כאן, אנו מציגים הליכים כירורגיים מפורטים לכריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל. הליך זה הוא שיטה בטוחה ובת קיימא עבור חולות סרטן השד.
ניתוחי שד אונקופלסטיים, תוך התמקדות בשיפור התוצאות הקוסמטיות תוך שמירה על בטיחות אונקולוגית, שינו מן היסוד את הנוף של הטיפול הכירורגי בסרטן השד, והולידו מגוון טכניקות לשחזור שד. כריתת שד חוסכת פטמה (NSM) עם שחזור שד מיידי מבוסס שתלים (IBBR) התגלתה כאבן פינה בניהול סרטן שד מוקדם. בהתאם לעקרונות של ניתוחים זעיר פולשניים, בשנים האחרונות אנו עדים לשילוב נרחב של גישות אנדוסקופיות בניתוחי שד, הכוללות הליכים כמו ניתוח אנדוסקופי לשימור שד (E-BCS) וכריתת שד אנדוסקופית חוסכת פטמה (E-NSM), בין היתר. תוך ניצול היתרונות של חתכים לא בולטים וקצרים יותר, ראות משופרת והימנעות מהקרנות, הפופולריות של E-NSM עם IBBR נמצאת במגמת עלייה. עם זאת, E-NSM קונבנציונאלי עם IBBR דורש לעתים קרובות שני חתכים או יותר, אשר יכול לגרום לתוצאות קוסמטיות לא אופטימליות ואפילו אובדן תותבת. מאמר זה מציג תיאור מקיף של ההליכים הכירורגיים המורכבים הכרוכים בכריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסכת פטמה עם שחזור שד מיידי טרום חזה המבוסס על שתלים. התובנות המשותפות שאובות מהניסיון הקולקטיבי של המוסד שלנו. היתרונות הבולטים הקשורים לגישה הכירורגית המתוארת כוללים תוצאות קוסמטיות משופרות, איכות חיים משופרת לאחר הניתוח ותפקודים פיזיולוגיים משופרים המיוחסים ליישום שחזור שד טרום חזה מבוסס שתל חזה דרך חתך יחיד.
ככל שהטיפול בסרטן השד ממשיך להתקדם, מספר גדל והולך של מנתחי שד משנים את המיקוד שלהם מעבר לטיפול בגידולים ממאירים בלבד. הם גם שמים דגש רב יותר על התייחסות למראה ולאיכות החיים שלאחר הטיפול של מטופליהם. כריתת שד חוסכת פטמה (NSM), המאופיינת בתוצאות אונקולוגיות דומות, שביעות רצון חיובית של המטופלות ותוצאות קוסמטיות, הפכה כעת לאופציה כירורגית סטנדרטית עבור חולות עם סרטן שד מוקדם דו-צדדי ואלה שעברו כריתת שד מניעתית 1,2,3.
ניתוחי שד אנדוסקופיים (EBS) היא גישה כירורגית מתפתחת וצופה פני עתיד שצוברת פופולריות הן בכריתת שד חוסכת פטמה (NSM) והן בניתוחים לשימור שד. בהשוואה לשיטות ניתוחי שד מסורתיות, EBS הוכיח תוצאות קוסמטיות מעולות, שביעות רצון מוגברת של המטופלות בשל חתכים פחות מורגשים, ורמות דומות של בטיחות אונקולוגית 4,5,6.
עם זאת, הגישה הקונבנציונלית לכריתת שד אנדוסקופית חוסכת פטמה (E-NSM) עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל (IBBR) דורשת לעתים קרובות שני חתכים או יותר, הממוקמים בדרך כלל בבית השחי, בקו בית השחי הקדמי ובאזורים הפרי-אראולרים 4,7. למרבה הצער, טכניקה זו מניבה לעתים קרובות תוצאות קוסמטיות לא אופטימליות. זה בולט במיוחד במקרים של חתכים פרי-אראולריים, שבהם E-NSM מבטל את נתיב אספקת הדם האנכי לקומפלקס הפטמה-עטרה (NAC), תוך הסתמכות אך ורק על רשת כלי הדם העורית להזנה8. תרחיש זה עלול להוביל לנמק איסכמי ב-NAC. יתר על כן, עבור שחזור שד טרום חזה, חתכים על פני השד יכולים ליצור פתחים לזיהום או איסכמיה דש, להגדיל את הסיכון לחשיפה תותבת, נמק פטמות, ואפילו אובדן תותבת 7,9,10. בהתחשב בהתקדמות המהירה בטכניקות אנדוסקופיות ובמכשור, וריאציות חדשות של E-NSM עם IBBR מתמקדות בעיקר בחתך יחיד בבית השחי ובטכניקת אינספלציה11,12. חידושים אלה מציעים יתרונות ברורים, כולל סיכון מופחת לנמק בפטמות, הפחתת אי הנוחות של המטופל המובילה להחלמה מהירה יותר, תוצאות קוסמטיות משופרות באופן משמעותי ויתרונות אופטימליים למטופלים, בין היתר12,13.
מאמר זה מספק תיאור מקיף של ההליכים הכירורגיים הכרוכים בכריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמה באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל. המטרה היא להציג את ההיתכנות, התוצאות הקוסמטיות יוצאות הדופן והשיקולים הפיזיולוגיים הקשורים לגישה כירורגית זו.
כדי להקל על הבנת הקוראים את הפרוטוקול, אנו מציגים מקרה מייצג להבהרה. המטופלת הייתה אישה בת 33 שהציגה גושים דו-צדדיים בשד באולטרסאונד, המסווגים כ-BI-RADS 4, עם גושים גדולים יחסית (איור 1). אישור היסטופתולוגי באמצעות כריתה זעיר פולשנית בסיוע Mammotome זיהה קרצינומה דו-צדדית באתרה14 (איור 2). לאישה צעירה זו הייתה אסימטריה דו-צדדית בפטמות ורצון עז לתקן אותה. בהתחשב בתשוקה שלה לריקוד, היה לה גם ביקוש משמעותי לתוצאות קוסמטיות חיוביות. לאחר הצגת התוכנית הכירורגית שלנו, המטופלת בחרה בסופו של דבר לעבור כריתת שד אנדוסקופית דו-צדדית חוסך פטמות באמצעות חתך יחיד בבית השחי עם שחזור שד מיידי טרום חזה מבוסס שתל.
ניתוח שד קונבנציונלי, המיוצג על ידי כריתת שד, מניב לעתים קרובות תוצאות קוסמטיות לא מספקות ויכול להשפיע לרעה על תפקוד הגפה העליונה הפגועה. מצב זה עלול לגרום למצוקה פסיכולוגית ניכרת, ובסופו של דבר לגרום לירידה באיכות החיים לאחר הניתוח עבור חולים 24,25,26. ניתוח זעיר פולשני מייצג התקדמות מרכזית בפרקטיקות הכירורגיות המודרניות. עם כניסתן של טכניקות אנדוסקופיות, נעשו שיפורים משמעותיים כדי לטפל בחסרונות של ניתוח קונבנציונלי. במקביל, שחזור שד צבר פופולריות מכיוון שהוא מציע את היכולת לשחזר את מתאר השד בחולות סרטן השד24. הוכח כי הוא מפחית את שכיחות הדיכאון לאחר הניתוח בקרב חולות סרטן השד ומשפר את איכות חייהן לאחר הניתוח27. זה עולה בקנה אחד עם הפרדיגמה המתהווה של המודל הרפואי “הביו-פסיכו-סוציאלי”. עם שילוב טכניקות אנדוסקופיות ושחזור שד, ניתוחי השד נכנסו לשלב חדש המאופיין בהתמקדות בהומניזציה ובאופטימיזציה של תוצאות המטופלות. מטרות אלו עומדות כעקרונות המרכזיים אליהם אנו חותרים ומקיימים.
בהשוואה ל- E-NSM קונבנציונאלי עם IBBR, ניכרים היתרונות של כריתת שד אנדוסקופית חוסכת פטמה באמצעות חתך בית שחי יחיד עם שחזור שד מיידי מבוסס שתל טרום חזה. ראשית, גישה זו מאפשרת להשלים את כל ההליכים הכירורגיים באמצעות חתך יחיד דיסקרטי בבית השחי, מה שמבטיח נראות מינימלית והשגת תוצאות קוסמטיות חיוביות לאחר הניתוח 11,28,29. יתר על כן, הטכניקה של E-NSM משבשת את מערכת אספקת הדם האנכית לקומפלקס הפטמה-עטרה (NAC), תוך הסתמכות בלעדית על רשת כלי הדם העורית. הימנעות מחתכים בעור השד מפחיתה את הסיכוי ל-NAC ולנמק איסכמי 8,30,31,32. בהשוואה לשחזור תת חזה, שחזור טרום חזה הוא פשוט יותר, וכתוצאה מכך מתאר שד טבעי יותר וממזער ליקויים תפקודיים בחזה וכאב33. עם זאת, בהקשר של שחזור טרום חזה, היעדר הגנה מפני שריר החזה העיקרי פירושו שמגע ישיר בין שתלים או רשתות לבין החתך במשטח השד עלול להוביל לחשיפה תותבת או אפילו לאיבוד. סיבוכים כאלה עלולים להתעורר עקב זיהום דש או נמק איסכמי34,35. לפיכך, הטכניקה שאנו מציגים לא רק מבטיחה את בטיחות ניהול הגידול אלא גם מניבה תוצאות קוסמטיות מעולות ואיכות חיים גבוהה יותר לאחר הניתוח.
מספר היבטים טכניים קריטיים מצדיקים תשומת לב. ראשית, חובה לתחום מראש את היקף השד של המטופלת. מנתחים מנוסים יכולים לסמן ידנית את היקף השד, בעוד שמנתחים פחות מנוסים יכולים להשתמש באולטרסאונד לפני הניתוח כדי לשרטט את גבולות השד. רצועות החלב נחשבות לגבולות הטבעיים של השד ויכולות לשמש ציוני דרך אנטומיים לדיסקציה של השד15,36. ניתן לראות אותם הן לפני הניתוח עם אולטרסאונד והן תוך ניתוחית תחת ראייה אנדוסקופית. שנית, בצע את רצף הדיסקציה מהחלל הרטרומטרי לשכבה התת עורית של השד, המוכרת כאסטרטגיה נוחה ויעילה37. שלישית, בעת ביצוע הדיסקציה של החלל הרטרומקרי, נדרשת תשומת לב קפדנית בעת הפרדה לאורך שולי השד. ניתן להעריך זאת באמצעות שימוש בצבעים, לחיצת אצבע ותחושת משוב לחץ ממכשירים אנדוסקופיים. בין אם באמצעות סימון טרום ניתוחי או שימוש בטכניקות כגון צביעה כדי לשרטט את גבולות השד, המטרה המרכזית נותרה להנחות את המנתחים לחשוף ולזהות את רצועות החלב ולהסיר במדויק את בלוטות החלב. זה חיוני לניתוח שחזור שד ותורם להשגת תוצאות קוסמטיות חיוביות לאחר הניתוח36. רביעית, רצוי להקפיד על עובי דש עקבי במהלך הדיסקציה של השכבה התת עורית בתוך השד. טכניקה בה אנו נוקטים כוללת כיבוי אורות חדר הניתוח והתבוננות במידה שבה מקור האור של האנדוסקופ חודר דרך עור פני השטח של השד בתוך החלל, ובכך להעריך את אחידות עובי הדש.
ישנן כמה מגבלות לשיטה זו. ראשית, למרות ש- E-NSM עם IBBR זכה לאימוץ נרחב ונחשב לטכניקה בוגרת יחסית, נותר מחסור בראיות ברמה גבוהה מרפואה מבוססת ראיות כדי לקבוע בוודאות את בטיחותה. בנוסף, במסגרת המוסד שלנו, אנו משתמשים אך ורק בשיטת היציאה האחת לביצוע ניתוחי שד אנדוסקופיים. החלטה זו מושרשת בעובדה שהמנתח הראשי התגבר בהצלחה על עקומת הלמידה ומחזיק באמונה כי הגישה החד-פעמית יכולה להפחית את מספר החתכים, לטשטש צלקות ולהפחית את התרחשות הנמק האיסכמי הן ב-NAC והן בדש. עם זאת, חשוב לציין כי נקודת מבט זו היא סובייקטיבית וחסרים כיום מחקרים מבוקרים לביסוס עמדתנו.
לסיכום, כאשר בוחנים מטופלים ספציפיים, המאמץ לשפר את הפרקטיקה לשיפור התוצאות הקוסמטיות ולשביעות רצון מוגברת של המטופלים הוא בעל ערך משמעותי. מאמץ זה מגלם בתוכו את האתוס של טיפול ואסתטיקה הומניסטיים. השאיפות הקולקטיביות שלנו כוללות את המרדף אחר יופי ואת הביטחון למקסם את היתרונות למטופל.
The authors have nothing to disclose.
עבודה זו נתמכה על ידי National Key Clinical Discipline.
Carbon nanoparticles suspension injection | LUMMY | H20041829 | |
Drainage tube | Yangtze River | 20142140359 | |
Electric hook | TNKJ | 20222010212 | |
Endoscopic scissors | YOUSHI | P20200702015 | |
5-mm 35cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 26046BA | |
Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
Laparoscopic grasping forceps | YOUSHI | P20200108013 | |
Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
Methylene blue | JUMPCAN | H32024824 | |
1 mL syringe (0.45×16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
Single port | SURGAID | 5012151092 | |
10 mL syringe (0.8×38TWLB) | WEGO | 20163141593 |