Her præsenterer vi detaljerede kirurgiske procedurer for endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion. Denne procedure er en sikker og levedygtig metode til brystkræftpatienter.
Onkoplastisk brystkirurgi, med sit fokus på at forbedre kosmetiske resultater og samtidig opretholde onkologisk sikkerhed, har fundamentalt transformeret landskabet for brystkræftkirurgisk behandling, hvilket giver anledning til en række teknikker til brystrekonstruktion. Brystvortebesparende mastektomi (NSM) med øjeblikkelig implantatbaseret brystrekonstruktion (IBBR) har vist sig at være en hjørnesten i håndteringen af tidlig brystkræft. I overensstemmelse med principperne for minimalt invasiv kirurgi har de senere år været vidne til den udbredte integration af endoskopiske tilgange i brystkirurgi, der omfatter procedurer som endoskopisk brystbevarende kirurgi (E-BCS) og endoskopisk brystvortebesparende mastektomi (E-NSM), blandt andre. Ved at udnytte fordelene ved iøjnefaldende og kortere snit, forbedret synlighed og undgåelse af strålebehandling er populariteten af E-NSM med IBBR stigende. Imidlertid kræver konventionel E-NSM med IBBR ofte to eller flere snit, hvilket kan resultere i suboptimale kosmetiske resultater og endda protesetab. Dette papir præsenterer en omfattende redegørelse for de indviklede kirurgiske procedurer, der er involveret i endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion. Den delte indsigt er hentet fra vores institutions kollektive erfaring. Bemærkelsesværdige fordele forbundet med den beskrevne kirurgiske tilgang omfatter forbedrede kosmetiske resultater, forbedret postoperativ livskvalitet og forbedrede fysiologiske funktioner, der kan henføres til anvendelsen af præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion gennem et enkelt snit.
Da brystkræftbehandling fortsætter med at udvikle sig, skifter et stigende antal brystkirurger deres fokus ud over udelukkende at adressere ondartede tumorer. De lægger også større vægt på at adressere deres patienters udseende og livskvalitet efter behandlingen. Brystvortebesparende mastektomi (NSM), der er kendetegnet ved sammenlignelige onkologiske resultater, gunstig patienttilfredshed og kosmetiske resultater, er nu blevet en standard kirurgisk mulighed for patienter med bilateral tidlig brystkræft og dem, der gennemgår profylaktisk mastektomi 1,2,3.
Endoskopisk brystkirurgi (EBS) er en ny og fremadrettet kirurgisk tilgang, der vinder popularitet i både brystvortebesparende mastektomi (NSM) og brystbevarende kirurgi. Sammenlignet med traditionelle brystkirurgiske metoder har EBS vist overlegne kosmetiske resultater, øget patienttilfredshed på grund af dets mindre mærkbare snit og lignende niveauer af onkologisk sikkerhed 4,5,6.
Imidlertid kræver den konventionelle tilgang til endoskopisk brystvortebesparende mastektomi (E-NSM) med øjeblikkelig implantatbaseret brystrekonstruktion (IBBR) ofte to eller flere snit, typisk placeret i axilla, forreste aksillære linje og peri-areolære regioner 4,7. Desværre giver denne teknik ofte suboptimale kosmetiske resultater. Dette er især udtalt i tilfælde, der involverer peri-areolære snit, hvor E-NSM eliminerer den vertikale blodforsyningsvej til brystvorte-areola-komplekset (NAC), der udelukkende er afhængig af det dermale vaskulære netværk til næring8. Dette scenario fører potentielt til iskæmisk nekrose i NAC. Desuden kan snit på brystoverfladen til præ-brystrekonstruktion skabe åbninger til infektion eller klapiskæmi, hvilket øger risikoen for protetisk eksponering, brystvortenekrose og endda protesetab 7,9,10. I betragtning af de hurtige fremskridt inden for endoskopiske teknikker og instrumentering fokuserer nye variationer af E-NSM med IBBR overvejende på en enkelt aksillær snit- og insufflationsteknik11,12. Disse innovationer tilbyder forskellige fordele, herunder reduceret risiko for brystvortenekrose, nedsat ubehag hos patienter, der fører til hurtigere bedring, signifikant forbedrede kosmetiske resultater og optimerede patientfordele, blandt andet 12,13.
Denne artikel giver en omfattende beskrivelse af de kirurgiske procedurer, der er involveret i endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion. Målet er at fremvise gennemførligheden, ekstraordinære kosmetiske resultater og fysiologiske overvejelser forbundet med denne kirurgiske tilgang.
For at lette læsernes forståelse af protokollen præsenterer vi en repræsentativ sag til belysning. Patienten var en 33-årig kvinde, der udviste bilaterale brystklumper på ultralyd, kategoriseret som BI-RADS 4, med relativt store klumper (figur 1). Histopatologisk bekræftelse gennem Mammotome-assisteret minimalt invasiv resektion identificerede bilateralt duktalt karcinom in situ14 (figur 2). Denne unge kvinde havde bilateral asymmetri i brystvorten og et stærkt ønske om at rette op på det. I betragtning af hendes passion for dans havde hun også en betydelig efterspørgsel efter gunstige kosmetiske resultater. Efter at have introduceret vores kirurgiske plan valgte patienten i sidste ende at gennemgå endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion.
Repræsenteret ved mastektomi giver konventionel brystkirurgi ofte utilfredsstillende kosmetiske resultater og kan påvirke funktionen af det berørte overekstremitet negativt. Denne situation kan forårsage betydelig psykisk lidelse, hvilket i sidste ende resulterer i en reduceret postoperativ livskvalitet for patienter 24,25,26. Minimalt invasiv kirurgi repræsenterer et afgørende fremskridt i moderne kirurgisk praksis. Med indførelsen af endoskopiske teknikker er der sket betydelige forbedringer for at afhjælpe manglerne ved konventionel kirurgi. Samtidig har brystrekonstruktion vundet popularitet, da det giver mulighed for at genoprette brystkonturen hos brystkræftpatienter24. Det har vist sig at reducere forekomsten af postoperativ depression blandt brystkræftpatienter og forbedre deres postoperative livskvalitet27. Dette er i overensstemmelse med det nye paradigme for den “biopsykosociale” medicinske model. Med integrationen af endoskopiske teknikker og brystrekonstruktion er brystkirurgi gået ind i en ny fase præget af fokus på humanisering og optimering af patientresultater. Disse mål står som de centrale principper, vi stræber efter og opretholder.
Sammenlignet med konventionel E-NSM med IBBR er fordelene ved endoskopisk brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion tydelige. For det første giver denne tilgang mulighed for afslutning af alle kirurgiske procedurer gennem et diskret enkelt aksillært snit, hvilket sikrer minimal synlighed og opnår gunstige postoperative kosmetiske resultater 11,28,29. Desuden forstyrrer teknikken til E-NSM det vertikale blodforsyningssystem til brystvorte-areola-komplekset (NAC), der udelukkende er afhængig af det dermale vaskulære netværk. Undgå snit på brysthuden reducerer sandsynligheden for NAC og flap iskæmisk nekrose 8,30,31,32. I sammenligning med subpectoral rekonstruktion er præ-brystrekonstruktion enklere, hvilket resulterer i en mere naturlig brystkontur og minimerer brystfunktionelle underskud og smerter33. I forbindelse med præ-brystrekonstruktion betyder fraværet af beskyttelse mod pectoralis større muskel imidlertid, at direkte kontakt mellem implantater eller masker og brystoverfladesnittet kan føre til protetisk eksponering eller endda tab. Sådanne komplikationer kan opstå på grund af klapinfektion eller iskæmisk nekrose34,35. Derfor sikrer den teknik, vi præsenterer, ikke kun sikkerheden ved tumorstyring, men giver også overlegne kosmetiske resultater og en højere postoperativ livskvalitet.
Flere kritiske tekniske aspekter fortjener opmærksomhed. For det første er det bydende nødvendigt præoperativt at afgrænse omfanget af patientens bryst. Erfarne kirurger kan præoperativt manuelt markere brystets omfang, mens mindre erfarne kirurger kan anvende præoperativ ultralyd til at afgrænse brystgrænserne. De omkransede ledbånd betragtes som brystets naturlige grænser og kan tjene som anatomiske landemærker for brystdissektion15,36. De kan observeres både præoperativt med ultralyd og intraoperativt under endoskopisk syn. For det andet skal du følge dissektionssekvensen fra retromammærrummet til brystets subkutane lag, hvilket anerkendes som en bekvem og effektiv strategi37. For det tredje, mens dissektionen af retromammærrummet udføres, kræves omhyggelig opmærksomhed, når der adskilles langs brystets kanter. Dette kan vurderes gennem brug af farvestoffer, fingertryk og trykfeedbackfornemmelsen fra endoskopiske instrumenter. Uanset om det er gennem præoperativ mærkning eller anvendelse af teknikker som farvning til at afgrænse brystgrænserne, forbliver det centrale mål at guide kirurger til at udsætte og identificere de omkransede ledbånd og præcist punktafgifter brystkirtler. Dette er afgørende for brystrekonstruktionskirurgi og bidrager til at opnå gunstige postoperative kosmetiske resultater36. For det fjerde anbefales det at sikre ensartet klaptykkelse under dissektionen af det subkutane lag i brystet. En teknik, vi anvender, går ud på at slukke lyset på operationsstuen og observere, i hvilket omfang endoskopets lyskilde trænger gennem brystets overfladehud i hulrummet og derved vurdere ensartetheden af klaptykkelsen.
Der er nogle begrænsninger for denne metode. For det første, selvom E-NSM med IBBR har opnået omfattende vedtagelse og betragtes som en relativt moden teknik, er der stadig mangel på beviser på højt niveau fra evidensbaseret medicin for endeligt at fastslå dets sikkerhed. Derudover anvender vi inden for vores institution udelukkende single-port-metoden til udførelse af endoskopisk brystkirurgi. Denne beslutning er forankret i det faktum, at den ledende kirurg med succes har overvundet indlæringskurven og har troen på, at single-port tilgangen kan reducere antallet af snit, skjule ar og mindske forekomsten af iskæmisk nekrose i både NAC og flap. Ikke desto mindre er det vigtigt at bemærke, at dette perspektiv er subjektivt og i øjeblikket mangler kontrollerede undersøgelser for at underbygge vores synspunkt.
Afslutningsvis, når man overvejer specifikke patienter, har bestræbelserne på at forbedre praksis for forbedrede kosmetiske resultater og øget patienttilfredshed betydelig værdi. Denne bestræbelse indkapsler etos for humanistisk pleje og æstetik. Vores kollektive ambitioner omfatter stræben efter skønhed og forsikringen om at maksimere patientfordelene.
The authors have nothing to disclose.
Dette arbejde blev støttet af National Key Clinical Discipline.
Carbon nanoparticles suspension injection | LUMMY | H20041829 | |
Drainage tube | Yangtze River | 20142140359 | |
Electric hook | TNKJ | 20222010212 | |
Endoscopic scissors | YOUSHI | P20200702015 | |
5-mm 35cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 26046BA | |
Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
Laparoscopic grasping forceps | YOUSHI | P20200108013 | |
Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
Methylene blue | JUMPCAN | H32024824 | |
1 mL syringe (0.45×16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
Single port | SURGAID | 5012151092 | |
10 mL syringe (0.8×38TWLB) | WEGO | 20163141593 |