Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Bakgrund: lungvenen isolering (PVI) är en etablerad behandling av förmaksflimmer (AF). Under PVI en elektrisk ledningsblockering mellan lungven (PV) och vänster förmak (LA) skapas. Denna ledningsblockering förhindrar AF, som utlöses av oregelbunden elektrisk aktivitet som härrör från PV. Men transmurala förmaks skador krävs som kan vara utmanande. Re-ledning och AF återfall förekommer i 20-40% av fallen. Robotkatetersystem syftar till att förbättra kateter styrbarhet. Här, ett förfarande med en ny fjärrkontroll katetersystem (RCS), presenteras. Syftet med denna artikel är att visa möjligheten att robot AF ablation med ett nytt system. Material och metoder: Efter interatrial trans septal punktering utförs med hjälp av en lång mantel och nålen under röntgengenomlysning. Nålen avlägsnas och en styrtråd är placerad i den vänstra överlägsen PV. Då en ablationskateter placeras i LA, med hjälp av manteln och tråd som guidetill LA. LA angiografi utförs över manteln. En cirkulär kartläggning kateter placeras via den långa skidan i LA och en tredimensionell (3-D) anatomisk rekonstruktion av LA utförs. Handtaget av ablationskatetern är placerad i den robotliknande armen i Amigo systemet och ablationsproceduren börjar. Under ablationsproceduren, manipulerar operatören abiationskatetern via robotarmen med hjälp av en fjärrkontroll. Ablation utförs genom att skapa punkt-för-punkt lesioner runt vänster och höger PV ostia. Kontaktkraften mäts vid kateterspetsen för att åstadkomma återkoppling av kateter-vävnadskontakt. Ledningsblocket bekräftas genom registrering av PV potentialerna på den cirkulära kartläggning katetern och genom stimulerings manövrar. Operatören stannar ut ur radiationfield under ablation. Slutsats: Det nya katetersystem tillåter ablation med hög stabilitet på låg operatör genomlysning exponering.
AF är den vanligaste hjärtarytmi med en prevalens på 1 – 2% i den allmänna befolkningen. Symtomen inkluderar hjärtklappning, yrsel, dyspné och minskad fysisk kapacitet. Dessutom är risk för stroke ökat väsentligt hos patienter med förmaksflimmer. Under det senaste årtiondet har PVI blivit en etablerad botande behandling för patienter som lider av AF 1,2.
Den grundläggande principen för PVI är tillämpningen av cirkulära lesioner runt PV öppningen med radiofrekvent (RF) energi för att skapa en elektrisk ledningsblockering mellan PV och vänster förmak. Denna ledningsblockering förhindrar förmaksflimmer, som utlöses av oregelbunden elektrisk aktivitet som härrör från PV. Men transmurala skador krävs för att uppnå ledningsblockering och tillämpning av transmurala lesioner kan vara en utmaning. Re-ledning och återkommande förmaksflimmer efter kateterablation förekommer i 20-40% av fallen 1,2.
<p class = "jove_content"> Eftersom det har nyligen visats, tillräcklig kontakt kateter vävnad och kateter stabilitet är förutsättningar för effektiva ablation lesioner 3,4. Många tekniker och ablation metoder har utvecklats för att förbättra kateter stabilitet, streerability och katetervävnadskontakt. Bland annat robotsystem är av särskilt intresse. Fördelarna och principerna för robot ablation har diskuterats före 5-7. Dessa system kan inte bara förbättra kateter stabilitet genom att minimera artefakter av manuell katetermanipulation, men har också fördelen av minskad genomlysning exponering för operatören eftersom systemet manövreras via fjärrkontroll från utanför strålfältet. Ett nytt robotsystem med fjärrkateter styrbarheten har nyligen införts. Genomförbarhet och effekt av detta system för PVI och andra elektrofysiologiska förfaranden, såsom AV-nodal-reentry-tachcardia, tillbehörs vägar eller förmaksfladder och atrial eller ventricular takykardier har utvärderats 7-9. En betydande minskning av operatörens genomlysning exponering jämfört med manuell ablation visades, medan alla andra procedurparametrar och framgång på 12 månaders uppföljning var inte signifikant annorlunda 7.Ett förfarande av vänster förmak kartläggning och PVI med användningen av denna nya fjärrkatetersystem presenteras här.
Efter att ha fått vaskulär åtkomst via lårbensvenen är interatrial trans septal punktering utförs med hjälp av en lång trans septal höljet och en trans-septal nålen under röntgengenomlysning. Efter trans-septal punktering, är nålen bort och en ledare är att placera via trans septal hölje i den vänstra överlägsen lungvenen. Då manteln i dras tillbaka in i den nedre hålvenen och en ablationskateter placeras i LA, med hjälp av tråd som guide till fossa ovalis och LA ("en-punktering, dubbel-access" -tekniken). När Ablation katetern har kommit in i LA, höljet förflyttas framåt till LA också, styrtråden avlägsnas och abiationskatetern är placerad i den vänstra ventrikeln. En vänster förmak angiografi utförs över manteln, medan abiationskatetern används för hög kammarstimulering för att öka kontrasten opacifiering. Efter LA angiografi är klar, är en cirkulär kartläggning kateter placerad via den långa skidan i LA och en 3-D-anatomisk rekonstruktion om LA utförs med hjälp av ett kartsystem. Den cirkulära kartläggning kateter är placerad i rätt överlägsen PV att spela PV potentialer och bekräfta ledningsblock efter PVI. Abiationskatetern dragés tillbaka från den vänstra ventrikeln in i vänster förmak och handtaget av ablationskatetern är placerad i den robotliknande armen i den amigo systemet. Under ablationsproceduren, manipulerar operatören abiationskatetern via robotarmen med hjälp av en fjärrkontroll. Ablationen utföres genom cräta punkt för punkt lesioner runt vänster och höger PV Ostia. Ledningsblocket bekräftas genom registrering av PV potentialerna på den cirkulära kartläggning katetern och genom stimulerings manövrar.
CASE PRESENTATION
Utför den här proceduren i en patient med symtomatisk läkemedels eldfast paroxysmal AF utan allvarliga komorbiditet och ingen tidigare hjärtkirurgi. Utför före diagnostiska test som beskrivs nedan.
DIAGNOS, BEDÖMNING OCH PLAN
Diagnos av AF bekräftas av upprepade Holter EKG-inspelningar, bland annat sambandet mellan AF och symtom (hjärtklappning, andnöd, nedsatt fysisk kapacitet). Om AF registreras och symtom rapporteras trots behandling med minst 1 antiarytmiska läkemedel är PVI indicerat för behandling av symtomatisk läkemedels eldfast AF enligt faktiska riktlinjer. PVI är planerad och skriftligt informerat samtycke erhålls från patienten. Före PVI physical undersökning, laboratorietester, transesofageal och transtorakal ekokardiografi utförs för att utesluta vänster förmak tromb och allvarlig strukturell hjärtsjukdom. PVI proceduren utförs i en fastande tillstånd under djup sedering. Vitamin K-antagonister avbrytas fem dagar före ablation, är lågmolekylärt heparin började när international normalised ratio är <2.
Det har rapporterats av den grupp av Haissaguerre att antral PVI är en botande behandling för paroxysmal AF 1,2,10. Nyare uppgifter jämfört PVI med medicinsk behandling i paroxysmal AF och fann en lägre AF återfall efter PVI jämfört med antiarrhythmia behandling efter 2 års uppföljning 11. Eftersom författarna till RAAFT-2 rättegång Avslutningsvis återfallsfrekvens efter båda typerna av behandling är höga 11. Därför är det nödvändigt att förbättra tekniken.
Det har diskuterats tidigare, att manuell kateter kontroll kan leda till felaktiga kateterrörelser 5,7. Det är därför av kliniskt intresse, om ablation med användning av en robotarm är möjligt och effektivt. Å andra sidan, ökad stabilitet kan leda till allvarliga komplikationer såsom hjärtväggen perforering och skada av intilliggande strukturer. I en tidigare publicerad studie, är visades att vänster förmak kartläggning och PVImed RCS är möjligt och effektivt. Inga större komplikation observerades 7, bekräftar tidigare publicerade resultat på säkerheten för robot ablation 12,13. Operatör genomlysning exponering är betydligt lägre utan minskning av procedur svarsfrekvensen 7.
Den första kritiska steget är det trans septal punktering. Det finns en betydande risk för förmaksvägg perforering och hjärttamponad samt skada på aortan. Punktering bör utföras i fossa ovalis under fluoroskopisk vägledning och med en CS-kateter som landmärke för att minimera risken. Nästa viktiga steg är 3-D-rekonstruktion. Noggrannhet av 3-D-bilden beror på patientens anatomi, kateter stabilitet och patient immobilisering. Därför är tillräckligt tålmodig sedering avgörande för att undvika rörelse artefakter och skapa en tillförlitlig bild. Det tredje kritiska steget är tillämpningen av ablation lesioner. Optima kateter stabilitet och väggkontakt vara achieved.
En av de stora fördelarna med RCS (jämfört med andra robotsystem) är att det är möjligt att byta till manuell ablation under förfarandet och tillbaka till robot ablation. Detta kan vara till stor hjälp i händelse av anatomiska avvikelser eller svåra strukturer (t.ex. en gemensam öppningen hos vänstra PV). Operatören kan utföra ablation manuellt i svåra områden och använda RCS för de återstående ablation webbplatser. Därför kan byta från robot till manuell ablation vara en lösning för svåra situationer under förfarandet.
Som tidigare nämnts, kan mätning av kontaktkraften lägga värdefull information för operatören 7. I det fall som presenteras här, är kontaktkraft och katetervävnadskontakt med användning av kartsystem bedömas. Kontakta kraft kartläggning kan ytterligare öka effektiviteten och säkerheten av förfarandet 14.
Det är viktigt att notera att trots osse av RCS vissa steg i förfarandet måste fortfarande utföras manuellt, såsom trans-septal punktering och positionering av den cirkulära kartläggning katetern inne i lungvenerna. Men dessa åtgärder i allmänhet kan genomföras snabbt och inte kräver långa genomlysnings tid.
Dessutom är taktil återkoppling saknas under robot kateterablation. Läkaren måste förlita sig på genomlysning, 3-D återuppbyggnad och kontaktkraftmätning. Studier om användningen av kontaktkraftmätning under AF ablation har visat att taktil återkoppling är mycket begränsat värde för uppskattning av kontaktkraft 15. Därför kontaktkraftmätning anses överlägsen taktil återkoppling när det gäller effektivitet. Men (t.ex. förebyggande av förmaksväggen perforering) är värdet av taktil återkoppling av säkerhetsskäl endpoints mindre tydlig, eftersom förekomsten av perforering är mycket lägre än förekomsten av AF återfall på grund av PV återinkoppling. Theorettiskt, bör mätning av kontaktkraften också förhindra alltför hög kraft och vägg perforering. En tidigare studie visade en relativt hög förekomst av matstrupen skador efter robot AF ablation 16. Även om ett annat robotsystem användes och ingen kontaktkraft mättes resultaten av studien av Tilz et al., Kan gälla för nämnda RCS som används i våra protokoll åtminstone delvis. Stora randomiserade prospektiva studier saknas, men ett flertal studier på första erfarenheterna med RCS stöder uppfattningen att robot ablation med RCS är säkert 7-9.
Presenterar vi här ett protokoll för robot ablation av förmaksflimmer. Till skillnad från tidigare studier använder vi en kateter med kontaktkraftmätning för att öka säkerhet och effekt av förfarandet. Operatör genomlysning exponering kan avsevärt reduceras. Kateter stabilitet troligen ökat och resultat är jämförbara med manuell ablation. Dessutom växlar mellan manuell av robotic ablation är lätt, vilket är en unik aspekt av RCS. Sammanfattningsvis kan ablation med användning av RCS i framtiden optimera PVI förfaranden, minska operatörens exponering för strålning och öka noggrannheten av tekniken. Därför är robot ablation med RCS en lovande metod vid behandling av förmaksflimmer.
The authors have nothing to disclose.
The authors have no acknowledgements.
Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |