Robotic Ablation von Vorhofflimmern
Summary
Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.
Abstract
Hintergrund: Pulmonalvenenisolation (PVI) ist eine etablierte Behandlung für Vorhofflimmern (AF). Während PVI eine elektrische Leitungsblock zwischen Lungenvenen (PV) und linken Vorhof (LA) wird erstellt. Diese Leitungsblock verhindert AF, die durch unregelmäßige elektrische Aktivität von der PV Ursprung ausgelöst wird. Allerdings sind transmural Vorhofläsionen erforderlich, was schwierig sein kann. Re-Leitung und AF Wiederholung treten in 20-40% der Fälle. Robotic Kathetersysteme zielen darauf ab, Katheter Lenkfähigkeit zu verbessern. Hier wird ein Verfahren mit einer neuen Fernkathetersystem (RCS), vorgestellt. Ziel dieses Artikels ist es, Machbarkeit der Roboter AF-Ablation mit einem neuartigen System zu zeigen. Material und Methoden: Nach interatrial transseptale Punktion wird mit einem langen Mantel und Nadel unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt. Die Nadel wird entfernt, und ein Führungsdraht wird in der linken oberen PV platziert. Dann wird ein Ablationskatheter im LA positioniert, wobei die Hülle und die als Führungsdrahtauf die LA. LA Angiographie wird über den Mantel durchgeführt. Eine kreisförmige Mapping-Katheter wird über die lange Schleuse in das LA positioniert und eine dreidimensionale (3-D) anatomische Rekonstruktion des LA durchgeführt wird. Der Griff des Ablationskatheters wird im Roboterarm des Amigo System positioniert und der Ablation beginnt. Während der Ablationsprozedur, manipuliert der Bediener die Ablationskatheters über den Roboterarm mit der Verwendung einer Fernbedienung. Die Ablation wird durch Erzeugen Punkt-für-Punkt-Läsionen um den linken und rechten Ostien PV durchgeführt. Kontaktkraft an der Katheterspitze gemessen, um Bewertungen von Katheter-Gewebekontakt bieten. Leitungsblock wird durch Aufzeichnung der PV-Potentiale auf der Kreis Mapping-Katheter und durch Abschreiten Manöver bestätigt. Der Betreiber bleibt aus dem radiationfield während der Ablation. Fazit: Die neuartige Kathetersystem ermöglicht Ablation mit hoher Stabilität auf niedrigem Betreiber Durchleuchtung Exposition.
Introduction
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung mit einer Prävalenz von 1-2% in der allgemeinen Bevölkerung. Symptome sind Herzklopfen, Schwindel, Atemnot und verminderte körperliche Leistungsfähigkeit. Darüber hinaus ist das Schlaganfallrisiko im Wesentlichen in AF-Patienten erhöht. Im letzten Jahrzehnt hat sich PVI eine etablierte kurative Behandlungsoption für Patienten mit AF 1,2 geworden.
Das Grundprinzip des PVI ist die Anwendung von kreisförmigen Läsionen um das PV-Ostium mit Radiofrequenz (RF) Energie, um einen elektrischen Leitungsblock zwischen PV und den linken Vorhof zu erstellen. Diese Leitungsblock verhindert Vorhofflimmern, die durch unregelmäßige elektrische Aktivität von der PV Ursprung ausgelöst wird. Allerdings sind transmuralen Läsionen erforderlich, um Leitungsblock und Anwendung von transmuralen Läsionen erreichen kann schwierig sein. Re-Leitung und Wiederauftreten von Vorhof-Fibrillation nach der Katheterablation in 20 auftreten, – 40% der Fälle 1,2.
<p class = "jove_content"> Wie wurde vor kurzem gezeigt, ausreichend Katheter-Gewebekontakt und Katheter Stabilität sind Voraussetzungen einer wirksamen Ablationsläsionen 3,4. Zahlreiche Techniken und Abtragen Ansätze wurden entwickelt, um die Katheter-Stabilität, streerability und Katheter-Gewebekontakt zu verbessern. Unter anderem Robotersysteme sind von besonderem Interesse. Die Vorteile und Prinzipien der Roboter Ablation, bevor 5-7 diskutiert. Diese Systeme können nicht nur Katheterstabilität zu verbessern durch Minimierung der Artefakte der manuellen Katheter Manipulation, sondern haben auch den Vorteil eines reduzierten Durchleuchtung Exposition für den Anwender, da das System per Fernbedienung von außerhalb des Strahlungsfeldes betrieben. Ein neuartiges Robotersystem mit Fernlenkkatheter wurde vor kurzem eingeführt. Machbarkeit und Wirksamkeit dieses Systems für PVI und andere elektrophysiologischen Verfahren, wie AV-Knoten-Reentry-tachcardia, Zubehör Wege oder Vorhofflattern und Vorhof oder ventricular Tachykardien wurde evaluiert 7-9. Eine signifikante Reduktion der Betreiber Durchleuchtung Exposition im Vergleich zur manuellen Ablation wurde gezeigt, während alle anderen Verfahrensparameter und Erfolgsrate auf 12-Monats-Follow up unterschieden sich nicht signifikant 7.Eine Prozedur linksatrialen Kartierung und PVI mit der Verwendung dieser neuen Fernkathetersystem wird hier vorgestellt.
Nach Erhalt Gefäßzugang über die Oberschenkelvene wird interatrial transseptale Punktion unter Verwendung einer langen transseptale Hülle und einen transseptale Nadel unter Durchleuchtungskontrolle. Nach transseptale Punktion, wird die Nadel entfernt und ein Führungsdraht ist Platz über die transseptale Scheide in der linken oberen Lungenvene. Dann wird die Hülle in zurückgezogen in die untere Hohlvene und ein Ablationskatheter wird im LA positioniert, mit dem Draht als Leitfaden für die Fossa ovalis und LA ("one-Einstich Doppelklicken access" -Technik). Sobald die ablation Katheter hat den LA eingegeben, wird die Hülle nach vorn zu der LA bewegt sowie der Führungsdraht wird entfernt, und der Ablationskatheter wird in der linken Herzkammer positioniert ist. Eine linke atriale Angiographie wird über den Mantel durchgeführt, während der Ablationskatheter für hohe ventrikuläre Stimulation verwendet, um den Kontrast Trübung erhöhen. Nach LA Angiographie abgeschlossen ist, wird eine kreisförmige Mapping-Katheter über die lange Schleuse in das LA und ein 3-D-anatomische Rekonstruktion wenn die LA wird durch die Verwendung eines Abbildungssystems ausgeführt positioniert. Die kreisförmige Mapping-Katheter wird in der rechten oberen PV zu PV Potentiale zu erfassen und zu bestätigen Leitungsblock nach PVI positioniert. Der Ablationskatheter wird von der linken Herzkammer zurück in den linken Vorhof gezogen, und der Griff des Ablationskatheters wird im Roboterarm des amigo System positioniert. Während der Ablationsprozedur, manipuliert der Bediener die Ablationskatheters über den Roboterarm mit der Verwendung einer Fernbedienung. Die Ablation wird durch cr geführtEssen Punkt-für-Punkt-Läsionen auf der linken und rechten PV Ostien. Leitungsblock wird durch Aufzeichnung der PV-Potentiale auf der Kreis Mapping-Katheter und durch Abschreiten Manöver bestätigt.
CASE PRESENTATION
Führen Sie dieses Verfahren bei einem Patienten mit symptomatischen Medikamenten-Feuerfest paroxysmaler AF ohne schwere Begleiterkrankungen und ohne vorherige Herzchirurgie. Führen Sie die pre-Diagnosetests, die nachfolgend beschrieben werden.
Diagnose, Bewertung und PLAN
Diagnose von AF wird durch wiederholte Langzeit-EKG-Aufnahmen, darunter Korrelation von AF und Symptome bestätigt (Herzklopfen, Atemnot, reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit). Wenn AF aufgezeichnet und Symptome trotz Behandlung mit mindestens 1 Antiarrhythmikum gemeldet wird PVI zur Behandlung von symptomatischen arzneimittel refraktären AF nach aktuellen Richtlinien angegeben. PVI geplant ist und eine schriftliche Einverständniserklärung ist von dem Patienten erhalten. Vor der physi PVIcal Untersuchung, Labortests, transösophageale und transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden, um auszuschließen, linksatrialen Thrombus und schwere strukturelle Herzerkrankung. PVI Verfahren ist in einem nüchternen Zustand unter tiefer Sedierung durchgeführt. Vitamin-K-Antagonisten werden 5 Tage vor der Ablation abgebrochen wird niedermolekulares Heparin begonnen, als International Normalized Ratio <2.
Protocol
Representative Results
Discussion
Es wurde von der Gruppe von Haissaguerre berichtet worden, daß Antrum PVI ist Heilbehandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern 1,2,10. Neuere Daten verglichen PVI mit der medizinischen Behandlung in paroxysmalem Vorhofflimmern und festgestellt, eine niedrigere Rate von AF Rezidiv nach PVI Vergleich zu Antiarrhythmie Behandlung nach 2 Jahren Follow-up 11. Jedoch, wie die Autoren der RAAFT-2-Studie zu schließen, sind Rezidivraten nach beiden Arten der Behandlung hoch 11. Daher ist die Verbesserung der Technik notwendig ist.
Es wurde vorher besprochen worden, dass die manuelle Steuerung Katheter kann zu ungenauen Katheterbewegungen 5,7 führen. Daher ist es von klinischem Interesse, wenn die Ablation mit der Verwendung eines Roboterarms durchführbar ist und wirksam. Auf der anderen Seite, mehr Stabilität kann zu schweren Komplikationen wie Herzwand Perforation und Verletzung benachbarter Strukturen führen. In einer zuvor veröffentlichten Studie ist, dass die linke Herz wurde Kartierung und PVI gezeigtmit der RCS ist möglich und effektiv. Keine schwere Komplikation beobachtet 7 bestätigt bisher veröffentlichten Ergebnisse für die Sicherheit von Roboter-Ablation 12,13. Operator Durchleuchtung Risiko signifikant, ohne Verringerung der Verfahrenserfolgsraten 7.
Der erste kritische Schritt ist die transseptale Punktion. Es besteht ein erhebliches Risiko der Vorhofwand Perforation und Herztamponade sowie Schädigung der Aorta. Punktion sollte in der Fossa ovalis unter fluoroskopischer Führung und mit einem CS-Katheter als Wahrzeichen, um das Risiko zu minimieren, durchgeführt werden. Der nächste kritische Schritt ist das 3-D-Rekonstruktion. Die Genauigkeit der 3-D-Bildes hängt von der Anatomie des Patienten, Katheter Stabilität und Patienten Immobilisierung. Daher ist eine ausreichende Sedierung Patienten entscheidend, um Bewegungsartefakte zu vermeiden und ein zuverlässiges Bild. Der dritte Schritt ist die kritische Anwendung der Ablationsläsionen. Optima Katheterstabilität und Wandkontakt sollte achie seinved.
Einer der Hauptvorteile der RCS (im Vergleich zu anderen Robotersystemen) ist, dass es möglich ist, während des Verfahrens und zurück in den manuellen Roboter Ablation Ablation wechseln. Dies kann sehr hilfreich sein bei anatomischen Anomalien oder schwierigen Strukturen (zB eine gemeinsame Ostium der linken PVs). Der Bediener kann die Ablation manuell in schwierigen Bereichen durchführen und mit den RCS für die verbleibenden Ablationsstellen. Daher Umstellung von Roboter auf Hand Ablation könnte eine Lösung für schwierige Situationen während des Verfahrens sein.
Wie bereits erwähnt, könnte Messung der Kontaktkraft wertvolle Informationen für den Betreiber 7 hinzuzufügen. In dem hier dargestellten Fall Kontaktkraft und Katheter Gewebekontakt mit der Verwendung des Abbildungssystems bestimmt. Kontaktkraft-Mapping könnte weiter die Wirksamkeit und Sicherheit des Verfahrens zu erhöhen 14.
Es ist wichtig zu beachten, dass trotz der unse der RCS bestimmte Schritte des Verfahrens noch manuell durchgeführt werden, beispielsweise transseptale Punktion und Positionierung des Kreis Mapping-Katheter innerhalb der Lungenvenen. Doch diese Schritte in der Regel schnell durchgeführt werden können und nicht lange Durchleuchtungszeit erforderlich machen.
Darüber hinaus wird eine taktile Rückmeldung beim Roboter-Katheterablation fehlen. Der Arzt muss auf Fluoroskopie, 3-D-Rekonstruktion und Kontaktkraftmessung beruhen. Studien über die Verwendung von Kontaktkraftmessung während AF-Ablation haben gezeigt, dass eine taktile Rückmeldung ist von sehr begrenztem Wert für die Schätzung der Kontaktkraft 15. Daher wird Kontaktkraftmessung als überlegen, um Feedback in Bezug auf Wirksamkeit fühlbar. Jedoch darf der Wert der Druckpunkt für Sicherheitsendpunkte (zB die Verhinderung von Vorhofwand Perforation) ist weniger klar, da Inzidenz der Perforation ist viel niedriger als Inzidenz von AF Rezidiv aufgrund PV Wiederverbindung. Theorettisch, sollten Messung der Kontaktkraft auch verhindern, dass übermäßig hohe Kraft und Wanddurchbruch. Eine vorherige Studie fand eine relativ hohe Inzidenz von Ösophagus-Läsionen nach Roboter-AF-Ablation 16. Auch wenn ein anderes Robotersystem verwendet wurde und keine Kontaktkraft wurde die Ergebnisse der Studie von Tilz et al. Kann zumindest teilweise auf die in unserem Protokoll RCS gelten gemessen. Große randomisierte prospektive Studien fehlen, aber zahlreiche Studien über die ersten Erfahrungen mit der RCS unterstützt die Ansicht, dass Roboter-Ablation mit dem RCS ist sicher 7-9.
Wir hier präsentieren, ein Protokoll für die Roboter-Ablation von Vorhofflimmern. Im Gegensatz zu früheren Studien, verwenden wir einen Katheter mit Kontaktkraftmessung, um die Sicherheit und Wirksamkeit des Verfahrens zu erhöhen. Operator Fluoroskopie Belichtung kann deutlich reduziert werden. Katheterstabilität wird wahrscheinlich erhöht und die Ergebnisse sind vergleichbar mit Hand Ablation. Zusätzlich Umschalten zwischen manueller von robotic-Ablation ist einfach, das ist ein einzigartiger Aspekt der RCS ist. Abschließend Ablation mit der Verwendung des RCS in Zukunft optimieren PVI Verfahren reduzieren Betreiber Strahlenexposition und erhöhen die Genauigkeit der Technik. Daher ist Roboter Ablation mit der RCS ein vielversprechender Ansatz in der Behandlung von Vorhofflimmern.
Declarações
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Amigo Remote Catheter System | Catheter Robotics/Boston Scientific | Robotic system | |
| BRK Transseptal needle (71 cm) | St Jude Medical | Needle for transseptal puncture | |
| 8.5 F SR0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the ablation catheter | |
| 8.5 F SL0 sheath | Swartz/St Jude Medical | long sheath to access the left atrium and to provide stability for the LASSO catheter | |
| LASSO Catheter + Cable | Biosense Webster | Circular mapping catheter (7 F) to measure electrical activity in the pulmonary veins | |
| IBI Inquiry Decapolar Catheter + Cable | St Jude Medical | Coronary sinus catheter | |
| Thermocool SmartTouch | Biosense Webster | open-irrigated ablation catheter (7,5 F) with a 3,5 mm tip and contact force measurement, the tip is heated to apply thermal lesions in the left atril myocardium | |
| Heparin | Braun | 1. heparinized irrgation solution for preparation of the sheath,2. intravenous unfractionated heparin for procedural anticoagulation | |
| Propofol | Fresenius | Procedural sedation | |
| Midazolam | Roche | Procedural sedation | |
| NaCl-Solution | Braun | Irrigation solution for the ablation catheter | |
| CARTO | Biosense Webster | Mapping System and contact force measurement; this system allows a 3-D- reconstrcution of the left atrium and navigation of the moving catheter | |
| UHS-20 | Biotronik | Electrical Stimulator for stimulation of cardiac tissue via catehetr tip of the LASSO-, CS- or ablation catheter | |
| EP Shuttle | Stockert | Ablation Generator for application of energy and thermal lesion via the catheter tip | |
| 6 F sheath | Terumo | sheath to provide femoral access | |
| Lifepack 15 defibrillator | Physio Control | Defibrillator/monitoring device | |
| pericardiocentesis set | variuous | Emergency set |
Referências
- Camm, A. J., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 33 (21), 2719-2747 (2012).
- Calkins, H., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol. 33, 171-257 (2012).
- Ouyang, F., et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the PVs: lessons from double Lasso technique. Circulation. 111, 127-135 (2005).
- Reddy, V. Y., et al. Low catheter-tissue contact force results in late pv reconnection—initial results from. EFFICAS I. Heart Rhythm. 8, S26 (2011).
- Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. Remote Navigation for Ablation Procedures – A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias. European Cardiology. 6, 50-56 (2010).
- Malcolme-Lawes, L. C., et al. Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation. Europace. 15 (1), 41-47 (2013).
- Wutzler, A., et al. Robotic ablation of atrial fibrillation with a new remote catheter system. J Interv Card Electrophysiol. 40 (3), 215-219 (2014).
- Datino, T., et al. Comparison of the safety and feasibility of arrhythmia ablation using the Amigo Robotic Remote Catheter System versus manual ablation. Am J Cardiol. 113 (5), 827-831 (2014).
- Khan, E. M., et al. First experience with a novel robotic remote catheter system: Amigo™ mapping trial. J Interv Card Electrophysiol. 37 (2), 121-129 (2013).
- Hocini, M., et al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: consequences of wide atrial encircling of the pulmonary veins. Eur Heart J. 26 (7), 696-704 (2005).
- Morillo, C. A., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA. 311 (7), 692-700 (2014).
- Rillig, A., et al. Persistent iatrogenic atrial septal defect after a single-puncture, double-transseptal approach for pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system: results from a prospective study. Europace. 12 (3), 331-336 (2010).
- Hlivák, P., Mlčochová, H., Peichl, P., Cihák, R., Wichterle, D., Kautzner, J. Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol. 22 (5), 534-540 (2011).
- Saliba, W., et al. Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results. J Am Coll Cardiol. 51 (25), 2407-2411 (2008).
- Haldar, S., et al. Contact force sensing technology identifies sites of inadequate contact and reduces acute pulmonary vein reconnection: a prospective case control study. Int J Cardiol. 168 (2), 1160-1166 (2013).
- Tilz, R. R., et al. Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation. J Cardiovasc Electrophysiol. 21 (8), 853-858 (2010).
- Hahn, R. T., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg. (1), 21-68 (2014).
