La priorité actuelle de la radiothérapie du cancer du sein est de réduire les doses cardiaques sans compromettre la couverture de tissu cible. La technique de l'apnée volontaire décrite ici est une solution simple et peu coûteuse à ce problème et susceptible d'être mis en place largement sans le besoin d'équipement spécialisé.
techniques de l'apnée réduire la quantité de rayonnement reçue par les structures cardiaques pendant tangentielle-champ la radiothérapie du sein gauche. Avec ces techniques, les patients retiennent leur souffle alors que la radiothérapie est livré, en poussant le coeur vers le bas et loin du champ de la radiothérapie. Malgré les avantages dosimétriques claires, ces techniques ne sont pas encore répandues. Une raison à cela est que les solutions disponibles sur le marché nécessitent un équipement spécialisé, nécessitant non seulement des investissements importants, mais souvent aussi encourir des coûts en cours, comme une nécessité pour embouts buccaux jetables quotidiennes. La technique de l'apnée volontaire décrit ici ne nécessite pas d'équipement spécialisé supplémentaire. Toutes les techniques de sanglot nécessitent un substitut à surveiller la cohérence de l'apnée et si l'apnée est maintenue. Apnée volontaire utilise la distance parcourue par la partie antérieure et repères latéraux (tatouages) loin des Lasers pour la salle de traitement en souffle-hold de surveiller la cohérence lors de l'installation CT-planification et le traitement. Champs lumineux sont alors utilisés pour contrôler la cohérence de l'apnée avant et pendant l'administration de la radiothérapie.
Le cancer est une cause majeure de décès dans le monde, ce qui représente 7,6 millions de décès en 2008 1. Parmi tous les cancers, le cancer du sein est le plus fréquent, avec une incidence de plus de 13,8 millions dans le monde entier, et cette incidence est en augmentation 1. Cependant, des améliorations dans le diagnostic et le traitement du cancer du sein signifie que le nombre de femmes survivantes de leur cancer du sein est également en augmentation, et est estimé à tripler à 1,7 millions en 2040 dans le seul Royaume-Uni 2. Radiothérapie du sein constitue une partie importante du traitement du cancer du sein de beaucoup de femmes, la réduction de moitié leur risque de récidive du cancer du sein et de réduire le risque de décès par cancer du sein de 3,8% 3. Avec l'amélioration des taux de survie du cancer du sein, des effets secondaires à long terme causés par les traitements du cancer du sein sont de plus en plus importante. Un innocent en radiothérapie du sein est le cœur, qui est exposé à un rayonnement indésirable en raison de sa proximité de champs de rayonnement, en particulierpendant l'irradiation du sein gauche. C'est cette dose indésirables au cœur que représente l'augmentation de 1% des décès par cancer du sein non associés à la radiothérapie du sein 4. Des données récentes suggèrent qu'il n'y a pas de dose seuil en dessous duquel les effets cardiaques fin de la radiothérapie du sein ne se produisent pas 5, ce qui en fait essentiel pour la communauté de l'oncologie à établir des techniques qui minimisent les doses cardiaques sans compromettre la couverture de tissu mammaire. Cependant, puisque les comptes de radiothérapie du sein représente environ 30% de tous les traitements de radiothérapie 6, une nouvelle technique doit être simple et peu coûteux pour être durable et d'éviter un fardeau inacceptable sur les ressources de soins de santé.
Il existe un certain nombre de techniques qui peuvent être employées pour réduire les doses de coeur au cours de la radiothérapie du sein. Multileaf collimation (MLC) est largement utilisé au Royaume-Uni [Collège royal des radiologistes »(Royaume-Uni) audit 2012] et bien efficace en épargnant les tissus cardiaques, Elle risque simultanément blindage tissu mammaire. Inverse prévu intensité radiothérapie modulée (IMRT) améliore cible conformalité de tissu 7, mais peut également augmenter l'irradiation à faible dose du cœur, des poumons et du sein controlatéral 7,8. Une augmentation de la dose d'irradiation faible du coeur n'est pas souhaitable, en particulier à la lumière des données de Darby et al 5. En outre, l'IMRT inverse planifiée est plus gourmand en ressources, nécessitant plus la physique et l'assurance de la qualité du temps et de l'expertise (AQ). Le traitement des femmes en position couchée (face vers le bas) peut réduire les doses cardiaques chez les femmes plus grand-breasted 9, cependant, des questions demeurent sur la reproductibilité de position de cette technique 10. techniques de l'apnée, dans laquelle les patients retiennent leur souffle lors de la livraison de la radiothérapie, conduisent à cœur d'être poussé vers le bas et loin des champs de radiothérapie et peut réduire la nécessité d'un compromis entre la couverture de tissu cible et organes à risque (OAR) épargnant (figure 1) 11.
Il existe actuellement deux principales techniques de sanglot dans l'utilisation clinique. La première consiste en un spiromètre numérique fixé à une valve de ballonnet. Les patients respirent par un embout et un clip est placé sur le nez pour éviter la respiration nasale. La trace de la spirométrie est visualisée sur un moniteur, et l'inspiration interrompu et maintenu à un volume pulmonaire prédéterminée. La seconde méthode a été conçu principalement pour être utilisé comme un système de synchronisation respiratoire, mais elle a aussi un paramètre apnée intégré. Ce système utilise une caméra vidéo pour enregistrer le mouvement d'un marqueur réfléchissant les infrarouges placée sur la poitrine du patient. Le mouvement vertical du marqueur est affiché en temps réel sur un moniteur, et l'administration du traitement commence une fois que le marqueur se déplace dans une zone de seuil pré-spécifié. Les deux systèmes réduisent nettement doses cardiaques chez les patients recevant une radiothérapie du sein gauche. La technique significativement en fonction de la spirométrie-significative réduit le volume de myocarde irradié 12-14, ainsi que la démonstration comparable intra-et inter-fraction reproductibilité par rapport à la radiothérapie du sein sans respirer en position couchée norme 15. De même, le traitement à l'aide des marqueurs réfléchissant les infrarouges réduit la dose moyenne au coeur de plus de 50% 11,16,17, tout en maintenant une couverture de tissu cible 11. Ces économies dosimétriques devraient correspondre à une réduction de 10 fois dans 18 décès cardiaques.
Un inconvénient de ces systèmes, cependant, et un obstacle à l'application à grande échelle, est leur coût. Les deux systèmes nécessitent des investissements dans les appareils eux-mêmes, mais, dans le cas du système de spirométrie il existe aussi des coûts récurrents que les embouchures sont à usage unique, ce qui nécessite un nouvel embout de planification-CT ainsi que pour chaque fraction de traitement. Coût, associée à un manque de formation du personnel, explique pourquoi seulement 4% des traitements du sein au Royaume-Uni ont été effectuées en utilisant bReath-tenant techniques en 2012 [Royal College of (Royaume-Uni) l'audit de radiologistes]. techniques de l'apnée sont dans une utilisation plus répandue dans le reste de l'Europe, avec 20% des centres en utilisant ces techniques en 2010 19. Une explication à cela est le développement et la mise en œuvre d'une technique apnée simple, peu coûteux et sans équipement, volontaire apnée (VBH). Jusqu'à récemment, toutefois, les données faisaient défaut sur la reproductibilité de la technique VBH. Une étude randomisée réalisée à l'hôpital Royal Marsden (Sutton, Royaume-Uni), L'étude HeartSpare Royaume-Uni, a démontré que interfraction reproductibilité de la technique VBH est comparable à celle de l'appareil en fonction spirométrie. En outre, la technique VBH offre un avantage de temps à la planification-CT et installation de traitement et est préféré par les patients et les manipulateurs de même 20. La technique VBH est en cours de déploiement à dix centres de radiothérapie du Royaume-Uni pour confirmer que la technique est réalisable dans une étude multicentrique soiPrép et ce cœur-épargne est maintenu (HeartSpare II). Il est prévu que ce sera ouvrir la voie à l'adoption à grande échelle au Royaume-Uni-de radiothérapie du sein cardiaque épargne, et est susceptible de conduire à une réduction significative des maladies cardiaques chez les britanniques survivantes du cancer du sein.
Les étapes critiques dans le protocole sont: 1) la vérification de la cohérence de l'apnée à la planification-CT et installation de traitement; 2) vérifier la hauteur de la couche latérale mesurée sur CT est conforme à celle mesurée avant-CT; 3) l'alignement des tatouages en respiration libre, mais la mise en DSE en apnée; 4) assurer des conditions de lumière s'aligne avec les frontières marquées sur le terrain avant de commencer le traitement.
Le nombre de souffle détient requis lors de l'accouchement de traitement varie d'un patient à patient, et dépend principalement du nombre de segments étant livrés. Points d'interruption appropriés pendant l'accouchement de traitement (pour permettre au patient de se détendre avant de répéter une apnée) doivent être déterminées sur une base individuelle en fonction de la méthode de livraison. Nous suggérons fortement que pour la mise en œuvre initiale de VBH qu'une équipe cohérente est utilisée. Cela permet à ceux qui sont impliqués devenir compétent plus rapidement et aide à maintenir la qualité du traitement. Lorsque des problèmes sont encontré lors de l'installation de traitement, le patient peut être invité à modifier leur apnée (plus ou moins profond selon les besoins). Si cela échoue à améliorer la configuration, le patient doit être mis en place à nouveau. Vectorielle canapé se déplace devraient être utilisés qu'en dernier recours. Un algorithme de dépannage est illustrée à la figure 2.
Figure 2. Algorithme de dépannage pour l'installation volontaire de traitement technique à couper le souffle de la main. Cet algorithme peut être utilisé pour aider l'installation de traitement où les patients ne sont pas s'installent dans la tolérance (en fonction des niveaux de tolérance locale). A titre d'exemple, notre centre utilise un niveau de tolérance de 5 mm. L'algorithme doit être suivie de haut en bas. Dans la majorité des cas, la configuration peut être formé dans la tolérance en demandant au patient de modifier leur profondeur en apnée (plus ou moins profond quenécessaire).
Les erreurs de configuration de traitement systématiques et aléatoires de la population sont moins que ceux observés dans tangentielle radiothérapie champ du sein respiration libre 24, et compatibles avec les autres données publiées sur les techniques de sanglot 25,26. VBH réduit les doses de tissus normaux médians par 25-58% par rapport à la radiothérapie du sein respiration libre standard à notre centre (tableau 1). Doses cardiaques avec VBH sont inférieurs à ceux observés dans d'autres travaux publiés sur les techniques de sanglot 11,16,17,26,27, bien que les méthodes de données sur les doses d'enregistrement varient entre ces études.
Comme décrit dans l'introduction, toutes les techniques en apnée utilisent un substitut pour mesurer inter-et intrafraction reproductibilité. La technique utilise VBH alignement du champ lumineux avec des frontières sur le terrain marqués pour vérifier la cohérence avant de commencer le traitement et pendant l'administration du traitement. Bien que pas encore officiellement déclarée, nous avons trouvé intrafraction reproductibilité (mesurée à l'aide intrafraction multiples IPE) à être extrêmement bien, avec peu, le cas échéant, le mouvement de intrafraction. Ceci est en accord avec les travaux publiés précédemment 26. Compte tenu de la reproductibilité de intrafraction cohérente observé, systèmes de radiothérapie dans les champs de lumière ne restent pas pendant l'administration du traitement ne doit pas être un obstacle à la mise en œuvre de VBH. Les lasers dans la chambre peuvent être utilisés comme une alternative aux champs de lumière pour vérifier que l'apnée est maintenu pendant l'administration du traitement. En outre, le point à partir duquel apnée reproductibilité est surveillée référence peut être adaptée; par exemple, les centres en utilisant une technique de champ asymétrique peuvent souhaiter utiliser le bord supérieur du champ tangentiel.
VBH offre des avantages significatifs par rapport aux autres techniques de coeur d'épargne, dont certaines ont déjà été évoquées. Il minimise le compromis entre la cible et OAR compromis souvent nécessaire lors de l'utilisation du MLC, il réduit la faible dose irradiation du cœur et est beaucoup moins de ressources que l'IMRT, et il est plus reproductible que l'irradiation sujets tout en bénéficiant des femmes de toutes tailles de poitrine. En ce qui concerne d'autres techniques de sanglot, VBH donne reproductibilité comparable et coeur-économe, tout en étant moins coûteux à mettre en œuvre car aucun équipement spécialisé est nécessaire. Le faible coût de la technique signifie qu'il ya une possibilité très réelle pour de bénéficier d'autres systèmes de soins de santé, en particulier ceux avec des ressources limitées.
Il ya du travail déjà publié démontrer la faisabilité de la prestation irradiation nodale en plus à l'irradiation de la paroi sein / poitrine tout en utilisant les marqueurs réfléchissant les infrarouges 17 et sur la base spirométrie-14 systèmes. Notre centre fonctionne maintenant d'autres travaux pour confirmer la faisabilité de l'utilisation de VBH pour l'irradiation ganglionnaire chez les patients du cancer du sein. IMRT inverse planifié est susceptible d'être bénéfique chez certains patients, en particulier lorsque LivreRing un coup de pouce intégrée simultanée, et la possibilité d'utiliser VBH chez ces patients doit être évalué. Enfin, les techniques de sanglot pourraient être bénéfiques dans le traitement d'autres tumeurs, notamment du poumon 28, 29 foie et de l'estomac 30 cancers. Des travaux complémentaires sont nécessaires pour évaluer la pertinence d'utiliser la technique VBH pour le traitement des sites autres que maternel.
The authors have nothing to disclose.
The authors are grateful to Dr Liesbeth Boersma and colleagues at the Maastro Clinic for their advice on the voluntary breath-hold technique. The authors are also very grateful to the Pink Ribbon Foundation for funding the dissemination of the VBH technique. This article presents independent research funded by the National Institute for Health Research (NIHR) under its Research for Patient Benefit (RfPB) Programme (Grant Reference Number PB-PG-1010-23003). The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the Department of Health. The work was undertaken in The Royal Marsden NHS Foundation Trust which receives a proportion of its funding from the NHS Executive. We acknowledge NHS funding to the NIHR Biomedical Research Centre and the support of the NIHR, through the South London Cancer Research Network.
Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
Brilliance CT big bore oncology | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
MT350 breastboard | Med-Tec | MT-350-N | Other makes/models compatible with VBH technique |
Dorado virtual simulation laser system | LAP Laser | Dorado CT-1-3-Wall | Other makes/models compatible with VBH technique |
Pinnacle3radiation therapy planning system v9.2 | Philips | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Synergy linear accelerator | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Intuity XVI Release 4.5.1 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4 | Elekta | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Apollo room lasers | LAP Laser | Other makes/models compatible with VBH technique | |
Active breathing coordinator (ABC) | Elekta | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique | |
Real-time position management (RPM) system | Varian | Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique |