen sollten nicht behandelt werden: Das Vorhandensein eines Herzschrittmachers, internen Defibrillator oder anderen implantierbaren elektronischen Geräten, Bekannte Überempfindlichkeit gegen Medikamente benötigt, um die Bronchoskopie, einschließlich Lidocain, Atropin und Benzodiazepinen führen, Patienten, die zuvor mit dem Alair-System behandelt werden, sollten nicht in der gleichen Gegend (s) zurückgezogen werden. Es liegen keine klinischen Daten vorliegen Untersuchung der Sicherheit und / oder Wirksamkeit von wiederholten Behandlungen. Patienten sollten nicht behandelt, während die folgenden Bedingungen vorliegen: Aktive Infektionen der Atemwege, Asthma-Exazerbation oder Ändern Dosis von systemischen Kortikosteroiden zur Behandlung von Asthma (nach oben oder unten) in den letzten 14 Tagen Bekannte Gerinnungsstörung, Wie bei anderen bronchoskopische Verfahren, sollten die Patienten die Einnahme von Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern, Aspirin und NSAIDs vor dem Eingriff mit dem Arzt Hinweise. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit den folgenden Bedingungen wegen eines möglicherweise erhöhten Risikos von Nebenwirkungen, die mit dem Verfahren verbunden sein können, berücksichtigt werden. Patienten mit diesen Bedingungen waren nicht in der Zulassungsstudie untersucht und die Sicherheit der Alair Behandlung für diese Patienten ist nicht bestimmt worden: Post-Bronchodilatator FEV1 <65%. Sonstige Krankheiten der Atmungsorgane einschließlich Emphysem, Vocal Cord Dysfunction, mechanische Obstruktion der oberen Atemwege, Mukoviszidose oder unkontrollierte obstruktiven Schlafapnoe. Verwendung von kurzwirksamen Bronchodilatatoren in mehr als 12 Züge pro Tag innerhalb von 48 Stunden Bronchoskopie (ohne prophylaktische Anwendung zur Übung). Verwendung von oralen Kortikosteroiden in mehr als 10 Milligramm pro Tag für Asthma. Erhöhte risk für unerwünschte Ereignisse mit Bronchoskopie oder Narkose verbunden sind, wie Schwangerschaft, Insulin-abhängiger Diabetes, Epilepsie oder anderen signifikanten Komorbiditäten, wie unkontrollierte koronare Herzkrankheit, akuter oder chronischer Niereninsuffizienz und unkontrollierter Hypertonie. Die Alair System sollte nur bei Patienten stabil genug, um Bronchoskopie unterziehen verwendet werden Intubation bei Asthma oder ICU Zulassung zur Behandlung von Asthma in den vorausgegangenen 24 Monaten. Jede der folgenden innerhalb der letzten 12 Monate: 4 oder mehr Infektionen der unteren Atemwege (LRTI) 3 oder mehr Krankenhauseinweisungen wegen Atemwegserkrankungen 4 oder mehr OCS Impulse für Asthma-Exazerbation 4. Bronchial Thermoplastie Vorgehen: Am Tag des Eingriffs muss die bronchoscopist neu zu bewerten und sicherzustellen, dass der Patient ein guter Kandidat für bronchiale thermoplasty unter moderate Sedierung bleibt. Peri-Verfahren Vorbereitung umfasst prophylaktische Gabe von OCS (50mg / d) für 3 Tage vor Tag der, Tag und nach dem Eingriff zu veröffentlichen Verfahren Entzündung zu minimieren, und die Anwendung von inhalativen Bronchodilatatoren und Anticholinergika zu Atemwegssekrete unterdrücken. Der Patient wird entsprechend vorbereitet und unter moderaten Sedierung. Eine periphere intravenöse (IV)-Linie und zusätzlichen Sauerstoff (weniger als 40%) über oralen oder nasalen Kanüle mit entsprechenden Monitoring für moderate Sedierung, die eine kontinuierliche elektrische Überwachung der Herzfunktion, kontinuierliche Pulsoxymetrie und nicht-invasive Blutdruckmessung gehören würden empfohlen. Nach intravenöser Zugang eingerichtet und überwacht angewendet wurden, kann Prämedikationen für den Patienten in der Vorbereitung für die Bronchien thermoplasty verabreicht werden. Albuterol und antisialogogue Mittel wie Glycopyrrolat oder Atropin sollte ein Minimum von 30 Minuten vor dem Eingriff verabreicht werden. Sedation verabreicht wird IV Midazolam und Fentanyl mit vernünftige Anwendung von topischen Anästhesie. Bronchial thermoplasty erfolgt mit dem Alair System. Das Gerät ist für den Einsatz vorbereitet und ein Standard-Gel-Patienten Rückelektrode wird dem Patienten angebracht, um eine komplette Schaltung zu schaffen. Bronchial thermoplasty wird mit einem handelsüblichen Hochfrequenz-kompatibel flexible Bronchoskop entweder durch einen oralen oder nasalen Zugang durchgeführt und Lokalanästhesie entsprechend angewandt. Die bronchoscopist betäubt den hinteren Rachen, Stimmbänder und Bronchien vor Beginn der Behandlung. Als bronchoscopist Erlös nach den Atemwegen, sind zusätzliche Lokalanästhetika wie nötig eingesetzt. Das Bronchoskop ist es, die Region der Lunge zu behandeln navigiert werden und alle Zielgruppen Atemwege inspiziert werden, bevor die Behandlung beginnt. Die bronchoscopist plant die Reihenfolge, in der die Atemwege Segmente, auf die zugegriffen und behandelt werden, unterstützt durch eine Karte der Atemwege. Die Behandlungsplanung ist entscheidend für die Gründlichkeit und letztlich für den Erfolg von BT und hilft, Unter-bzw. Überdosierung der Atemwege zu vermeiden. Das Bronchoskop ist das erste Ziel der Behandlung vor Ort, in der Regel die distalen Atemwege in die gezielte lobe navigiert. Die Alair Katheter wird durch den Arbeitskanal des Bronchoskop eingeführt und positioniert an der gewünschten Stelle in die Atemwege. Die Elektroden-Array an der Spitze des Katheters wird erweitert, um die Atemwege Wandkontakt und die bronchoscopist aktiviert die RF-Controller, um HF-Energie an das Gewebe zu liefern. Die RF-Controller bietet Low-Power-, Temperatur-gesteuerte HF-Energie, um die Atemwege, und beendet automatisch die Energiezufuhr nach Beendigung des Zyklus (ca. 10 Sekunden). Ein einziger Aktivierung des Katheters liefert HF-Energie über eine Distanz von ca. 5mm (die Länge des freigelegten Elektroden innerhalb der Elektroden-Array). Die bronchoscopist muss statischen Kontakt mit der gezielten 5 mm Abschnitt in dieser Zeit zu halten, selbst während der Luftwege in Bewegung aus Ruheatmung bleiben. Der Temperatur-Sollwert, Macht zu begrenzen und Lieferzeiten sind in der RF-Controller-Software konfiguriert und können nicht vom Benutzer einstellbar. Im Anschluss an die zugeordnete Behandlungsplan wird der Katheter vom distalen bis zum proximalen Ende der Atemwege behandelt eingesetzt. Der Katheter ist 5mm proximal nach jeder Aktivierung und anschließende Aktivierungen zusammenhängend um Überschneidungen durchgeführt werden neu positioniert. Diese Technik ist in allen zugänglichen Atemwege distal der Hauptbronchus Bronchien und ≥ 3 mm Durchmesser verwendet. Ein systematischer Ansatz von distal nach proximal, arbeiten methodisch aus Atemwege der Atemwege in der gesamten Region der Lunge behandelt wird empfohlen, um sicherzustellen, dass alle zugänglichen Atemwege sorgfältig identifiziert und behandelt nur einmal. Je nach Größe und Anatomie, sind ein Bereich von etwa 40-80 Energieabgabe Zyklen durchgeführt. BT ist in 3 Behandlungen mit einem anderen Regionalcode verabreichtder Lunge, die während jeder Sitzung behandelt (eine Unterlappen in Session 1, die zweite Unterlappen in Session 2; und beider Oberlappen in Session 3). Jede Behandlung wird ca. 3 Wochen auseinander geplant. Für die Oberlappen Regionen (zusammen typischerweise in einer Behandlungssitzung behandelt), ist das Verfahren identisch mit oben, erfordert aber zusätzliche Zeit, als es der Navigation durch das gewundene Anatomie der oberen Atemwege betrifft und deckt mehr Fläche als entweder Unterlappen. Je nach Größe des Patienten und der Anatomie, sind ein Bereich von etwa 60-100 Energieabgabe Zyklen durchgeführt. Der Patient wird in den Aufwachraum gefolgt, bis die Lungenfunktion zurück auf ein akzeptables Niveau. Dies dauert oft bis zu 4 Stunden für jede Therapiesitzung. Siehe post-Verfahren verfolgen Abschnitt für weitere Details. 5. Beitrag Procedure Follow Up: Bis zu ca. 4-stündige Beobachtung und Erholung / Beobachtungszeitraum nach jedem Verfahren. Spirometrie, Atem-und Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Atemfrequenz, Pulsoxymetrie) vor der Entlassung. Discharge, wenn Post-Bronchodilatator FEV1 ≥ 80% der pre-Verfahren Wert und Patienten wohl fühlen. Überprüfen Sie, ob die prophylaktische Gabe von Prednison oder Äquivalent am Tag nach jeder Bronchoskopie. Kontakt Patient über Telefonate 1 Tag, 2 Tage und 7 Tage nach dem Eingriff Status zu beurteilen. Büro in 2 bis 3 Wochen besuchen, um die Lungenfunktion zu beurteilen und planen nachfolgenden bronchiale thermoplasty der Verfahren. Follow-up-Besuche für die langfristige Überwachung der Verbesserung der Asthma-Status, wie gebraucht. 6. Ergebnis: Das Asthma Intervention Forschung 2 (AIR2) Studie untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit des Alair Bronchial Thermoplastie System. Die Daten aus dieser Studie wurde bei der FDA eingereicht und war die Grundlage für die Agentur die Genehmigung eines neuartigen Gerätes zur Behandlung von Asthma. Die AIR2 Daten wurden auch in der 15. Januar 2010-Ausgabe des American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM) veröffentlicht. Die Studie zeigte, dass die Behandlung mit dem Alair System in verbesserte Asthma Lebensqualität geführt, wie auch die folgenden klinisch signifikante Vorteile gegenüber sham während Langzeit-Follow-up: 32% Reduktion der Asthma-Anfälle 84% Reduktion in Notaufnahmen für respiratorische Symptome 73% Reduktion der Krankenhauseinweisungen wegen Atemwegserkrankungen 66% Reduktion in Tagen von der Arbeit / Schule oder anderen täglichen Aktivitäten durch Asthma verloren 7. Fazit: Bronchial thermoplasty durch die Alair System bietet ein neuartiges Verfahren-Behandlung für schweres Asthma, die refraktär gegenüber einer konventionellen Therapie ist. Pneumologen, Allergologen, Asthma-Experten und Atemtherapeuten sollte sich mit der Verwendung von bronchialen thermoplasty und entsprechende Auswahl und Betreuung von Patienten für dieses Verfahren. Lebensqualität, Asthma-Symptome, schwere Exazerbationen erfordern Kortikosteroide, Tage von der Arbeit / Schule / andere tägliche Aktivitäten verloren wegen Asthma und randomisierte, kontrollierte klinische Studien mit bronchiale thermoplasty bisher signifikante Verbesserung der Ergebnisse, die wichtig für unsere Patienten nachgewiesen Gesundheits-Auslastung. Im Gegensatz zu den derzeit verwendeten medikamentösen Therapien, die täglich benötigt verwenden, um die Symptome zu verwalten, bietet bronchiale thermoplasty Vorteile und Verbesserungen der allgemeinen Asthma-Kontrolle, die lange anhält.