Meme kanseri radyoterapi mevcut öncelikli hedef doku kapsama ödün vermeden kalp dozlarını azaltmak için. Burada açıklanan gönüllü nefes tutma tekniği bu sorunu ve özel ekipman için gerek kalmadan yaygın tesis olma yeteneğine sahip bir basit, ucuz bir çözümdür.
Nefes tutma teknikleri teğet alan sol meme radyoterapi sırasında kardiyak yapılar tarafından alınan radyasyon miktarını azaltır. Radyoterapi teslim edilir ise bu teknikler sayesinde, hastalar aşağı ve uzak radyoterapi alanında kalbi iterek, kendi nefesinizi tutun. Net dozimetrik faydalarına rağmen, bu teknikler yaygın kullanımı henüz değil. Bunun bir nedeni, piyasada mevcut çözümleri önemli bir sermaye yatırımı değil, sadece gerektiren, uzman ekipman gerektirir, ancak çoğu zaman da bu tür günlük tek kullanımlık ağızlık için bir ihtiyaç olarak devam eden bedellere olmasıdır. Burada açıklanan gönüllü nefes tutma tekniği herhangi bir ek uzman ekipman gerektirmez. Tüm nefes tutma teknikleri nefes tutma tutarlılığını izlemek için bir vekil gerektiren ve nefes tutma muhafaza edilip. Gönüllü nefes tutma uzakta nefes-ho tedavi odası lazerler ön ve yan referans işaretleri (dövmeler) tarafından hareket mesafeyi kullanırCT-planlama ve tedavi kurulum tutarlılığını izlemek için ld. Işık alanlar daha sonra önce ve radyoterapi teslimat sırasında nefes tutma tutarlılığını izlemek için kullanılır.
Kanser 2008 1 7.6 milyon ölüm için muhasebe, dünya çapında ölüm önde gelen nedenidir. Tüm kanserler arasında, meme kanseri dünya çapında 13.800.000 aşkın bir insidans ile en sık görülen, ve bu insidansı 1 artmaktadır. Ancak, meme kanseri tanı ve tedavisinde gelişmeler meme kanseri kalan kadınların sayısı da artmaktadır anlamına ve yalnız İngiltere'de 2 2040 1.7 milyona tiz tahmin edilmektedir. Meme radyoterapi meme kanseri nüks riskini yarı yarıya azaltılmasını ve% 3,8 3 meme kanseri ölüm riskini azaltır, birçok kadın meme kanseri tedavisinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Meme kanseri hayatta kalma iyileştirmeler sayesinde, meme kanseri tedavisinin neden herhangi bir uzun vadeli yan etkileri giderek daha önemlidir. Meme radyoterapi masum bir seyirci radyasyon alanlarına olan yakınlığı sonucunda istenmeyen radyasyona maruz kalp, özellikle birsırasında meme ışınlama bıraktı. Meme radyoterapi 4 ile ilişkili olmayan meme kanseri ölümlerde% 1 artış için hesapları kalbine bu istenmeyen dozdur. Yeni kanıtlar meme radyoterapinin geç kardiyak etkileri kritik onkoloji topluluk meme dokusu kapsama ödün vermeden kalp dozları en aza indirmek tekniklerini kurmak için yapım, 5 meydana gelmez hangi altında hiçbir eşik dozu olduğunu göstermektedir. Ancak, tüm radyoterapi tedaviler 6 yaklaşık% 30 için meme radyoterapi hesapları beri, herhangi bir yeni teknik sürdürülebilir olmalı ve sağlık kaynakları üzerinde kabul edilemez bir yükü önlemek için basit ve ucuz olmalıdır.
Meme radyoterapi sırasında kalp dozları azaltmak için kullanılabilir bir takım teknikler vardır. Multileaf Kolimasyon (MLC) yaygın İngiltere'de [Radyologlar Royal College '(UK) denetim 2012] ve her ne kadar kullanılan kalp doku koruyucu etkili, Aynı anda meme dokusunu koruyucu riskleri. Ters planlanan yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT), hedef doku konformluk 7 geliştirir, aynı zamanda kalp, akciğerler ve kontralateral meme 7,8 düşük doz radyasyon artabilir. Kalbin düşük doz ışınlama bir artış, özellikle Darby et al 5 gelen veriler ışığında, istenmeyen bir durumdur. Ayrıca, ters-planlı IMRT büyük fizik ve kalite güvence (QA) zaman ve uzmanlık gerektiren, daha fazla kaynak-yoğun. Eğilimli (yüz aşağı) pozisyonunda kadınların tedavisinde büyük göğüslü kadınlarda 9 kardiyak doz azaltabilir, ancak soru bu tekniğin 10 pozisyonel tekrarlanabilirliği üzerinde kalır. Hastalar radyoterapi teslimat sırasında nefeslerini tutup hangi nefes tutma teknikleri, kalp aşağı ve uzak radyoterapi alanlarda itiliyor ve (hedef doku örtümü ve organ-at-risk arasında bir uzlaşma ihtiyacını minimize edebilir nedenOAR) (Şekil 1) 11 koruyucu.
Klinik kullanımda iki ana nefes tutma teknikleri bulunmamaktadır. Birincisi, balon vanaya bağlı bir dijital spirometre oluşur. Hastalar bir ağızlık yoluyla nefes ve bir klip burun solunumu önlemek için burun üzerine yerleştirilir. Spirometri iz bir monitörde görüntülenebilir ve ilham kesildi ve önceden belirlenmiş bir akciğer hacmi gerçekleştirildi. Aynı zamanda bir dahili nefes tutma ayarı olmasına rağmen ikinci yöntem öncelikle, bir solunum yolluk sistemi olarak kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Bu sistem, hastanın göğsüne yerleştirilmiş bir enfraruj-yansıtan marker hareketi kaydetmek için bir video kamera kullanılır. Marker dikey hareketi bir monitörde gerçek zamanlı olarak görüntülenir ve işaretleyici önceden belirlenmiş eşik bölgeye hareket kez ilaç tedavisi başlar teslim edilir. Her iki sistem de belirgin sol göğüs radyoterapi alan hastalarda kardiyak dozlarını azaltır. Spirometri-tabanlı tekniği anlamlırasyon miyokardın hacminin yanı sıra standart sırtüstü, serbest nefes meme radyoterapi 15 oranla karşılaştırılabilir intra-ve inter-fraksiyonu tekrarlanabilirlik gösteren olarak, 12-14 ışınlanmış azaltır. Benzer şekilde, kızılötesi-yansıtıcı işaretlerini kullanarak tedavi hedef doku kapsama 11 korurken,% 50'nin üzerinde 11,16,17 ile kalbe ortalama dozu azaltır. Böyle dozimetrik tasarruf kardiyak ölümlerin 18 10 kat bir azalma eşit tahmin edilmektedir.
Ancak bu sistemler, ve yaygın uygulama için, bariyer bir dezavantajı, bunların maliyetidir. Her iki sistem de aygıtları kendilerini yatırım gerektirir, ancak, spirometri sistemi durumunda planlama-CT için hem de tedavi her fraksiyon için yeni bir ağızlık gerektiren ağızlıklar tek olarak devam eden maliyetleri de vardır. İngiltere meme tedavilerin sadece% 4 b kullanılarak gerçekleştirildi neden personel eğitimi eksikliği ile birleştiğinde maliyet, açıklıyor2012 yılında teknikleri [radyologlar '(UK) denetim Royal College] Reath tutma. Nefes tutma teknikleri merkezlerinin% 20, 2010 19 yılında bu teknikleri kullanarak, Avrupa'nın geri kalanında daha yaygın kullanımı vardır. Bunun bir açıklaması basit, ucuz ve ekipmanları ücretsiz nefes tutma tekniği geliştirme ve uygulama olduğunu, gönüllü nefes tutma (VBH). Yakın zamana kadar, ancak, verilerin VBH tekniğinin yeniden yapılabilmesi üzerinde yoktu. Kraliyet Marsden Hastanesinde (Sutton, UK), İngiltere HeartSpare Çalışması, yürütülen bir randomize çalışmada VBH tekniği ile interfraction uyarlık spirometri-tabanlı cihaz ile karşılaştırılabilir olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, VBH teknik planlama-CT ve tedavi kurulumda bir zaman avantajı sunuyor ve hem hastalar ve teknisyenler 20 tarafından tercih edilmektedir. VBH tekniği şu anda teknik bir çok merkezli se fizibil olduğunu onaylamak için on İngiltere radyoterapi merkezlerine dışarı haddelenmiş ediliyortting ve kalp-koruyucu (HeartSpare II) korunur. Bu kalp-koruyucu meme radyoterapi İngiltere çapında alımı için önünü ve İngiltere meme kanseri tanılı hastalarda kalp hastalığının önemli bir azalmaya yol açması muhtemeldir beklenmektedir.
Protokolünde kritik adımlar şunlardır: 1) Planlama-BT ve tedavi kurulumda nefes tutma tutarlılık denetimi; 2) CT üzerinde ölçülen yanal kanepe yükseklik kontrol pre-CT ölçülen ile tutarlıdır; 3) serbest nefes dövme hizalama ama nefes ambarında FSD ayarı; 4) ışık alanı sağlamakla önce tedaviye başlamadan belirgin tarla sınırları ile aynı hizada.
Sayısı, tedavi doğum sırasında gereken nefes tutan hastadan hastaya değişir ve teslim bölümlerinin sayısı öncelikle bağlıdır. Tedavi teslimat sırasında uygun kesinti noktaları (nefes tutmak tekrarlamadan önce dinlenmek için hastanın sağlamak için) teslim yöntemine bağlı olarak bireysel bazda belirlenmelidir. Biz güçlü, tutarlı bir takım kullanıldığını VBH ilk uygulanması için öneririm. Bu daha hızlı bir şekilde yetkili olmak için dahil olanlar sağlayan ve tedavi kalitesini korumaya yardımcı olur. Sorunlar nerede trTedavi kurulum sırasında karşılık, hastanın kendi nefes tutma (gerektiği gibi derin ya da sığ) değiştirmek için istenebilir. Bu kurulum geliştirmek için başarısız olursa, hasta yeniden kurmak gerekir. Vektör kanepe hamle son çare olarak istihdam edilmelidir. Bir sorun algoritma, Şekil 2 'de gösterilmiştir.
Gönüllü nefes tutma tekniği tedavi kurulum için Şekil 2. Giderme algoritması. Bu algoritma hasta (lokal tolerans seviyelerine göre) tolerans dahilinde kurmak değildir tedavi kurulum yardımcı olmak için kullanılabilir. Örnek olarak, bizim merkezi 5 mm tolerans düzeyini kullanır. Algoritma, yukarıdan aşağıya doğru takip edilmelidir. Olguların çoğunda, kurulum gibi daha derin veya sığ (onların nefes tutma derinliğini değiştirmek için hastayı sorarak tolerans içinde getirilebilirgereklidir).
Nüfus sistematik ve rasgele tedavi kurulum hataları serbest nefes teğet alan meme radyoterapi 24 görülenden daha az, ve nefes tutma teknikleri 25,26 diğer yayınlanmış veriler ile tutarlıdır. VBH bizim merkezi (Tablo 1) standart serbest nefes meme radyoterapi ile karşılaştırıldığında 25-58% oranında ortalama normal doku dozunu azaltır. Kayıt doz veri şekli, bu çalışmalar arasında değişir, ancak VBH kardiyak doz nefes tutma teknikleri 11,16,17,26,27 ilgili yayınlanmış başka çalışmalarda görülen daha düşüktür.
Giriş kısmında tarif edildiği gibi, her nefes tutma teknikleri ölçmek için arası ve intrafraction tekrarlanabilirlik, suret kullanın. VBH teknik tedaviye başlamadan önce ve tedavi teslimat sırasında tutarlılık kontrol etmek için belirgin tarla sınırları ile ışık alanının hizalamasını kullanır. Henüz resmen bildirilmemiş olmasına rağmen, biz intrafrac bulduktion uyarlık az varsa, intrafraction hareketi ile, son derece iyi olması (birden intrafraction Épis kullanılarak ölçülür). Bu, daha önce yayınlanmış çalışma 26 ile tutarlıdır. Gözlenen tutarlı intrafraction uyarlık önüne alındığında, hafif alanların tedavi teslimat sırasında kalmaz hangi radyoterapi sistemleri VBH uygulanması için bir engel olması gerekmez. Oda lazerler nefes tutma tedavi teslimat sırasında muhafaza edildiğini kontrol etmek için ışık alanlarına alternatif olarak kullanılabilir. Ek olarak, nefes tutma tekrarlanabilirliği takip edildiği, referans noktası adapte edilebilir; Örneğin, bir asimetrik alan tekniği kullanılarak merkezleri üstün teğet alan sınırını kullanmak isteyebilirsiniz.
VBH zaten ima edilmiş bazıları diğer kalp-koruyucu teknikleri üzerinde önemli avantajlar sunuyor. Bu MLC kullanırken, bu düşük doz i azaltır genellikle gerekli hedef ve OAR uzlaşma arasındaki trade-off en aza indirirKalbin rradiation ve çok daha az kaynak-yoğun IMRT daha olduğunu ve tüm meme boyutları kadınları istifade ederken eğilimli ışınlama daha tekrarlanabilir. Eğer özel bir ekipman gerekli olduğu gibi uygulanması için daha ucuz olurken diğer nefes tutma teknikleri ile ilgili olarak, VBH, karşılaştırılabilir tekrarlanabilirlik ve kalp-koruyucu cerrahinin verir. Tekniğinin düşük maliyetli diğer sağlık sistemleri, sınırlı kaynakları ile özellikle yararlanmak için bir çok gerçek bir fırsat var demektir.
Kızılötesi-yansıtıcı belirteçleri 17 ve spirometri-tabanlı 14 sistemlerini kullanarak tüm meme / göğüs duvarı ışınlama ek düğüm ışınlama teslim fizibilite gösteren zaten yayınlanmış bir çalışma var. Bizim merkezi artık meme kanserli hastalarda nodal ışınlama için VBH kullanarak fizibilite onaylamak için daha fazla çalışma gerçekleştiriyor. Ters-planlı IMRT, seçilmiş hastalarda fayda olması muhtemeldir özellikle Deliveşzamanlı entegre destek alınca, ve bu hastalarda VBH kullanarak fizibilite değerlendirilmesi gerekmektedir. 28 akciğer, karaciğer 29, 30 ve mide kanserleri dahil olmak üzere diğer tümörler, tedavi Son olarak, nefes tutma teknikleri yararlı olabilir. Daha fazla çalışma meme dışında siteleri tedavisi için VBH tekniği kullanılarak uygunluğunu değerlendirmek için gereklidir.
The authors have nothing to disclose.
The authors are grateful to Dr Liesbeth Boersma and colleagues at the Maastro Clinic for their advice on the voluntary breath-hold technique. The authors are also very grateful to the Pink Ribbon Foundation for funding the dissemination of the VBH technique. This article presents independent research funded by the National Institute for Health Research (NIHR) under its Research for Patient Benefit (RfPB) Programme (Grant Reference Number PB-PG-1010-23003). The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the Department of Health. The work was undertaken in The Royal Marsden NHS Foundation Trust which receives a proportion of its funding from the NHS Executive. We acknowledge NHS funding to the NIHR Biomedical Research Centre and the support of the NIHR, through the South London Cancer Research Network.
Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
Brilliance CT big bore oncology | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
MT350 breastboard | Med-Tec | MT-350-N | Other makes/models compatible with VBH technique |
Dorado virtual simulation laser system | LAP Laser | Dorado CT-1-3-Wall | Other makes/models compatible with VBH technique |
Pinnacle3radiation therapy planning system v9.2 | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Synergy linear accelerator | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Intuity XVI Release 4.5.1 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Apollo room lasers | LAP Laser | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Active breathing coordinator (ABC) | Elekta | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique | |
Real-time position management (RPM) system | Varian | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique |