Robótica ablación de la fibrilación auricular
Summary
Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Abstract
Antecedentes: aislamiento de la vena pulmonar (PVI) es un tratamiento establecido para la fibrilación auricular (FA). Durante PVI se crea un bloqueo de la conducción eléctrica entre la vena pulmonar (PV) y la aurícula izquierda (AI). Este bloqueo de la conducción impide AF, que se activa por la actividad eléctrica irregular procedente de la PV. Sin embargo, se requieren lesiones auriculares transmural, que puede ser un reto. Re-conducción y la recurrencia AF ocurrir en 20 – 40% de los casos. Sistemas de catéteres robóticos tienen como objetivo mejorar la maniobrabilidad del catéter. Aquí, un procedimiento con un nuevo sistema de catéter remoto (RCS), se presenta. El objetivo de este artículo es mostrar la viabilidad de la ablación AF robótica con un novedoso sistema. Materiales y Métodos: Después interauricular punción trans-septal se realiza usando una larga vaina y la aguja bajo guía fluoroscópica. Se retira la aguja y un alambre guía se coloca en la VP superior izquierda. A continuación, un catéter de ablación se coloca en la LA, usando la funda y el alambre de guíaa la LA. LA angiografía se realiza sobre la funda. Un catéter de mapeo circular se coloca a través de la larga vaina en el LA y se realiza una de tres dimensiones (3-D) la reconstrucción anatómica de la LA. El mango del catéter de ablación se coloca en el brazo robótico del sistema Amigo y comienza el procedimiento de ablación. Durante el procedimiento de ablación, el operador manipula el catéter de ablación a través del brazo robótico con el uso de un control remoto. La ablación se realiza mediante la creación de lesiones punto por punto alrededor de la ostia PV izquierda y derecha. Contactar con fuerza se mide en la punta del catéter para proporcionar información de contacto catéter-tejido. Bloqueo de la conducción se confirma mediante el registro de los potenciales de PV en el catéter de mapeo circular y por las maniobras de estimulación. El operador se queda fuera de la radiationfield durante la ablación. Conclusión: El sistema de catéter novela permite la ablación con alta estabilidad a baja operador exposición fluoroscopia.
Introduction
AF es la arritmia cardiaca más común con una prevalencia de 1 – 2% en la población general. Los síntomas incluyen palpitaciones, mareos, disnea y reducción de la capacidad de ejercicio. Por otra parte, el riesgo de ictus se incrementa sustancialmente en pacientes con FA. Durante la última década, PVI ha convertido en una opción de tratamiento curativo establecido para los pacientes que sufren de la FA 1,2.
El principio básico del PVI es la aplicación de las lesiones circulares alrededor del ostium PV con energía de radiofrecuencia (RF) para crear un bloqueo de la conducción eléctrica entre PV y la aurícula izquierda. Este bloqueo de la conducción evita la fibrilación auricular, que se activa por la actividad eléctrica irregular procedente de la PV. Sin embargo, se requiere que las lesiones transmural para lograr bloqueo de la conducción y la aplicación de las lesiones transmural puede ser un reto. Vuelva a la conducción y la recurrencia de la fibrilación auricular tras la ablación con catéter se producen en 20 – 40% de los casos 1,2.
<p class = "jove_content"> Como se ha demostrado recientemente, suficiente contacto catéter-tejido y la estabilidad del catéter son requisitos previos de lesiones de ablación efectivas 3,4. Numerosas técnicas y enfoques de ablación se han desarrollado para mejorar la estabilidad con el catéter, streerability y el contacto catéter-tejido. Entre otros, los sistemas robóticos son de especial interés. Las ventajas y los principios de la ablación robótica se han discutido antes de 5-7. Estos sistemas pueden no sólo mejorar la estabilidad del catéter al minimizar los artefactos de manipulación del catéter manual, sino que también tienen la ventaja de la reducción de la exposición fluoroscopia para el operador ya que el sistema es operado por control remoto desde fuera del campo de radiación. Un novedoso sistema robótico con la maniobrabilidad del catéter remoto se ha introducido recientemente. Viabilidad y eficacia de este sistema para PVI y otros procedimientos electrofisiológicos, como AV-nodal-reingreso-tachcardia, vías accesorias o aleteo auricular y la fibrilación o ventriculataquicardias R ha sido evaluado 7-9. Se demostró una reducción significativa de la exposición fluoroscopia operador de comparación con la ablación manual, mientras que todos los demás parámetros de procedimiento y la tasa de éxito de 12 meses de seguimiento no fueron significativamente diferentes 7.Un procedimiento de mapeo de la aurícula izquierda y PVI con el uso de este nuevo sistema de catéter remoto se presenta aquí.
Después de obtener el acceso vascular a través de la vena femoral, interauricular punción trans-septal se realiza usando una larga vaina-trans septal y una aguja trans-septal bajo guía fluoroscópica. Después de la punción trans-septal, se retira la aguja y un hilo guía es el lugar a través de la vaina de trans-septal en la vena pulmonar superior izquierda. Entonces la vaina en dibuja de nuevo en la vena cava inferior y un catéter de ablación se coloca en la LA, usando el alambre de guía a la fosa oval y el LA ("one-punción, doble acceso" -technique). Una vez que el ablation catéter ha entrado en la LA, la vaina se mueve hacia adelante a la LA, así, se retira el alambre guía y el catéter de ablación se coloca en el ventrículo izquierdo. A la angiografía de la aurícula izquierda se lleva a cabo sobre la funda, mientras que el catéter de ablación se utiliza para la estimulación ventricular alta tasa para mejorar el contraste opacificación. Después de que se completó LA angiografía, un catéter de mapeo circular se coloca a través de la larga vaina en la LA y una reconstrucción 3-D-anatómica si la LA se lleva a cabo con el uso de un sistema de cartografía. El catéter de mapeo circular se coloca en la VP superior derecha para registrar potenciales fotovoltaicos y confirme bloqueo de la conducción después de PVI. El catéter de ablación se dibuja de nuevo desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda y el mango del catéter de ablación se coloca en el brazo robótico del sistema amigo. Durante el procedimiento de ablación, el operador manipula el catéter de ablación a través del brazo robótico con el uso de un control remoto. La ablación se realiza mediante crcomer lesiones punto por punto todo el ostia PV izquierda y derecha. Bloqueo de la conducción se confirma mediante el registro de los potenciales de PV en el catéter de mapeo circular y por las maniobras de estimulación.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Realice este procedimiento en un paciente con paroxística refractaria a las drogas FA sintomática sin comorbilidades severas y sin cirugía cardíaca previa. Realizar las pruebas de pre-diagnóstico que se describen a continuación.
DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN Y PLAN
El diagnóstico de la AF es confirmado por registros de ECG Holter repetidos, incluyendo la correlación de FA y los síntomas (palpitaciones, disnea, disminución de la capacidad de ejercicio). Si AF se registra y se informa síntomas a pesar del tratamiento con al menos 1 fármaco antiarrítmico, PVI está indicado para el tratamiento de la FA sintomática refractaria-fármaco de acuerdo con las directrices actuales. PVI está programado y el consentimiento informado por escrito se obtiene de la paciente. Antes de PVI physiexamen cal, las pruebas de laboratorio, transesofágica y la ecocardiografía transtorácica se realizan para descartar trombo de la aurícula izquierda y cardiopatía estructural severa. PVI procedimiento se realiza en un estado de ayuno bajo sedación profunda. Antagonistas de la vitamina K se suspenden 5 días antes de la ablación, la heparina de bajo peso molecular se inició cuando la razón normalizada internacional es <2.
Protocol
Representative Results
Discussion
Se ha informado el grupo de Haissaguerre que antral PVI es un tratamiento curativo para la FA paroxística 1,2,10. Datos más recientes compararon PVI con el tratamiento médico en la FA paroxística y encontraron a una menor tasa de recurrencia de FA después de PVI en comparación con el tratamiento antiarrítmico tras 2 años de seguimiento 11. Sin embargo, como los autores del estudio concluyen RAAFT-2, las tasas de recurrencia después de los dos tipos de tratamiento son altas 11. Por lo tanto, la mejora de la técnica es necesario.
Se ha discutido antes, que el control del catéter manual puede dar lugar a movimientos de catéter inexactas 5,7. Por tanto, es de interés clínico, si la ablación con el uso de un brazo robótico es factible y eficaz. Por otro lado, el aumento de la estabilidad podría dar lugar a complicaciones graves como la perforación de la pared cardiaca y lesión de las estructuras adyacentes. En un estudio publicado anteriormente, se fue demostrado que el mapeo de la aurícula izquierda y PVIcon el RCS es factible y eficaz. Sin complicación mayor se observó 7, lo que confirma los resultados publicados anteriormente sobre la seguridad de la ablación robótico 12,13. Operador exposición fluoroscopia es significativamente inferior sin disminución de las tasas de éxito de procedimiento 7.
El primer paso fundamental es la punción trans-septal. Hay un riesgo significativo de perforación de la pared auricular y taponamiento cardíaco, así como daño a la aorta. Punción se debe realizar en la fosa oval bajo guía fluoroscópica y con un catéter CS como hito para minimizar el riesgo. El siguiente paso crítico es el 3-D-reconstrucción. La precisión de la imagen 3-D depende de la anatomía del paciente, la estabilidad del catéter y la inmovilización del paciente. Por lo tanto, suficiente sedación del paciente es crucial para evitar artefactos de movimiento y crear una imagen fiable. El tercer paso crítico es la aplicación de las lesiones de ablación. Optima estabilidad del catéter y el contacto de la pared debe ser achieved.
Una de las principales ventajas de las RCS (en comparación con otros sistemas robóticos) es que es posible cambiar a la ablación manual durante el procedimiento y de vuelta a la ablación robótico. Esto puede ser muy útil en caso de anomalías anatómicas o estructuras difíciles (por ejemplo, un ostium común de PV izquierda). El operador puede realizar la ablación de forma manual en las zonas difíciles y utilizar los RCS para los sitios de ablación restantes. Por lo tanto, el cambio de robótica para la ablación manual podría ser una solución para las situaciones difíciles durante el procedimiento.
Como se mencionó antes, la medición de la fuerza de contacto podría añadir información valiosa para el operador 7. En el caso que aquí se presenta, fuerza de contacto y contacto con el tejido del catéter con el uso de el sistema de mapeo se evalúan. La fuerza de contacto de mapeo podría aumentar aún más la eficacia y la seguridad del procedimiento 14.
Es importante señalar, que a pesar de los EE.UU.e de RCS ciertas etapas del procedimiento todavía tiene que llevarse a cabo de forma manual, como la perforación y colocación del catéter de mapeo circular dentro de las venas pulmonares trans-septal. Sin embargo, esas medidas generalmente pueden llevarse a cabo de forma rápida y no requieren mucho tiempo de fluoroscopia.
Por otra parte, la retroalimentación táctil es deficiente durante la ablación con catéter robótico. El médico tiene que confiar en la reconstrucción 3-D fluoroscopia y medición de la fuerza de contacto. Los estudios sobre el uso de la medición de la fuerza de contacto durante la ablación AF han demostrado que la retroalimentación táctil es de un valor muy limitado para la estimación de la fuerza de contacto 15. Por lo tanto, la medición de la fuerza de contacto se considera superior a la retroalimentación táctiles en términos de eficacia. Sin embargo, el valor de retroalimentación táctil para los puntos finales de seguridad (por ejemplo, la prevención de la perforación de la pared auricular) es menos clara, ya que la incidencia de la perforación es mucho menor que la incidencia de recurrencia de FA debido a la reconexión PV. Theoretcamente, la medición de la fuerza de contacto también debería impedir excesivamente alto vigor y perforación de la pared. Un estudio anterior encontró una incidencia relativamente alta de las lesiones esofágicas tras la ablación robótico AF 16. A pesar de que se utilizó un sistema robótico diferente y no fuerza de contacto se midió los resultados del estudio de Tilz et al. Puede al menos en parte se aplican a las RCS utilizados en el protocolo. Los grandes ensayos prospectivos aleatorizados han desaparecido, pero numerosos estudios sobre la experiencia inicial con los RCS apoyan la opinión de que la ablación robótico con el RCS es seguro 7-9.
Estamos aquí presentamos un protocolo para la ablación robótico de la FA. En contraste con estudios anteriores se utiliza un catéter con medición de fuerza de contacto para aumentar la seguridad y la eficacia del procedimiento. Operador exposición fluoroscopia puede reducirse significativamente. La estabilidad del catéter es más probable que se incrementó y los resultados son comparables a la ablación manual. Además, el cambio entre el manual de roboablación tic es fácil, lo cual es un aspecto único de la RCS. En conclusión, la ablación con el uso de la RCS puede en el futuro los procedimientos PVI optimizar, reducir la exposición a la radiación del operador y aumentar la precisión de la técnica. Por lo tanto, la ablación robótico con la RCS es un enfoque prometedor en el tratamiento de la FA.
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
Referências
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26 (2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
