解剖学室での現代喉頭手術の学習

1. 標本の収集 肉製品のために虐殺された動物から子羊と豚の内臓を取ります。注:内臓は、現在の健康基準を遵守している信頼性の高い肉屋によって供給されるべきです。 試験片に安定性を与えるために、舌の基部と最初の5つの気管リングと一緒に喉頭を収集します。感染組織を避けるために、肉屋、特に脳と脊髄に残りの内臓を残します。 徹底的に標本を洗浄し、追跡のための番号付きの箱に入れてください。 すぐに試料を使用するか、-18°Cで凍結し、解剖前に少なくとも24時間解凍してください。 2. 研究室の準備 可能であれば、適切なシンク付きのセクターテーブルを使用し、使用前後に簡単に洗えます。 十分な照明を提供する外科ライトまたは従来のランプを調達する。 中間点のテーブルを横切って障壁を置き、2つのステーションに分割します。注:これは、より多くの弟子が同時に作業することを可能にし、レーザービームからそれらを保護します。 試料と使用済み部品が最終的に廃棄される特殊な廃棄物容器を調達します。コンテナを閉じ、特定の欧州廃棄物カタログ(EWC)コードでラベルを付け、機関のプロトコルに従って廃棄します。 必要に応じて、エアコンを設定して、すべての機械の動作から熱を相殺し、部屋の中で安定した温度を維持します。 内視鏡ステーションの準備 手術台の端に喉頭鏡を配置して、適切な支持体の上に標本を置く(図1)。注:スタンドサポートは、デルフォカソリーノとアンドレアリッチマッカリーニによって提案されたもので、調整可能な横棒23を備えた金属折りたたみ構造で作られています。スタンドサポートには、喉頭鏡用ホルダーと、試料の位置決め用のシャーシが装備されています。 アテンダントの安全のために、不適切に向けられたレーザービームの可能性を吸収するために、駅の周りに開いた木箱を置きます。注:最近、文献はLarynxBoxと呼ばれるCO2レーザー手術のために承認された新しい検証されたステーションを報告しました。この透明構造は、ポリカーボネート樹脂によって完全に作られており、誤ったレーザービーム14、24を安全に吸収することができ、24上記の木製構造の代替となり得る。 検体内に喉頭鏡を挿入し、所望の外科用ターゲット(すなわち、上垂、アギテノイド、グロステティック面など)を露出させ、適切なねじを締めて喉頭鏡を支持体に固定する。注:検査の安全性と精度を確保し、喉頭標本と喉頭鏡の両方を金属構造にしっかりと固定してください。もしそうでなければ、専用の針またはテープを使用して、試験片をステーションに着実に固定します。 選択した喉頭領域に適した喉頭鏡を選択します。例えば、上頭蓋領域(すなわちリンドホルム手術喉頭鏡)に対して広く湾曲した喉頭鏡を使用し、声の折り目(すなわち、Dedo操作喉頭鏡)のためのまっすぐで狭い喉頭鏡を使用する。 ブタの標本の声帯の露出のために、喉頭鏡の先端をアーレテノイド軟骨に埋め込み、これらの構造を後方方向に押し込み、声帯を開いて緊張させる。 レーザーフュームを抽出するために、上または下から、試料の内側に吸引システムを配置します。 試料の下部分からのCO2レーザーの放出を避けるために、喉頭の下気管の先端部の内側に湿ったガーゼを置いて固定する。同様に、解剖に関与していない領域を保護するために、喉頭の上縁に濡れたガーゼを置く。 操作顕微鏡をCO2レーザーに接続し、テーブルの右側に置きます。 CO2レーザーをオンにする前に、外科医とすべての参加者が安全ゴーグルを2着用していることを確認してください。 内視鏡またはエキソスコープを喉頭標本の前に置き、アテンダントが最初のオペレータと同じ視点を得ることを保証します。メモ:レーザーと計測器の衝突を避けるために、内視鏡またはエキソスコープをCO2レーザー光源の上に置いてください。 内視鏡ホルダーを使用して、光学システムを所定の位置に維持します。安全と外科的解剖のために、すべての部品が固定され、安定した位置にあることを確認してください。 4kまたはフルハイビジョン(FHD)モニタをテーブルの左側に置き、顕微鏡または内視鏡カメラに接続します。 最初の外科医の横にある外科器具の顕微鏡をテーブルの上に用意する。注:セットは少なくとも喉頭鉗子、はさみおよび拡散機、ライトケーブル付きの望遠鏡、球端の吸引装置、喉頭フック、喉頭針、ガーゼを含んでいるべきである。 解剖を開始します。 4. 開かれた手術ステーションの準備 開いた箱の中のセクターテーブルの反対側に標本を置きます。 手術場の横のテーブルにオープン喉頭手術セットを用意します。注:セットは、少なくともはさみ、鉗子(外傷性および外傷性)、ディスセクター、メス、ピンカッター、フック、針ホルダー、ステッチで構成する必要があります。 手術用の光を、手術場に置く。 必要に応じて、CO2ファイバーレーザーデバイスを設定します。 必要に応じて、従来の2次元(2D)カメラまたは3次元(3D)エキソスコープを外科フィールドの上に置き、2D/3Dモニタに接続します。注:家庭教師と他の外科医は、オペレータが何をしているかを見て、偏光メガネを着用しながらガイダンスを提供することができます。 5. (オプション) 解剖を放送する 部屋のすべてを撮影することができるアンビエントカメラを設定します。 このセクションで使用されている 2 つのモニターをワークステーションにリンクします。 信号を外部の部屋にブロードキャストして、手順を一般に公開したり、コメントをしたり、解剖をリモートで案内したりします。 内視鏡解剖 血球面の視界を改善するために、両側性前庭切除術から始めます。CO2レーザーをオンにし、6-10 Wパワー、スーパーパルスまたはウルトラパルスモード、0.8-1.5 mmの長さ、深さ1-2ポイントを使用します。前庭切除術を行いながら粘膜をつかむためにレーザーポインターとマイクロ鉗子を動かすためにマイクロマニピュレーターを使用してください。 前庭切除術が行われたら、NaCl溶液の2 mLを注入する(0.9%)粘膜を強調するために、Reinkeの空間に入ります。 優れたコルドトミーを行う:CO2レーザーまたはマイクロシザーを使用して、声帯の優れた側面と側面に沿って縦方向に粘膜を切開する。筋の下にある発声筋を識別するために、鉗子で粘膜をつかみ、Reinkeの空間を解剖する。 Remarcleらによる欧州喉頭学会(ELS)分類によると、解剖の目的に基づいて、I型からV型までの両側性コルデクトミーを行う。注:ブタモデルが内視鏡的解剖に使用される場合、声の靭帯が存在しないため、II型コルデクトミーを行うことは不可能です。コルデトミキは、CO2レーザー(4-6 W、スーパーまたはウルトラパルスモード、長さ0.8-1.5mm、深さ1-2ポイント)または冷たい外科手術用計測器(内視鏡的マイクロフォースプスとマイクロシザー)の両方で行うことができます。 コルデックミーが行われたら、外科標本を抽出し、作業テーブルの上に置きます。解剖学的ランドマーク(例えば、前部、後部、深い面)を定義してみてください。 パラグロティック空間にアプローチし、解剖学的な目的のために地域を解剖し、解剖学的ランドマークと限界に注意を払ってください。 Remacleら26の分類に従って、IからIVbへの上皮性喉頭切除術を行い、前喉頭腔に接近する。注:ブタ喉頭はヒトよりも大きなアリュテノイドと小さな喉頭蓋を持っていることを心に留めておいてください。 7. 解剖 I (OPHL) を開く はさみと鉗子を使用して、中線に沿ってストラップの筋肉を解剖します。 前laryngeal組織を取り除きます。 喉頭骨格化のために、喉頭を逆に回転させ、はさみまたはメスを使用して、甲状腺軟骨の側面に沿って両側で下収縮筋の切開を行う。この手順は、CO2ファイバーレーザー27を用いて、可能であれば、これを行う場合にも行うことができる。喉頭内側蓋を下方に引っ込み、胸舌靭帯を切り離して上喉頭部ペディクルを保護する。甲状腺軟骨とパラグロティック空間から、甲状腺軟骨の下のコルヌまで、両側でピリフォーム副周を解剖する。 甲状腺の筋肉を解剖し、再発性喉頭神経を保護するために甲状腺軟骨の下角コルヌを両側に切除する。 手動で正中線に沿って甲状腺軟骨を破壊します。軟骨の側面層を前方に引っ張りながら、喉頭の目立つ親指で押します。 メスを使用して、前喉頭腔を通して甲状腺軟骨の上の境界に平行な線に沿って優れたアクセスを行います。前喉頭蓋腔を取り除きます。選択したタイプの OPHL に従って、ELS 分類6に従って上位アクセスを変更します。 メスを使用して、cricoidリングと最初の気管リングの間の劣ったアクセスを行います。選択した OPHL の種類に従って、ELS 分類 6 に従って、劣ったアクセスを変更します。 解剖を完了する:はさみやメスを使用して、上司と劣ったアクセスを接続するために垂直切開を両側で行います。ary-喉頭蓋の折り目、偽の声帯、真の声帯、およびサブグロティック領域をカットします。選択したタイプの OPHL に従って、ELS 分類6に従って切開線を変更します。 PEXYを行う:OPHLタイプIとIIのための4つのポリグラクチン910ステッチを適用し、OPHLタイプIIIのための6、そのうちの1つの中央値の二重、口骨軟骨と舌骨の間に、舌の基部を通過する。舌動脈を損傷しないように、舌骨の優れた側面に付着する側縫いの通過を確認します。注:下の構造は、実行されるOPHLの種類に応じて変化します(OPHLタイプIの甲状腺軟骨、OPHLタイプIIの場合は口蓋軟骨、OPHLタイプIIIの最初の気管環)。 必要に応じて、0°内視鏡望遠鏡を使用して、裏返しのテクニックの結果を確認します。 8. 開解II(総ラレンゲ切除術) はさみを使用して赤外線筋肉を取り除きます。 甲状腺の地峡を分割し、気管、cricoid、および劣った収縮筋からローブを移動します。 喉頭を逆に回転させ、はさみやメスを使って甲状腺軟骨の側面に沿って下収縮筋を切開する。ピリフォームのシナスを二国間で露出する。両側の甲状腺軟骨の大きな角を解放します。 甲状腺軟骨とパラグロティック空間からピリフォーム副胴体を両側に解剖する。 骨の上縁に続く舌骨から上頭筋を解剖する。注:ヒト患者では舌骨の大きなコルヌの下の深さに舌下神経と舌動脈が位置するため、コルヌの内側の側面に近い筋肉挿入を切断することによって操縦をシミュレートします。 バレクキュラ、ピリフォーム・シナス、またはポストカリミド領域を通して咽頭切出術を行う。エントリポイントの選択は、腫瘍のサイズに基づいています。このステップにはハサミやメスを使用してください。 劣ったアクセスのために、メスを使用して2つの気管リング間の気管を切開し、気管切開を後方に延長する。 頭蓋骨方向に喉頭切除術を行うために、喉頭蓋から始まり、咽頭切除術を経る。はさみを使用して、アーリピグロットの折り目を切り、ピリフォーム・サヌスの側面壁を通り抜けます。ポストクライド粘膜を横方向に切開し、気管と食道の間の平面を解剖する。喉頭を取り除く。 逆行的に喉頭切除術を行うためには、前食道壁から気管の上を解剖し、後膜気管壁をトランセクトするためにはさみを使用する。クリコイド層の上縁部より下垂下垂体粘膜を切開する。切開をピリフォーム・シナスまで伸ばし、喉頭を取り除く。 割り込まれた吸収性縫合糸または有刺鉄線を水平方向に使用して咽頭の一次閉鎖を行う。注: 縫合糸は、造粒や瘻孔の可能性を避けるために、外表面上に粘膜下に配置する必要があります。欠陥の一次閉鎖は、少なくとも2cmの咽頭粘膜が保存されれば容易に達成され、そうでなければフラップを収穫しなければならない。