Enucleazione robotica di un Insulinoma intra-pancreatico nella testa pancreatica
Summary
Qui, presentiamo un approccio robotico per enucleate un insulinoma nella testa pancreatica.
Abstract
Il parenchyma pancreatico che risparmia la chirurgia per gli insulinomi evita il rischio di insufficienza endocrina ed esocrina e potenziali anastomosi ad alto rischio associate alla resezione pancreatica. La chirurgia robotica può essere utilizzata come alternativa per l’enucleazione pancreatica aperta senza compromettere la destrezza e la visione 3D.
Vi presentiamo il caso di una donna di 42 anni che si è presentata con sudorazione, tremore ed episodi di ipoglicemia. Un test di digiuno ha confermato la sovrapproduzione di insulina endogenica. Dopo l’inconcludente imaging tC e RM, l’ultrasonografia endoscopica ha mostrato una lesione ipoechica, che era completamente all’interno della testa pancreatica. Anche se il consenso è stato ottenuto per la pancreatoduodenectomia, enucleation robotica sembrava fattibile. Dopo la mobilitazione, l’ultrasonografia intraoperatoria è stata utilizzata per identificare la lesione e la sua relazione con il condotto pancreatico. La dissezione è stata eseguita utilizzando una sutura di trazione, cesoie calde e diatermia bipolare. Un cerotto sigillante è stato applicato per l’emostasi e uno scarico posto. Il paziente ha sviluppato una fistola pancreatica di grado B per la quale è stata eseguita la sfinge endoscopica; lo scarico chirurgico potrebbe essere rimosso nella clinica ambulatoriale dopo 20 giorni. Gli studi prospettici dovrebbero confermare i benefici a breve e lungo termine dell’enucleazione robotica degli insulinomi.
Introduction
L’insulinoma è il tumore neuroendocrino pancreatico (F-PNET) più diffuso con un’incidenza annuale di 1-32/100.000 pazienti1. La chirurgia del pancreas-sparing (cioè l’enucleazione) è per lo più indicata per le singole lesioni in quanto potrebbero essere necessarie resezioni pancreatiche in lesioni multifocali o più estese1. I vantaggi generali dell’enucleazione parenchymal-sparing su pancreatoduodenectomia o pancreatectomia dislocante includono la conservazione della funzione (sia esocrina che endocrina), meno perdita di sangue, tempi operativi più brevi e l’assenza di anastomosi ad alto rischio come richiesto dopo la pancreatoduodenectomia e la pancreatectomia centrale.
Un approccio chirurgico minimamente invasivo mira ad accorciare il time-to-functional recovery con esiti oncologici comparabili1,2. Rispetto all’enucleazione aperta, l’enucleazione robotica è associata a un tempo operativo più breve e a una minore perdita di sangue con un rischio simile di fistole pancreatiche postoperatorie e gravi complicanze postoperatorie3,4. Rispetto all’enucleazione laparoscopica, l’enucleazione robotica sembra essere associata a una minore perdita di sangue intraoperatoria, che potrebbe essere correlata ai ulteriori gradi di libertà durante la dissezione che potrebbero portare a una dissezione più accurata5.
Tre studi hanno finora affrontato l’enucleazione robotica dei neoplasmi pancreatici, uno dei quali descrive la tecnica per enucleate un insulinoma in ambiente pediatrico, gli altri descrivono tecniche per enucleate lesioni pancreatiche benigne6,7,8. In questo studio, presentiamo una tecnica per l’enucleazione robotica di un insulinoma proveniente dal pancreas. Riconosciamo pienamente che molte variazioni sono possibili quasi ogni passo. L’identificazione accurata e la dissezione meticolosa, soprattutto per quanto riguarda il principale condotto pancreatico, sono cruciali.
Questo caso mostrato qui coinvolge una donna di 42 anni che ha presentato con sudorazione, tremore ed episodi di ipoglicemia. Un test di digiuno ha confermato la sovrapproduzione di insulina endogenica. La TC e la risonanza magnetica erano inconcludenti; pertanto, è stata fatta un’ecografia endoscopica della testa pancreatica. L’ultrasonografia endoscopica ha mostrato una lesione ipoechica non gonfia, che era completamente incorporata all’interno della testa pancreatica a 1-2 mm di distanza dal condotto pancreatico principale. Il paziente è stato acconsentito sia per una procedura robotica di pancreatoduodenectomia che per un’enucleazione robotica. Intraoperatoriamente, è stata presa la decisione finale di eseguire un’enucleazione.
Protocol
Representative Results
Discussion
Ci sono sei passaggi critici evidenziati qui: posizionamento e attracco del robot, mobilitazione, ultrasonografia intraoperatoria, sutura di trazione, dissezione e posizionamento di scarico. La conversione alla laparotomia deve essere eseguita in caso di sanguinamento intraoperatorio incontrollabile o nel caso in cui il tumore non sia adeguatamente localizzato con ultrasuoni.
Un retrattore del fegato è utile per esporre il sito chirurgico. L’ultrasonografia intraoperatoria svolge un ruolo importante nel permettere un’enucleazione parodia del parenchyma. Preferibilmente, un radiologo (interventista) dovrebbe identificare la lesione e soprattutto il suo rapporto con il condotto pancreatico14. L’applicazione di una sutura di trazione attraverso la lesione allevia la dissezione, soprattutto in una resezione parenchyma-sparing.
Oltre alle complicazioni generali della chirurgia, la fistola pancreatica deve essere attentamente monitorata dopo questa procedura15. Come mostrato qui, la lesione ha avuto una stretta relazione con il condotto pancreatico con solo 1-2 mm di distanza tra l’insulinoma e il dotto pancreatico. A causa di questo rischio, uno scarico pancreatico retrò è stato posizionato e monitorato almeno durante i primi giorni postoperatori9.
È stata ottenuta una resezione microscopicamente positiva al margine (R1). Anche se la resezione microscopicamente negativa del margine (R0) sarebbe preferibilmente, questo non è ritenuto necessario, in quanto ciò non è associato a una migliore sopravvivenza complessiva a lungo termine nei tumori neuroendocrini pancreatici16.
Limitazioni della chirurgia robotica sono la disponibilità del sistema robotico, la necessità di un allenamento specifico, la mancanza di feedback tattile e costi elevati17. I gradi di libertà aggiunti ottenuti dal sistema robotico possono essere utili per l’enucleazione di insulinomi, soprattutto in caso di vicinanza al condotto pancreatico, come nel caso dimostrato.
L’enucleazione robotica dell’insulinoma sembra fattibile; ancora, futuri studi prospettici dovrebbero confermare questo suggerimento. Crediamo che la tecnica descritta, con un’adeguata localizzazione guidata ultrasonografica della lesione, potrebbe essere una valida alternativa per l’enucleazione aperta come indicato nelle linee guida1. Sono necessari ulteriori studi per confrontare i risultati a breve e lungo termine dopo l’enucleazione robotica, aperta e laparoscopica.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Gli autori non hanno alcun riconoscimento.
Materials
| Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Surgeon Console | Intuitive Surgical | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | Intuitive Surgical | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | Intuitive Surgical | K131861 | The surgical robot: 'patient side-cart'. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | Intuitive Surgical | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | Intuitive Surgical | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
| Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm | Baxter Healthcare Corporation | 1144923 | Used for coagulation. |
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