Avaliação da dislexia aos seis anos de idade

O DSM-5 estabelece dificuldades específicas de aprendizagem como categoria de diagnóstico dentro de distúrbios neuro-desenvolvimento. A dislexia tem sido considerada uma das dificuldades específicas de aprendizagem mais comuns. Caracteriza-se por dificuldades com reconhecimento preciso e fluente de palavras, juntamente com ortografia e precisão ortográfica. Também implica dificuldades na compreensão da leitura¹. Essas manifestações aparecem após o início da escolaridade obrigatória, a partir dos seis anos de idade.

Nos últimos anos, houve um aumento na prevalência de dislexia em idades precoces. Alguns autores afirmam que entre 5% e 17,5% das crianças em idade escolar são afetadas pela dislexia^2,3. Esses percentuais indicam a importância de considerar a detecção precoce, uma vez que apresenta sérias consequências no ambiente escolar e familiar, devido ao baixo desempenho acadêmico que caracteriza pessoas com dislexia e os problemas socioemocionais que às vezes apresentam.

Apesar disso, muitas vezes há falta de consenso sobre como identificar a dislexia. Isso se deve ao debate em curso sobre a adequação dos critérios de identificação oferecidos pelos diferentes modelos explicativos, derivados da ambiguidade nas definições dadas na dislexia. Por um lado, a perspectiva tradicional defende um modelo de diagnóstico para a identificação desses problemas. Mais recentemente, no entanto, a resposta ao modelo de intervenção surgiu como uma alternativa para esses fins.

O modelo diagnóstico considera vários critérios ao identificar a dislexia: o critério de discrepância, o critério de exclusão e o critério de especificidade (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4).

Figura 1. Critério do modelo de diagnóstico Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2. Critério de discrepância Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3. Critério do Modelo de Diagnóstico (Critério de Exclusão) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4. Critério do Modelo de Diagnóstico (Critério de Especificidade) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O critério de discrepância baseia-se no fato de que pessoas com dislexia apresentam uma discrepância entre seu potencial intelectual e seu desempenho. Esse critério não é aceito por alguns autores que não acham necessário usar o QI para determinar o aparecimento da dislexia^4,5. Por outro lado, outros autores consideram que crianças divergentes são mais resistentes a intervenções do que crianças não divergentes ou que há diferenças entre elas^6,7. Embora o critério de discrepância tenha sido amplamente criticado, não parece haver consenso sobre seu uso. Em nossa opinião, é um pouco prematuro dispensar o QI quando se trata de identificar dislexia. Descartar o uso do QI pode dificultar a distinção desse problema de outros, como a deficiência intelectual. Nesse sentido, a discrepância deve ser o primeiro passo para identificar a dislexia⁸.

O critério de exclusão refere-se à diferença entre dislexia e outros transtornos específicos com os quais ocorre concomitantemente. Esses transtornos são geralmente déficits sensoriais, incapacidade mental, distúrbios emocionais e desvantagens socioculturais ou educacionais^1,9. Há alguma controvérsia sobre a sobreposição entre alguns desses transtornos e dislexia. Assim, por exemplo, alterações socioemocionais e baixa competência social são, por vezes, incluídas como características de pessoas com dislexia, quando realmente parece que essas dificuldades estão sendo geradas pela dislexia¹⁰. Defensores do uso do critério de exclusão argumentam que há o risco de que a dislexia se envase a uma categoria de catchall que engloba outras patologias comórbidas¹¹ se não forem consideradas para seu diagnóstico.

O critério de especificidade implica certas restrições em relação aos domínios afetados na dislexia, como linguagem, raciocínio e problemas instrumentais de aprendizagem^1,9. Alguns autores argumentam que os problemas linguísticos devem ser incluídos na categoria de dislexia^12,13. No entanto, outros acreditam que devem ser diferenciados e categorizados como condições comórbidas, pois a linguagem é adquirida sem educação formal, enquanto outros domínios exigem tal instrução¹⁰. Nesse sentido, a dislexia é caracterizada por problemas de leitura e escrita, justificados por dificuldades no processamento fonológico^14,15 ou déficit sensorial geral^16,17. Aqueles que argumentam que a dislexia é um déficit no processamento fonológico indicam que os disléxicos apresentam dificuldades em tarefas que envolvem o uso efetivo do código fonológico, apresentando déficit na criação de representações fonológicas das palavras. Como resultado, eles apresentam dificuldades para adquirir o princípio alfabético e lembrar correspondências grafeme-phoneme¹⁰. Proponentes da dislexia como déficit sensorial geral argumentam que pessoas com dislexia apresentam dificuldades em tarefas que requerem o processamento de estímulos auditivos apresentados rapidamente, apresentando dificuldades de percepção auditiva, devido a um déficit em seu rápido processamento temporal¹⁰. Essas dificuldades básicas dão origem a problemas fonológicos, que explicam as dificuldades que enfrentam para reconhecer as palavras.

A resposta ao modelo de intervenção (RTI) integra a avaliação e a intervenção no sistema escolar por meio de um sistema de prevenção multinível que maximiza o desempenho dos alunos e reduz os problemas comportamentais¹⁸. Esse modelo pode ser utilizado para identificar alunos que correm o risco de manifestar dificuldades de leitura e escrita, monitorando seu progresso e oferecendo intervenções com base na resposta do aluno. Esse modelo identifica pessoas com dislexia como sujeitos que não respondem à intervenção recebida por todos os alunos em sala de aula e assumem que pode ser devido a um déficit cognitivo ou educacional¹⁹. A identificação da dislexia é um processo de tomada de decisão, no qual a avaliação será intercalada com instrução. Em cada etapa de avaliação, considera-se o progresso feito pelos alunos após cada etapa de instrução. Assim, se a avaliação de desempenho da classe como um todo for considerada adequada, a possível inadequação da instrução entregue está descartada. Uma vez confirmada a adequação da instrução, a segunda etapa envolve identificar, por meio de medidas curriculares, qualquer aluno cujo desempenho e progresso estejam abaixo dos de seus colegas de classe, considerando-os como estudantes em risco de dislexia. Na terceira etapa, serão aplicadas adaptações curriculares individuais para essas crianças. Se essas adaptações curriculares não forem suficientes, porque a criança ainda não está progredindo, são necessárias medidas educativas especializadas, e a criança é considerada disléxica^19,20,21 ( Figura5). Este modelo foca no desempenho acadêmico, elimina a discrepância de qi-desempenho e avaliações de inteligência, e reduz o número de falsos positivos⁸. No entanto, existem poucos critérios para determinar se uma criança responde ou não bem à intervenção ao longo do tempo. Além disso, esses problemas coexistem com outras questões, e a não resposta à intervenção pode ser decorrente da existência de comorbidade entre eles^10,22,23. Esses estudos são céticos quanto ao uso do modelo RTI como instrumento de diagnóstico.

Figura 5. Sistema multinível do modelo “Resposta à Intervenção” Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Portanto, não parece haver consenso quanto aos critérios que devem ser utilizados para identificar deficiências específicas de aprendizagem e, em particular, dislexia. Considerando que os modelos diagnósticos utilizam critérios de discrepância, exclusão e especificidade, o modelo de resposta à intervenção considera o baixo desempenho em tarefas instrumentais básicas seguindo como critério a instrução adequada. Ambos os modelos foram criticados e apresentam certas fraquezas. Por essa razão, o grupo de pesquisa de Deficiências de Aprendizagem e Transtornos do Desenvolvimento da Universidade de Málaga desenvolveu um protocolo para a detecção precoce da dislexia, que considera os pontos fortes do modelo diagnóstico e a resposta ao modelo de intervenção.

Em suma, o objetivo deste artigo é apresentar um protocolo proposto para detectar a dislexia desde cedo. Propõe-se fornecer um procedimento diagnóstico objetivo para a avaliação desse transtorno neurodesenvolvimentista, a fim de diferenciá-lo de outros transtornos comórbidos, desde cedo. Para o diagnóstico dessa deficiência específica de aprendizagem, o protocolo leva em conta a avaliação de determinados determinantes cognitivos e linguísticos específicos após instrução adequada na leitura e escrita (resposta ao modelo de intervenção), bem como os critérios de discrepância, exclusão e especificidade (modelo de diagnóstico). O protocolo de ação é desenvolvido ao longo de várias etapas, seguindo diferentes tipos de instrução, e propomos o uso de entrevistas estruturadas com pais e professores ao lado de testes padronizados para avaliação de inteligência, leitura e escrita, bem como os fatores de risco que determinam o aparecimento do problema. Este protocolo de ação proporciona um modelo dinâmico para a detecção da dislexia, que busca distingui-la de outros problemas comórbidos e identificar suas características e determinantes, a fim de oferecer uma prevenção eficaz desde cedo.