Interventions chirurgicales pour un modèle de rat de transplantation hépatique orthotopique partielle avec reconstruction artérielle hépatique

1. Techniques de base et procédures communes Toutes les procédures sont effectuées dans des conditions propres mais non stérile. Une fois l'abdomen du rat est ouverte, toutes les procédures sont effectuées sous un microscope chirurgical à un grossissement de 16x. Les exceptions sont la résection du foie ex vivo, qui est effectuée à 10x, et les procédures suivantes, qui sont effectuées à 25x: insertion d'une endoprothèse dans le canal biliaire et l'artère hépatique, et la reconstruction de l'artère hépatique, la veine cave infrahepatic (IHVC), et le canal biliaire. Des cotons-tiges sont utilisées pour la manipulation en douceur des organes, des tissus dissection et l'hémostase de compression. Tampons de gaze (5 x 5 cm) imbibés d'une solution de Ringer lactate sont utilisés pour rétracter le foie ou les intestins, et de garder les organes humide. La pince Satinsky peut être utilisé pour le retrait de gaze recouvertes de l'intestin vers la gauche ou la queue du rat à élargir le champ opératoire autour de la IHVC. Toutes les ligatures sont réalisées avec un fil de soie 6-0, sauf pour les pédicules des lobes du foie pendant la résection du foie ex vivo, où des fils de soie 4-0 sont utilisées. La ligature peut être tiré par une pince DeBakey Bulldog ou d'autres instruments pour fournir une tension suffisante au point de ligature de sorte que la seconde ligature peut être effectué à une distance de la première, et la division entre les deux points ligaturés peut être fait correctement. Toutes les injections intraveineuses sont effectuées via la veine du pénis. Durant les procédures de reconstruction de la veine cave sus-hépatique (SHVC), la veine porte, l'artère hépatique et la voie biliaire, un petit morceau d'argile à base d'huile est utilisée pour maintenir une bague d'une pince vasculaire périphérique ou une pince mosquito pour les maintenir en position fixe. 2. Préparation préopératoire Des rats mâles de Lewis pesant entre 230 et 250 g sont utilisés comme donneur et le receveur d'une transplantation hépatique. Les rats sont tousdue accès libre à l'eau et de la nourriture jusqu'à ce que l'induction de l'anesthésie. Brassard pour la veine porte (figure 1): Préparer le brassard de la veine porte en coupant un cathéter de calibre 14 avec une lame de bistouri n ° 11 sous le microscope. Le manchon se compose d'un corps et d'une extension, chacun ayant une longueur de 2 mm. Faire des rainures circonférentielles sur la manchette de serrage par la paroi de la manchette étape par étape de manière circonférentielle avec une pince moustiques telle sorte qu'un fil peut être fixé de manière étanche sur le manchon, sans glisser. Endoprothèses pour la voie biliaire et de l'artère hépatique (figure 1): 24-Cut jauge cathéters avec un scalpel sous le microscope pour produire des chanfreins aux deux extrémités des sondes d'une longueur de 4 mm à l'artère hépatique et 5 mm pour les voies biliaires . 3. Fonctionnement des bailleurs de fonds Le schéma de la suppression du foie chez le rat donneur est montré dans la figure 2. Cette procédure nécessite environron 30-35 min. Anesthésier le rat à l'inhalation de 4% en volume isoflurane dans 100% d'oxygène à un débit de 4 L / min pour l'induction de l'anesthésie, et de 1,5% en volume à 2 L / min pour l'entretien. Injecter la buprénorphine (0,1 mg / kg) par voie sous cutanée comme analgésique. Placez le rat sur ​​un coussin chauffant, et de fixer les bras en utilisant le système de rétraction magnétique fixateur (figure 3a). Raser les poils de toute la zone abdominale du rat, et stériliser la peau correspondant avec une solution de povidone-iode. Ouvrez l'abdomen par une incision médiane avec des extensions bilatérales. Placer une seringue 5-ml sous le dos du rat de sorte que le SHVC est élevée ventralement. En utilisant une pince de moustiques, de serrage et prener le processus xiphoïde vers la tête, et d'appliquer les rétracteurs de sous-costales pour ouvrir le champ opératoire (figure 3a). Disséquer le ligament falciforme et ligament triangulaire gauche. Ensuite, ligaturer et diviser la veine phrénique gauche. Récupagir les lobes médians et latéraux gauche vers le haut avec un tampon de gaze humide. En utilisant des pinces bipolaires, coaguler et séparer les vaisseaux para-oesophagiennes entre le lobe caudé latéral et antérieur gauche. Déplacez les intestins dehors de l'abdomen sur le côté gauche du rat, et recouvrez-les avec un tampon de gaze humide. Rentrer le lobe latéral droit vers le haut avec un tampon de gaze humide. Isoler le IHVC du tissu rétropéritonéal, et ligaturer la veine surrénale droite, qui sera divisé plus tard, juste avant le retrait du greffon. Pour insérer une endoprothèse dans le canal biliaire (figure 3b): Ligaturer le canal biliaire, au niveau de la ramification de l'artère gastro-duodénale. Les tissus mous qui entourent la voie biliaire doit être préservée autant que possible, et la séparation des voies biliaires de l'artère hépatique devra être évitée pour assurer une alimentation suffisante en sang artériel à la voie biliaire. Avec des ciseaux micro droites, faire une petite incision dans le Anteriou la paroi de la voie biliaire proximale au point ligaturé. Tout en maintenant la paroi antérieure de l'incision avec une pince droites micro dans la main gauche, insérer une endoprothèse dans le canal à l'aide d'une pince courbe micro dans la main droite, et le fixer avec un fil de soie 6-0. L'une des extrémités coupées du fil sur la voie biliaire est maintenu à une longueur de 4 mm de sorte que le fil peut être maintenu au cours de l'anastomose tard. Libérez la veine porte dans les veines pyloriques et de la rate en ligaturant et en les divisant. Ligaturer et de diviser l'artère gastro-duodénale, puis isoler l'artère hépatique commune (CHA) à partir de la tête du pancréas à sa racine. Tournez le foie à droite, avec des cotons-tiges, et de disséquer le ligament autour de l'arrière du foie et de l'oesophage. À la fin de la préparation de l'excision du foie, retirez les écarteurs, les pinces de moustiques pour le processus xiphoïde, et la seringue de 5 ml sous le dos du rat. Retour intestins au abdominacavité l. Injecter 500 UI d'héparine-Natrium dans 2 ml de solution saline normale à travers la veine du pénis. Environ 3 minutes plus tard, réinitialiser la seringue de 5 ml, les pince mosquito, et les écarteurs. Ligaturer les CHA proximales à sa racine. Gardez l'une des extrémités coupées du fil ligature de l'ACH longtemps. Après avoir fixé la clôture IHVC à la veine rénale droite avec une pince mosquito, serrer la veine porte avec une pince micro navire se situe en dessous de la souche de la veine splénique. Inciser la paroi antérieure de la veine porte, et insérer un cathéter de calibre 18 dans la veine porte. Perfuser le foie in situ avec 60 ml d'eau froide histidine-tryptophane-cétoglutarate (HTK) solution à une pression hydrostatique de 20 cm H 2 O. Immédiatement après, couper la membrane et le transect intrathoracique la veine cave, et couper la paroi antérieure de l'ouverture IHVC pour permettre à la solution de perfusion doit être rincée du foie (Figure 3c). Fixer le IHVC avec un disposable navire micro pince juste au-dessous du foie. D'accise le foie par la dissection de la IHVC légèrement en dessous du point médian entre le foie et la veine rénale droite, la veine porte au-dessous de la souche de la veine splénique, le diaphragme, le reste des ligaments à l'arrière du foie, la veine surrénale droite, et l'ACH à sa racine. Placez le foie excisé en solution HTK froide dans une tasse en métal monté dans un boîtier en plastique rempli de glace pilée. 4. Préparation Ex vivo du greffon Toutes les procédures pour la greffe du foie sont effectuées dans la tasse en métal remplie de solution glacée HTK. La préparation ex vivo du greffon nécessite environ 30 min. Pour la fixation d'une manchette à la veine porte (figure 4): Fixer le tronc veineux portal avec une pince DeBakey Bulldog. Placer la pince dans une position de pontage au-dessus de la cuvette (figure 4a, b). Mettre à travers la veine porte le brassard, et serrerla veine porte de nouveau avec le prolongement de la coiffe dans la position de 12 heures (Figure 4c). Evert la paroi de la veine porte sur la manchette pour positionner le tronc de la veine splénique à l'extérieur de la manchette à la position 7 heures (figure 4d), ​​et d'assurer la veine porte avec un fil de soie 6-0 (figure 4e) . Pour insérer une endoprothèse dans l'artère hépatique (figure 5): Fixer le foie en serrant les deux bords de la membrane par forceps, et tirez la LCS droite en tenant le fil ligaturé avec la pince DeBakey Bulldog (figure 5a). Avec des ciseaux micro droites, faire une petite incision dans la paroi antérieure de l'ACH. Avec la main gauche, maintenez la paroi antérieure de l'incision avec une pince micro droites, et avec la main droite, insérer un stent dans l'ACH à l'aide d'une pince micro courbes. Le stent est préalablement lavée avec de l'héparine Natrium solution (100 UI / ml) (Figure 5b-d). Secure l'extenseur avec un fil de soie 6-0, et de garder une des extrémités coupées du fil à une longueur de 4 mm. Rincez le foie par le cathéter artériel avec 5 ml de solution HTK froid. Pour une résection hépatique de 50% (figure 6): Fixer le lobe caudé postérieure avec une pince mosquito pour le fixer en place. Résection du lobe après la ligature de son pédicule avec un fil de soie 4-0 (figure 7a). De la même manière, enlever le lobe caudé antérieur. Tournez la boîte en plastique de 90 degrés. Serrer le bord droit de la membrane et la partie gauche du lobe médian. Faire une petite incision sur le bord supérieur de la frontière des parties bilatérales du lobe médian, puis retirez la partie gauche après la ligature (figure 7b). Retirez le lobe latéral gauche après la ligature du pédicule avec un fil de soie 4-0. Cautériser la surface du foie réséqué soigneusement avec une pince bipolaire. En conséquence, la masse du foie est réduite par unenviron 50% 15 (figure 7c, d). Pour plastie du SHVC (Figure 8): Fixer la position de serrage par le foie et d'autre du diaphragme avec une pince moustique (figure 8a). Couper la paroi antérieure de l'SHVC en enlevant la membrane correspondante. Fixez les deux points de suture en polypropylène 7-0 de l'extérieur vers l'intérieur aux deux angles que rester sutures pour l'anastomose plus tard (Figure 8b). Puis couper la paroi postérieure de la SHVC. Rangez la greffe du foie à 4 ° C dans une solution HTK dans un bain d'eau froide. 5. Fonctionnement du destinataire Le schéma de l'implantation du greffon chez le rat destinataire est illustré à la figure 9. L'opération destinataire a besoin de 60-70 min, ce qui comprend 10-11 min de temps anhépatique et environ 23-24 min de temps de serrage IHVC. Effectuez les mêmes procédures que dans le doni opération (3,1 à 3,4) à l'exception de l'ouverture de l'abdomen par une incision médiane, sans prolongements bilatéraux (figure 10a). Placer un écouvillon gaze humide sur le côté droit du duodénum et l'intestin entiers pour obtenir un champ opératoire autour de la IHVC. Mettez les lobes latéraux gauche et médiane dans la cavité gauche sous-phrénique, et rétracter le lobe latéral droit vers le haut avec un tampon de gaze humide. Isoler le IHVC du tissu rétropéritonéal. Ligaturer et diviser la veine surrénale droite (figure 10b). Avec un tampons de gaze et de coton humide, tourner le foie à gauche, et de disséquer le ligament autour de l'arrière du foie. Retour au lobe latéral droit à la position anatomique. Placer un écouvillon gaze humide pour couvrir et retirer les lobes médians et latéraux gauche vers le haut. Transect la voie biliaire juste en dessous de la branche du lobe caudé. Les tissus mous qui entourent la voie biliaire doit être préservée autant que possible. Gardez l'une des extrémités coupées de la elire ligaturé pour la voie biliaire à 4 mm de long. Ligaturer et de diviser l'artère gastroduodénale et de l'artère hépatique propre à une distance de 3 mm pour le branchement de l'ACH. Ensuite, faire une structure en Y de l'artère, à la fin de l'ACS. Garder une des extrémités coupées du fil de ligature de l'artère hépatique propre à 4-mm de long. Tournez le foie à droite, avec des cotons-tiges, et de disséquer le ligament autour de l'arrière du foie du côté gauche. Après l'injection intraveineuse de 2 ml de solution de Ringer lactate, serrer le IHVC avec un collier de récipient en métal micro juste au-dessus de la veine rénale droite. Serrer la veine porte au niveau de sa bifurcation dans le hile du foie par une pince mosquito du côté gauche du rat. Fixer le SHVC avec la membrane du côté droit par une pince vasculaire périphérique, et de fixer la bague de la pince dans une motte de terre cuite à base d'huile. Réduire l'anesthésie avec l'isoflurane à 0,4% en volume au cours du temps anhépatique (la duréede clampage de la veine porte). D'accise du destinataire foie natif en disséquant le SHVC, la veine porte, et le IHVC aux niveaux suivants: le SHVC, à la frontière entre le SHVC et le foie, et la veine porte, juste au-dessus de la mâchoire de la pince de moustiques, et l'IHVC, légèrement en dessous du point médian entre le foie et la veine rénale droite (figure 10c). Placez la greffe de foie orthotopique. Pour l'anastomose de la SHVC par un surjet (Figure 11): Utilisez une pince courbe micro dans la main gauche lors de la procédure de suture pour saisir la paroi de la cuve ou de tenir l'aiguille de suture. Tout d'abord, placer la suture séjour sur le SHVC destinataire de l'intérieur vers l'extérieur en utilisant le joint 7-0 polypropylène dans le coin droit de la greffe suivie d'un nœud (ou vous pouvez l'attacher après que toutes les procédures de suture sont complets). Ensuite, placez la suture deuxième séjour de la même manière à la gauche de maïser, qui sera le point de départ d'un surjet. Pour élargir l'anastomose, saisir et maintenir les sutures en utilisant DeBakey clamps largables aux deux coins avec une légère traction superiolaterally (Figure 11a, b). Pierce la suture au coin gauche à travers la paroi du côté du greffon de l'extérieur vers l'intérieur vers l'extérieur en étroite collaboration noeud, et suturer la rangée postérieure de la SHVC intraluminale de 7 à 8 points de suture à l'angle droit (figure 11c). Faire les premiers points avec soin afin que les lumières intérieures sont face à face. Dans le coin droit, percer le polypropylène 7-0 dans le vaisseau sur le côté du greffon à l'extérieur. Ensuite, suturer la rangée antérieure de l'extérieur, de droite à gauche, avec environ 10 points (Figure 11d). Avant la fin de la rangée antérieure, rincer l'intérieur avec une solution de Ringer lactate pour éliminer les bulles d'air. Faire le dernier point à la ligne antérieure la plus prochepossible de la suture séjour dans le coin gauche, puis les attacher ensemble. Pour la reconstruction de la veine porte par une technique de manchette (figure 12): Rentrez les lobes médians et latéraux gauche vers le haut avec un tampon de gaze humide. Serrer la veine porte acquéreur à sa confluence avec la veine pylorique à l'aide d'une pince jetable micro navire de la droite. Fixer la pince de moustiques que les pinces de la veine porte dans l'argile, et tirez la pointe de la pince vers le hile du foie (Figure 12a, b). Inciser la paroi antérieure de la veine porte juste en dessous de la mâchoire de la pince de moustiques. Laver l'intérieur de la veine porte le destinataire et le brassard avec une solution de Ringer lactate. Maintenez la paroi antérieure de l'incision avec une pince droites micro dans la main gauche et une extension de la coiffe avec une pince courbe micro dans la main droite. Insérez le brassard dans la veine porte acquéreur profondément, et fixez-le avec une6-0 circonférentielle fil de soie (Figure 12c-f). Libérez les brides de la veine porte et SHVC, puis reperfuser le foie. Retirez la seringue de 5 ml à partir de l'arrière du rat, et augmenter la concentration d'isoflurane à 0,8% vol. Pour la reconstruction de l'artère hépatique par une technique de stent 16 (Figure 13): Tout d'abord, tenir le fil de l'artère hépatique bon destinataire par une pince mosquito du côté gauche et tirez-la vers le hile du foie, puis serrer les CHA bénéficiaires de la clôture côté droit du pancréas (figure 13a). Avec une pince micro droites, faire une petite incision dans la bifurcation de la structure en Y à la fin de l'ACH destinataire de faire une ouverture en forme d'entonnoir. Tenez le stent placé dans la LCS greffés avec une pince micro courbes. Après avoir lavé chaque lumière avec l'héparine Natrium solution (100 UI / ml), faites glisser le stent dans la réCHA nataire et le fixer avec un fil de soie 6-0. Attachez une extrémité de ce fil sur la LCS destinataire et le fil de 4 mm sur les CHA greffer ensemble de sorte que les deux ASC se rapprocher les uns aux autres avec une tension réduite du site anastomotique (figure 13b). Après cela, relâchez la pince. Pour l'anastomose de la IHVC par un surjet (Figure 14): S'anastomosent de la même façon que pour le SHVC, mais utiliser plus de points avec morsure fine (figure 14a-d). Lier des sutures au dernier point peut être éliminée, ou la vente liée peut être accompli avec un facteur de croissance pour éviter la sténose anastomotique causée par attacher trop serré. Après desserrage, augmenter la concentration de l'anesthésie à 1,0% vol. Si l'anastomose semble sténose, dilater le site de l'anastomose en tirant les sutures de fixation bilatéraux ou l'élargissement de la rangée antérieure doucement pour élargir l'anastomose. Administrer 0,5 ml de bicarbonate de sodium 8,4% solution avec 1,0 ml de solution de Ringer lactate par voie intraveineuse. Appliquer petits fragments de TachoSil pour sceller la surface du foie réséqué pour prévenir les saignements et les fuites biliaires. Pour la reconstruction de la voie biliaire par une technique de stent: Tenez le fil de la voie biliaire destinataire par une pince mosquito du côté gauche. Fixer la pince de moustiques dans l'argile, et tirez la pointe de la pince vers le hile du foie. Faire une petite incision dans le canal cholédoque au niveau approprié afin que la voie biliaire reconstruite ne serait pas trop long. Insérez le stent placé dans la voie biliaire du greffon dans le conduit destinataire avec une attention particulière pour éviter une torsion, et le fixer avec un fil de soie 6-0. Lier ce fil sur le canal destinataire et le fil 4-mm sur le conduit de greffe ensemble de telle sorte que les deux conduits se rapprocher de l'autre avec une tension réduite du site anastomotique. À la fin de la procédure de reconstruction, injecter 1 ml de solution de glucose à 5% par voie intraveineuse (figure 15). Confirmer hémostase adéquate, puis fermez l'incision abdominale par des sutures Vicryl 4-0 continus en deux couches. 6. Le traitement post-opératoire et suivi Immédiatement après l'opération, traiter le rat receveur avec une injection sous-cutanée de céfuroxime sodique (16 mg / kg) et la buprénorphine (0,1 mg / kg) pour un total de 1,5 ml de solution saline normale. Laissez le rat de récupérer pendant 60 min dans une cage spéciale unité de soins intensifs de l'air réchauffé (30-35 ° C) et une alimentation en oxygène. Injecter la buprénorphine (0,1 mg / kg) par voie sous cutanée comme analgésique toutes les 12 heures pendant 3 jours. Ensuite déplacez le rat dans une cage normale, et de fournir un accès ad libitum à l'eau et de la nourriture.