Waiting
Login-Verarbeitung ...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל

Published: May 17, 2024 doi: 10.3791/65392
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1, 1, 1,2
1Division of Breast Surgery, Department of General Surgery, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

Summary

כאן, אנו מציגים הליכים כירורגיים מפורטים לכריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל. הליך זה הוא שיטה בטוחה ובת קיימא עבור חולות סרטן השד.

Abstract

ניתוחי שד אונקופלסטיים, תוך התמקדות בשיפור התוצאות הקוסמטיות תוך שמירה על בטיחות אונקולוגית, שינו מן היסוד את הנוף של הטיפול הכירורגי בסרטן השד, והולידו מגוון טכניקות לשחזור שד. כריתת שד חוסכת פטמה (NSM) עם שחזור שד מיידי מבוסס שתלים (IBBR) התגלתה כאבן פינה בניהול סרטן שד מוקדם. בהתאם לעקרונות של ניתוחים זעיר פולשניים, בשנים האחרונות אנו עדים לשילוב נרחב של גישות אנדוסקופיות בניתוחי שד, הכוללות הליכים כמו ניתוח אנדוסקופי לשימור שד (E-BCS) וכריתת שד אנדוסקופית חוסכת פטמה (E-NSM), בין היתר. תוך ניצול היתרונות של חתכים לא בולטים וקצרים יותר, ראות משופרת והימנעות מהקרנות, הפופולריות של E-NSM עם IBBR נמצאת במגמת עלייה. עם זאת, E-NSM קונבנציונאלי עם IBBR דורש לעתים קרובות שני חתכים או יותר, אשר יכול לגרום לתוצאות קוסמטיות לא אופטימליות ואפילו אובדן תותבת. מאמר זה מציג תיאור מקיף של ההליכים הכירורגיים המורכבים הכרוכים בכריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסכת פטמה עם שחזור שד מיידי טרום חזה המבוסס על שתלים. התובנות המשותפות שאובות מהניסיון הקולקטיבי של המוסד שלנו. היתרונות הבולטים הקשורים לגישה הכירורגית המתוארת כוללים תוצאות קוסמטיות משופרות, איכות חיים משופרת לאחר הניתוח ותפקודים פיזיולוגיים משופרים המיוחסים ליישום שחזור שד טרום חזה מבוסס שתל חזה דרך חתך יחיד.

Introduction

ככל שהטיפול בסרטן השד ממשיך להתקדם, מספר גדל והולך של מנתחי שד משנים את המיקוד שלהם מעבר לטיפול בגידולים ממאירים בלבד. הם גם שמים דגש רב יותר על התייחסות למראה ולאיכות החיים שלאחר הטיפול של מטופליהם. כריתת שד חוסכת פטמה (NSM), המאופיינת בתוצאות אונקולוגיות דומות, שביעות רצון חיובית של המטופלות ותוצאות קוסמטיות, הפכה כעת לאופציה כירורגית סטנדרטית עבור חולות עם סרטן שד מוקדם דו-צדדי ואלה שעברו כריתת שד מניעתית 1,2,3.

ניתוחי שד אנדוסקופיים (EBS) היא גישה כירורגית מתפתחת וצופה פני עתיד שצוברת פופולריות הן בכריתת שד חוסכת פטמה (NSM) והן בניתוחים לשימור שד. בהשוואה לשיטות ניתוחי שד מסורתיות, EBS הוכיח תוצאות קוסמטיות מעולות, שביעות רצון מוגברת של המטופלות בשל חתכים פחות מורגשים, ורמות דומות של בטיחות אונקולוגית 4,5,6.

עם זאת, הגישה הקונבנציונלית לכריתת שד אנדוסקופית חוסכת פטמה (E-NSM) עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל (IBBR) דורשת לעתים קרובות שני חתכים או יותר, הממוקמים בדרך כלל בבית השחי, בקו בית השחי הקדמי ובאזורים הפרי-אראולרים 4,7. למרבה הצער, טכניקה זו מניבה לעתים קרובות תוצאות קוסמטיות לא אופטימליות. זה בולט במיוחד במקרים של חתכים פרי-אראולריים, שבהם E-NSM מבטל את נתיב אספקת הדם האנכי לקומפלקס הפטמה-עטרה (NAC), תוך הסתמכות אך ורק על רשת כלי הדם העורית להזנה8. תרחיש זה עלול להוביל לנמק איסכמי ב-NAC. יתר על כן, עבור שחזור שד טרום חזה, חתכים על פני השד יכולים ליצור פתחים לזיהום או איסכמיה דש, להגדיל את הסיכון לחשיפה תותבת, נמק פטמות, ואפילו אובדן תותבת 7,9,10. בהתחשב בהתקדמות המהירה בטכניקות אנדוסקופיות ובמכשור, וריאציות חדשות של E-NSM עם IBBR מתמקדות בעיקר בחתך יחיד בבית השחי ובטכניקת אינספלציה11,12. חידושים אלה מציעים יתרונות ברורים, כולל סיכון מופחת לנמק בפטמות, הפחתת אי הנוחות של המטופל המובילה להחלמה מהירה יותר, תוצאות קוסמטיות משופרות באופן משמעותי ויתרונות אופטימליים למטופלים, בין היתר12,13.

מאמר זה מספק תיאור מקיף של ההליכים הכירורגיים הכרוכים בכריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל. המטרה היא להציג את ההיתכנות, התוצאות הקוסמטיות יוצאות הדופן והשיקולים הפיזיולוגיים הקשורים לגישה כירורגית זו.

כדי להקל על הבנת הקוראים את הפרוטוקול, אנו מציגים מקרה מייצג להבהרה. המטופלת הייתה אישה בת 33 שהציגה גושים דו-צדדיים בשד באולטרסאונד, המסווגים כ-BI-RADS 4, עם גושים גדולים יחסית (איור 1). אישור היסטופתולוגי באמצעות כריתה זעיר פולשנית בסיוע Mammotome זיהה קרצינומה דו-צדדית באתרה14 (איור 2). לאישה צעירה זו הייתה אסימטריה דו-צדדית בפטמות ורצון עז לתקן אותה. בהתחשב בתשוקה שלה לריקוד, היה לה גם ביקוש משמעותי לתוצאות קוסמטיות חיוביות. לאחר הצגת התוכנית הכירורגית שלנו, המטופלת בחרה בסופו של דבר לעבור כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמות באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השישי, אוניברסיטת סון יאט-סן (No.2023ZSLYEC-171). נעשה שימוש בתמונות ובסרטונים בהסכמה מדעת שהתקבלה כדין מהמטופלים. הסרטון מיועד למטרות חינוכיות בלבד.

1. סימון טרום ניתוחי

  1. סמנו את הקפל התחתון של בית השחי, את קצה השד ואת הקפל האינפרא-חלבי של השדיים הדו-צדדיים (איור 3).

2. מיקום והרדמה

  1. יש לבצע הרדמה כללית ולבצע אינטובציה בקנה הנשימה.
  2. הניחו את המטופל במצב שכיבה עם זרועות דו-צדדיות חטופות בטמפרטורה של 90°.
  3. לעקר את אזור הניתוח עם חיטוי העור פובידון-יוד.
  4. עטפו את הגפיים הדו-צדדיות בווילונות סטריליים וקיבעו אותם חטופים ב-90 מעלות.

3. ביופסיה של בלוטות הלימפה סנטינל (SLNB)

  1. השתמש מזרק 1 מ"ל כדי לשאוף תערובת תרחיף של חלקיקי פחמן מלוחים, מעורבב ביחס של 1: 1 כדי להשיג נפח כולל של 1 מ"ל, עבור ניסוח של נותב בלוטת הלימפה זקיף. הזריקו את הנותב (0.3 מ"ל) לתוך הפרנכימה של הרביע העליון החיצוני של השד בכל 3 נקודות, עסו במשך 5 דקות והמתינו 5 דקות.
  2. השתמש מזרק 10 מ"ל כדי לשאוף תערובת של מתילן כחול מלוחים ביחס של 1: 5 לנפח כולל של 10 מ"ל ולהזריק אותו לתוך רצועות חלב ההיקף של השד, המכונה טביעת רגל השד15, מונחה על ידי אולטרסאונד או סימון טרום הניתוח כדי להפוך את הגבול ואת היקף הדיסקציה.
    הערה: כתמים אינם שלב הכרחי בניתוח. הוא מסייע למנתחי שד שעדיין לא התגברו על עקומת הלמידה לשלוט בהיקף הדיסקציה.
  3. בצע חתך בית שחי מעוקל בגודל של כ -4 ס"מ לאורך הקו שסומן קודם לכן כדי להשלים SLNB תחת ראייה ישירה.
    הערה: ביופסיית בלוטת הלימפה של הזקיף נבדקה כשלילית בביופסיית חתך קפוא תוך ניתוחית.
    1. בצע דיסקציה מלאה של בלוטות הלימפה בבית השחי (ALND) עם הסרת בלוטות לימפה בבית השחי ברמה I ו- II אם SLNB חיובי.
    2. יש לוודא כי הקצה הקדמי של החתך נמצא במרחק של יותר מ-1 ס"מ מהקצה הקדמי של שריר החזה ואינו משתרע מעבר לקו בית השחי הקדמי. במידת הצורך, ניתן להאריך את החתך כראוי מאחור.

4. בניית חלל אוויר

  1. כופפו את זרועו של המטופל בצד הניתוח והצמידו אותה למתלה הראש.
  2. חפש את הקצה הלטרלי של שריר החזה העיקרי מהחתך בבית השחי. מנתחים את חלל הרטרו-חלב למשך 2 ס"מ ואת הדש התת עורי למשך 3 ס"מ תחת ראייה ישירה.
  3. הכניסו את מגן הפצע לחתך, ואז התחברו ליציאה היחידה בעלת ארבעת הטרוקארים (איור 4). הניחו טרוקאר 12 מ"מ מעל, טרוקאר 10 מ"מ מתחת, ושני טרוקארים 5 מ"מ משני הצדדים.
  4. חבר את הטרוקאר 12 מ"מ עם התקן pneumoperitoneal בלחץ קבוע כדי לבנות מרחב עבודה. יש לשמור על חלל האוויר על ידי הפעלת אינפלציה של CO2 בלחץ של 8 מ"מ כספית וזרימת אוויר של 40 ליטר/דקה.
  5. לאחר מכן הכנס אנדוסקופ קשיח אלכסוני בקוטר 5 מ"מ עם זווית צפייה של 30° דרך טרוקאר 10 מ"מ.
  6. הכנס וו חשמלי ומלקחיים לפרוסקופיים דרך שני מכנסיים בקוטר 5 מ"מ, בהתאמה.

5. דיסקציה של חלל רטרומטרי

  1. השתמש ברצועות החלב כגבול השד, תוך שימת לב לחשיפת וזיהוי מבנים רצועתיים15. ניתן להבטיח את שלמות הרצועה על ידי צביעה, לחיצת אצבע והתנגדות ממכשירים אנדוסקופיים.
    הערה: המסייע יכול לסייע בלחיצת אצבע במהלך הניתוח. בנוסף, המנתח הראשי יכול להשעות זמנית את הניתוח האנדוסקופי ולבצע לחיצות אצבע להערכה. אף אחד מההליכים הללו אינו משפיע על ההסתכלות תחת ראייה אנדוסקופית.
  2. בצע את הדיסקציה על-ידי ביצוע הרצף המוצג באיור 5. נתחו את חלל הרטרו-חלב תחת ראייה אנדוסקופית באמצעות הוו החשמלי. להרחיב דיסקציה זו עדיף על הרצועה subclavian, מדיאלית לרצועה parasternal, נחות לקפל inframammary, ולרוחב לגבול לרוחב של בלוטת החלב.
    הערה: במקרה זה, קרצינומה דוקטלית אושרה לפני הניתוח (ראה איור 2), ולכן, החיתולית הגדולה של החזה נשמרת לחלוטין תוך ניתוחית16,17. גישה זו משרתת מטרה כפולה: היא ממזערת טראומה כירורגית ואי נוחות לאחר הניתוח, ובכך משפרת את איכות החיים של המטופל. בנוסף, שימור החיתולית הראשית של החזה מאפשר קיבוע רשת בטוח, ומונע תזוזה של תותבת.

6. דיסקציה של שכבה תת עורית

  1. משוך את מגן הפצע כדי להגיע לשכבה התת עורית.
    הערה: האמצעים הבאים יכולים להבטיח שהמנתחים הגיעו לשכבה התת עורית. ראשית, בשלב בניית חלל האוויר, חלק מהדש התת עורי מנותח תחת ראייה ישירה. שנית, באמצעות ההשפעה המגדלת של האנדוסקופ, ניתן לראות בבירור את הפאשיה השטחית של השד תחת ראייה אנדוסקופית. שלישית, השד תלוי על שכבת העור דרך הרצועות של קופר, אשר ניתן לראות תחת אנדוסקופ, מנחה את המנתחים לתוך דיסקציה של שכבה תת עורית18.
  2. עקבו אחר רצף הדיסקציה (איור 6) ובצעו את הדיסקציה עם הוו החשמלי ברצף הבא: רביע עליון חיצוני, רביע עליון פנימי, רביע תחתון חיצוני, אזור פטמת רטרו ורביע תחתון פנימי.
  3. השתמשו במספריים אנדוסקופיים כדי לחתוך את שורש הפטמה, ולמנוע נמק NAC שנגרם על-ידי השפעות תרמיות.
  4. יש לקחת דגימת ביופסיית רקמה מהשוליים האחוריים של הפטמה לצורך חתך קפוא תוך ניתוחי.
  5. השתמש בוו החשמלי כדי לנתק בזהירות את הרביע התחתון הפנימי של בלוטת החלב.
  6. הסר את דגימת השד השלמה דרך החתך בבית השחי.
    הערה: השגת המוסטאזיס דרך יציאה אחת תחת ראייה אנדוסקופית קשה. שימוש בוו חשמלי להשגת המוסטזיס עלול להוביל להיווצרות אשחר באתר הדימום, מה שעלול לעכב את התצפית על נקודת הדימום ולהוות סיכון לכוויות עור.

7. מיקום השתל

  1. שקלו את דגימת השד, מדדו את קוטר חלל השתל ושלבו את המדידות לפני הניתוח לבחירת התותבת המתאימה.
  2. השקו את חלל השתל ב-2,000 מ"ל מים מזוקקים חמים וסטריליים.
  3. כוונן את לחץ חלל השתל ל -5 מ"מ כספית כדי לבדוק היטב את חלל השתל ולהשלים המוסטזיס תחת ראייה אנדוסקופית.
  4. יש להשרות את חלל השתל בתמיסת פובידון-יוד 0.45%-0.55% למשך 10 דקות, לחטא את אזור הניתוח ולהחליף כפפות.
  5. מכסים את התותבת במלואה עם 2 רשתות. תפרו את הרשתות עם 3-0 תפרים נספגים ותפרים פשוטים קטועים לקיבוע.
  6. הכנס את התותבת לחלל השתל.

8. ניקוז

  1. הניחו צינור ניקוז אחד על כל אחד מהקפלים התת קרקעיים ובית השחי בשכבה התת עורית, הנשמרת תחת יניקה בלחץ שלילי נמוך.
  2. סגור את פצע החתך בבית השחי עם 4-0 תפרים נספגים (איור 7).

9. סיעוד לאחר הניתוח

  1. החל תחבושת אלסטית כדי להשיג חבישה בלחץ של השד ואת בית השחי.
  2. בצע חבישת לחץ נכונה בפצע בית השחי.
    הערה: הוא מופעל בעיקר בלחץ לשוליים העליונים והנחותים של התותבת ולא לקומפלקס הפטמה-עטרה על מנת למנוע נמק איסכמי של ה-NAC.
  3. לנהל אנטיביוטיקה מניעתית נכונה במשך 24 שעות (1.5 גרם של cefuroxime מומס ב 100 מ"ל של מלוחים) מנוהל תוך ורידי.
  4. שימו לב למחזור הדם של NAC בעת שינוי חבישת הפצע. במידת הצורך, יש למרוח ניטרוגליצרין סביב NAC כדי לקדם את זרימת הדם. הסתכלו על הצבע של ה-NAC, נוכחות של בצקת ושטפי דם.
  5. לשמור על הפטנט של צינורות הניקוז; התבונן ותעד את הצבע, הטבע ונפח הניקוז של נוזל הניקוז מדי יום. אם נפח הניקוז קטן מ-20 מ"ל למשך 24 שעות למשך 3 ימים, הסר את צינורות הניקוז.
  6. בקש מהמטופל לבצע תרגילים פונקציונליים של הגפיים העליונות במשך שבועיים לאחר הניתוח19.
  7. ודא שהמטופל לובש בגד לחץ במשך 3-6 חודשים החל מהיוםהשני שלאחר הניתוח.
  8. ודא שהמטופלת מבצעת תרגילי תזוזת שתל חזה לשתלים חלקים 20,21,22.
    הערה: השד הנגדי מופעל באותו אופן.

Representative Results

ההליך הכירורגי נמשך 4 שעות, עם איבוד דם נרשם של 30 מ"ל. ההתאוששות לאחר הניתוח התנהלה ללא סיבוכים משמעותיים. צינורות ניקוז הוסרו ביום השביעי שלאחר הניתוח, והמטופל שוחרר ביום העשירי (איור 8). לאחר ניתוח פתולוגי לאחר הניתוח, קרצינומה דוקטלית באתרו אושרה בבלוטת החלב שיורית בצד שמאל. יחד עם זאת, לא נצפו תאים סרטניים בבלוטת החלב השיורית הימנית. הערכות פתולוגיות סופיות הן של בסיסי הפטמה הדו-צדדיים והן של בלוטות הלימפה הזקיף הניבו תוצאות שליליות לממאירות. בסימן חמישה חודשים לאחר הניתוח, המטופלת הביעה שביעות רצון ממראה השד שלה (איור 9).

בין יוני 2021 לאוקטובר 2022, קבוצה של 10 חולות שאובחנו עם סרטן שד דו-צדדי (BBC) או שהצריכו כריתת שד מניעתית נגדית (CPM) עברו כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל חזה. הגיל הממוצע של החולים היה 42 שנים, עם מדד מסת גוף ממוצע (BMI) של 22.12 ק"ג/מ"ר2. משך הזמן הממוצע של ההליך הכירורגי היה 4.25 שעות, והנפח הממוצע של איבוד דם תוך ניתוחי נמדד 33 מ"ל. ההתאוששות לאחר הניתוח של כל מטופל התאפיינה במהלך ללא אירועים וללא סיבוכים משמעותיים, ומשך האשפוז האופייני לאחר הניתוח עמד בממוצע על 11 ימים. לאחר מכן, כל המטופלים קיבלו טיפול מעקב קבוע, עם פגישות שנקבעו כל שלושה חודשים במהלך השנתיים הראשונות לאחר הניתוח (טבלה 1). יש לציין כי ציוני האריס של שלושה מטופלים דורגו כמצוינים, בעוד שבעה חולים קיבלו דירוג של 23 טובים. הם הביעו באופן אוניברסלי שביעות רצון מהתוצאות הקוסמטיות שלאחר הניתוח.

Figure 1
איור 1: נתוני הדמיה של אולטרסאונד לפני הניתוח מהמטופל. (A) התמונה חושפת גולם מוצק הממוקם במיקום השעה 6 של השד השמאלי. (B) התמונה חושפת הסתיידויות מרובות הממוקמות במיקום השעה 10 של השד הימני. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: תוצאה היסטופתולוגית טרום ניתוחית: התמונה מראה קרצינומה דוקטלית באתרה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: סימון טרום ניתוחי. בתמונות ניתן לראות את הקפל התחתון של בית השחי, קצה השד והקפל התת קרקעי של השדיים הדו-צדדיים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 4
איור 4: כלי ניתוח. התמונה מציגה את מגן הפצע, יציאה יחידה בעלת ארבעה טרוקארים ווו חשמלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 5
איור 5: רצף דיסקציה. התמונה מציגה את רצף הדיסקציה בחלל הרטרו-חלבי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 6
איור 6: רצף נתיחת אזורים. התמונה מציגה את רצף הדיסקציה בשכבה התת-עורית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 7
איור 7: תוצאה לאחר הניתוח. התמונה מראה כי ההשתלה, הניקוז והתפר הושלמו. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 8
איור 8: תמונות לאחר הניתוח. התמונות מראות את ההתאוששות שלאחר הניתוח של המטופל לאחר הסרת צינורות הניקוז ביום ה- 8 לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 9
איור 9: תוצאות קוסמטיות לאחר הניתוח. (A) התמונה מראה את מראה השד לפני הניתוח. (B) התמונה מראה תוצאות קוסמטיות לאחר 5 חודשים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

מזוודה גיל (שנים) BMI (ק"ג/מ"ר 2) זמן פעולה (h) איבוד דם (מ"ל) אשפוז לאחר הניתוח (ימים) סיבת הפעולה
1 50 20.20 4 20 16 CPM
2 42 25.97 3.5 20 11 בי.בי.סי
3 49 27.34 4 20 19 CPM
4 34 19.56 4 50 7 CPM
5 45 20.31 4.5 50 15 בי.בי.סי
6 51 22.03 4 50 6 CPM
7 33 18.75 4 20 10 CPM
8 45 29.38 6 20 10 CPM
9 36 16.53 4.5 50 10 CPM
10 33 21.09 4 30 10 בי.בי.סי
ממוצע 42 22.12 4.25 33 11

טבלה 1: פרמטרים קליניים של 10 מקרים. קיצורים: BMI = מדד מסת הגוף; CPM = כריתת שד מניעתית נגדית; BBC=סרטן שד דו-צדדי.

Discussion

ניתוח שד קונבנציונלי, המיוצג על ידי כריתת שד, מניב לעתים קרובות תוצאות קוסמטיות לא מספקות ויכול להשפיע לרעה על תפקוד הגפה העליונה הפגועה. מצב זה עלול לגרום למצוקה פסיכולוגית ניכרת, ובסופו של דבר לגרום לירידה באיכות החיים לאחר הניתוח עבור חולים 24,25,26. ניתוח זעיר פולשני מייצג התקדמות מרכזית בפרקטיקות הכירורגיות המודרניות. עם כניסתן של טכניקות אנדוסקופיות, נעשו שיפורים משמעותיים כדי לטפל בחסרונות של ניתוח קונבנציונלי. במקביל, שחזור שד צבר פופולריות מכיוון שהוא מציע את היכולת לשחזר את מתאר השד בחולות סרטן השד24. הוכח כי הוא מפחית את שכיחות הדיכאון לאחר הניתוח בקרב חולות סרטן השד ומשפר את איכות חייהן לאחר הניתוח27. זה עולה בקנה אחד עם הפרדיגמה המתהווה של המודל הרפואי "הביו-פסיכו-סוציאלי". עם שילוב טכניקות אנדוסקופיות ושחזור שד, ניתוחי השד נכנסו לשלב חדש המאופיין בהתמקדות בהומניזציה ובאופטימיזציה של תוצאות המטופלות. מטרות אלו עומדות כעקרונות המרכזיים אליהם אנו חותרים ומקיימים.

בהשוואה ל- E-NSM קונבנציונאלי עם IBBR, ניכרים היתרונות של כריתת שד אנדוסקופית חוסכת פטמה באמצעות חתך בית שחי יחיד עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל טרום חזה. ראשית, גישה זו מאפשרת להשלים את כל ההליכים הכירורגיים באמצעות חתך יחיד דיסקרטי בבית השחי, מה שמבטיח נראות מינימלית והשגת תוצאות קוסמטיות חיוביות לאחר הניתוח 11,28,29. יתר על כן, הטכניקה של E-NSM משבשת את מערכת אספקת הדם האנכית לקומפלקס הפטמה-עטרה (NAC), תוך הסתמכות בלעדית על רשת כלי הדם העורית. הימנעות מחתכים בעור השד מפחיתה את הסיכוי ל-NAC ולנמק איסכמי 8,30,31,32. בהשוואה לשחזור תת חזה, שחזור טרום חזה הוא פשוט יותר, וכתוצאה מכך מתאר שד טבעי יותר וממזער ליקויים תפקודיים בחזה וכאב33. עם זאת, בהקשר של שחזור טרום חזה, היעדר הגנה מפני שריר החזה העיקרי פירושו שמגע ישיר בין שתלים או רשתות לבין החתך במשטח השד עלול להוביל לחשיפה תותבת או אפילו לאיבוד. סיבוכים כאלה עלולים להתעורר עקב זיהום דש או נמק איסכמי34,35. לפיכך, הטכניקה שאנו מציגים לא רק מבטיחה את בטיחות ניהול הגידול אלא גם מניבה תוצאות קוסמטיות מעולות ואיכות חיים גבוהה יותר לאחר הניתוח.

מספר היבטים טכניים קריטיים מצדיקים תשומת לב. ראשית, חובה לתחום מראש את היקף השד של המטופלת. מנתחים מנוסים יכולים לסמן ידנית את היקף השד, בעוד שמנתחים פחות מנוסים יכולים להשתמש באולטרסאונד לפני הניתוח כדי לשרטט את גבולות השד. רצועות החלב נחשבות לגבולות הטבעיים של השד ויכולות לשמש ציוני דרך אנטומיים לדיסקציה של השד15,36. ניתן לראות אותם הן לפני הניתוח עם אולטרסאונד והן תוך ניתוחית תחת ראייה אנדוסקופית. שנית, בצע את רצף הדיסקציה מהחלל הרטרומטרי לשכבה התת עורית של השד, המוכרת כאסטרטגיה נוחה ויעילה37. שלישית, בעת ביצוע הדיסקציה של החלל הרטרומקרי, נדרשת תשומת לב קפדנית בעת הפרדה לאורך שולי השד. ניתן להעריך זאת באמצעות שימוש בצבעים, לחיצת אצבע ותחושת משוב לחץ ממכשירים אנדוסקופיים. בין אם באמצעות סימון טרום ניתוחי או שימוש בטכניקות כגון צביעה כדי לשרטט את גבולות השד, המטרה המרכזית נותרה להנחות את המנתחים לחשוף ולזהות את רצועות החלב ולהסיר במדויק את בלוטות החלב. זה חיוני לניתוח שחזור שד ותורם להשגת תוצאות קוסמטיות חיוביות לאחר הניתוח36. רביעית, רצוי להקפיד על עובי דש עקבי במהלך הדיסקציה של השכבה התת עורית בתוך השד. טכניקה בה אנו נוקטים כוללת כיבוי אורות חדר הניתוח והתבוננות במידה שבה מקור האור של האנדוסקופ חודר דרך עור פני השטח של השד בתוך החלל, ובכך להעריך את אחידות עובי הדש.

ישנן כמה מגבלות לשיטה זו. ראשית, למרות ש- E-NSM עם IBBR זכה לאימוץ נרחב ונחשב לטכניקה בוגרת יחסית, נותר מחסור בראיות ברמה גבוהה מרפואה מבוססת ראיות כדי לקבוע בוודאות את בטיחותה. בנוסף, במסגרת המוסד שלנו, אנו משתמשים אך ורק בשיטת היציאה האחת לביצוע ניתוחי שד אנדוסקופיים. החלטה זו מושרשת בעובדה שהמנתח הראשי התגבר בהצלחה על עקומת הלמידה ומחזיק באמונה כי הגישה החד-פעמית יכולה להפחית את מספר החתכים, לטשטש צלקות ולהפחית את התרחשות הנמק האיסכמי הן ב-NAC והן בדש. עם זאת, חשוב לציין כי נקודת מבט זו היא סובייקטיבית וחסרים כיום מחקרים מבוקרים לביסוס עמדתנו.

לסיכום, כאשר בוחנים מטופלים ספציפיים, המאמץ לשפר את הפרקטיקה לשיפור התוצאות הקוסמטיות ולשביעות רצון מוגברת של המטופלים הוא בעל ערך משמעותי. מאמץ זה מגלם בתוכו את האתוס של טיפול ואסתטיקה הומניסטיים. השאיפות הקולקטיביות שלנו כוללות את המרדף אחר יופי ואת הביטחון למקסם את היתרונות למטופל.

Disclosures

אין ניגוד עניינים.

Acknowledgments

עבודה זו נתמכה על ידי National Key Clinical Discipline.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Carbon nanoparticles suspension injection LUMMY H20041829
Drainage tube Yangtze River 20142140359
Electric hook TNKJ 20222010212
Endoscopic scissors YOUSHI P20200702015
5-mm 35cm 30° rigid endoscope Karl Storz 26046BA
Implant MENTOR 9718984-037
Laparoscopic grasping forceps YOUSHI P20200108013
Mesh pfm medical titanium gmbh 20163131539
Methylene blue JUMPCAN H32024824
1 mL syringe (0.45×16RWLB) WEGO 20163141593
Single port SURGAID 5012151092
10 mL syringe (0.8×38TWLB) WEGO 20163141593

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. De La Cruz, L., Moody, A. M., Tappy, E. E., Blankenship, S. A., Hecht, E. M. Overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: A meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol. 22 (10), 3241-3249 (2015).
  2. Howard, M. A., et al. Patient satisfaction with nipple-sparing mastectomy: A prospective study of patient reported outcomes using the breast-q. J Surg Oncol. 114 (4), 416-422 (2016).
  3. Orzalesi, L., et al. Nipple sparing mastectomy: Surgical and oncological outcomes from a national multicentric registry with 913 patients (1006 cases) over a six year period. Breast. 25, 75-81 (2016).
  4. Fan, L. J., et al. A prospective study comparing endoscopic subcutaneous mastectomy plus immediate reconstruction with implants and breast conserving surgery for breast cancer. Chin Med J (Engl). 122 (24), 2945-2950 (2009).
  5. Mok, C. W., Lai, H. W. Endoscopic-assisted surgery in the management of breast cancer: 20 years review of trend, techniques and outcomes. Breast. 46, 144-156 (2019).
  6. Wan, A., et al. Association of long-term oncologic prognosis with minimal access breast surgery vs conventional breast surgery. JAMA Surg. 157 (12), e224711 (2022).
  7. Sakamoto, N., et al. Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol. 16 (12), 3406-3413 (2009).
  8. Wuringer, E., Mader, N., Posch, E., Holle, J. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 101 (6), 1486-1493 (1998).
  9. Lai, H. W., et al. Current trends in and indications for endoscopy-assisted breast surgery for breast cancer: Results from a six-year study conducted by the taiwan endoscopic breast surgery cooperative group. PLoS One. 11 (3), e0150310 (2016).
  10. Lai, H. W., et al. Minimal access (endoscopic and robotic) breast surgery in the surgical treatment of early breast cancer-trend and clinical outcome from a single-surgeon experience over 10 years. Front Oncol. 11, 739144 (2021).
  11. Wang, X., et al. Trans-axillary single port insufflation technique-assisted endoscopic surgery for breast diseases: Clinic experience, cosmetic outcome and oncologic result. Front Oncol. 13, 1157545 (2023).
  12. Lai, H. W., et al. Single-axillary-incision endoscopic-assisted hybrid technique for nipple-sparing mastectomy: Technique, preliminary results, and patient-reported cosmetic outcome from preliminary 50 procedures. Ann Surg Oncol. 25 (5), 1340-1349 (2018).
  13. Xie, F., et al. Comparing outcomes of single-port insufflation endoscopic breast-conserving surgery and conventional open approach for breast cancer. World J Surg Oncol. 20 (1), 335 (2022).
  14. Wang, H., Wang, Q., Zhang, Y., Peng, Y. Value of ultrasound BIRADS classification in preoperative evaluation of the ultrasoundguided Mammotomeassisted minimally invasive resection of breast masses: A retrospective analysis. Exp Ther Med. 25 (4), 143 (2023).
  15. Rehnke, R. D., Groening, R. M., Van Buskirk, E. R., Clarke, J. M. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plastic & Reconstructive Surgery. 142 (5), 1135-1144 (2018).
  16. Suijker, J., Blok, Y. L., De Vries, R., Van Den Tol, M. P., Krekel, N. M. A. Pectoral fascia preservation in oncological mastectomy to reduce complications and improve reconstructions: A systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (3), e2700 (2020).
  17. Chen, A. X., et al. Preservation of the pectoralis major fascia has no impact on the long-term oncologic outcomes of patients with breast cancer treated with conservative mastectomy and immediate breast reconstruction: A propensity score matching analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 86, 231-238 (2023).
  18. Duncan, A. M., et al. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 149 (1), 28-40 (2022).
  19. De Almeida Rizzi, S. K. L., et al. Early free range-of-motion upper limb exercises after mastectomy and immediate implant-based reconstruction are safe and beneficial: A randomized trial. Ann Surg Oncol. 27 (12), 4750-4759 (2020).
  20. Field, D. A., Miller, S. Cosmetic breast surgery. Am Fam Physician. 45 (2), 711-719 (1992).
  21. Riddle, L. B. Expansion exercises: Modifying contracture of the augmented breast. Res Nurs Health. 9 (4), 341-345 (1986).
  22. Barker, D. E., Schultz, S. L. The theory of natural capsular contraction around breast implants and how to prevent it. Aesthetic Plast Surg. 4 (1), 357-361 (1980).
  23. Harris, J. R., Levene, M. B., Svensson, G., Hellman, S. Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stages i and ii carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 5 (2), 257-261 (1979).
  24. Kaufman, C. S. Increasing role of oncoplastic surgery for breast cancer. Curr Oncol Rep. 21 (12), 111 (2019).
  25. Zwakman, M., et al. Long-term quality of life and aesthetic outcomes after breast conserving surgery in patients with breast cancer. Eur J Surg Oncol. 48 (8), 1692-1698 (2022).
  26. Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 71 (3), 209-249 (2021).
  27. Stevens, L. A., et al. The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg. 73 (4), 619-628 (1984).
  28. Lai, H. W., et al. Single-port three-dimensional (3d) videoscope-assisted endoscopic nipple-sparing mastectomy in the management of breast cancer: Technique, clinical outcomes, medical cost, learning curve, and patient-reported aesthetic results from 80 preliminary procedures. Ann Surg Oncol. 28 (12), 7331-7344 (2021).
  29. Franceschini, G., et al. Nipple-sparing mastectomy combined with endoscopic immediate reconstruction via axillary incision for breast cancer: A preliminary experience of an innovative technique. The Breast Journal. 26 (2), 206-210 (2019).
  30. Visconti, G., et al. Transaxillary nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant breast reconstruction using a simplified endoscopic approach: Indications, cosmetic outcomes and technical refinements. Aesthetic Plastic Surgery. 44 (5), 1466-1475 (2020).
  31. Baker, B. G., et al. A prospective comparison of short-term outcomes of subpectoral and prepectoral strattice-based immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 141 (5), 1077-1084 (2018).
  32. Sanson, C., et al. Robotic prophylactic nipple-sparing mastectomy with immediate prosthetic breast reconstruction: A prospective study of 138 procedures. Chirurgia (Bucur). 116 (2), 135-142 (2021).
  33. Sigalove, S., et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: Rationale, indications, and preliminary results. Plast Reconstr Surg. 139 (2), 287-294 (2017).
  34. Dave, R. V., et al. Risk factors for complications and implant loss after prepectoral implant-based immediate breast reconstruction: Medium-term outcomes in a prospective cohort. Br J Surg. 108 (5), 534-541 (2021).
  35. Highton, L., Johnson, R., Kirwan, C., Murphy, J. Prepectoral implant-based breast reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 5 (9), e1488 (2017).
  36. Matousek, S. A., Corlett, R. J., Ashton, M. W. Understanding the fascial supporting network of the breast: Key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 133 (2), 273-281 (2014).
  37. Zhang, S., et al. Video-assisted transaxillary nipple-sparing mastectomy and immediate implant-based breast reconstruction: A novel and promising method. Aesthetic Plast Surg. 46 (1), 91-98 (2022).

Tags

החודש ב-JoVE גיליון 207
כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Huang, Z., Li, Z., Zhong, X., Yang,… More

Huang, Z., Li, Z., Zhong, X., Yang, Q., Wei, L., Li, D., Li, H. Endoscopic Bilateral Nipple-sparing Mastectomy via a Single Axillary Incision with Immediate Pre-pectoral Implant-based Breast Reconstruction. J. Vis. Exp. (207), e65392, doi:10.3791/65392 (2024).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter