Trapianto di epitelio pigmentato retinico in un modello di primati non umani per malattie degenerative della retina
Özet
Il primate non umano (NHP) è un modello ideale per lo studio delle terapie cellulari retiniche umane a causa delle somiglianze anatomiche e genetiche. Questo manoscritto descrive un metodo per il trapianto submaculare di cellule epiteliali pigmentate retiniche nell’occhio NHP e strategie per prevenire le complicanze intraoperatorie associate alla manipolazione maculare.
Abstract
Il trapianto di epitelio pigmentato retinico (RPE) è molto promettente per il trattamento delle malattie degenerative della retina ereditarie e acquisite. Queste condizioni includono la retinite pigmentosa (RP) e forme avanzate di degenerazione maculare legata all’età (AMD), come l’atrofia geografica (GA). Insieme, questi disturbi rappresentano una percentuale significativa della cecità attualmente incurabile a livello globale. Queste esigenze mediche insoddisfatte hanno generato un maggiore interesse accademico nello sviluppo di metodi di sostituzione dell’RPE. Tra i modelli animali comunemente utilizzati per i test preclinici delle terapie, il primate non umano (NHP) è l’unico modello animale che ha una macula. Poiché condivide questa somiglianza anatomica con l’occhio umano, l’occhio NHP è un modello animale preclinico importante e appropriato per lo sviluppo di medicinali per terapie avanzate (ATMP) come la terapia cellulare RPE.
Questo manoscritto descrive un metodo per il trapianto submaculare di un monostrato RPE, coltivato su un vettore cellulare di polietilene tereftalato (PET), sotto la macula su una ferita RPE creata chirurgicamente in NHP immunosoppressi. La fovea – la porzione avascolare centrale della macula – è il sito della maggiore debolezza meccanica durante il trapianto. Il trauma foveale si verifica se l’iniezione iniziale di liquido subretinico genera una forza eccessiva sulla retina. Pertanto, l’iniezione lenta sotto tamponamento vitreo liquido perfluorocarburo (PFCL) è raccomandata con una cannula di iniezione subretinica a doppio foro a basse impostazioni di pressione intraoculare (IOP) per creare un bleb retinico.
Si consiglia inoltre il pretrattamento con un’iniezione intravitreale di plasminogeno per rilasciare aderenze parafoveali RPE-fotorecettore. Queste strategie combinate possono ridurre la probabilità di strappi foveali rispetto alle tecniche convenzionali. L’NHP è un modello animale chiave nella fase preclinica dello sviluppo della terapia cellulare RPE. Questo protocollo affronta le sfide tecniche associate alla somministrazione della terapia cellulare RPE nell’occhio NHP.
Introduction
Il trapianto di RPE è molto promettente per il trattamento delle malattie degenerative della retina ereditarie e acquisite. Queste condizioni includono la retinite pigmentosa (RP, distrofia rod-cono) e forme avanzate di AMD come GA. Collettivamente, questi disturbi rappresentano una percentuale significativa della cecità attualmente non curabile a livello globale1,2. Gli stadi avanzati di AMD sono classificati in AMD neovascolare (nAMD) e GA. Mentre ci sono opzioni di trattamento efficaci per nAMD, come iniezioni di fattore di crescita endoteliale anti-vascolare (anti-VEGF), i pazienti con GA hanno opzioni di trattamento limitate. La RP è un gruppo altamente eterogeneo di disturbi ereditari della retina caratterizzati da progressiva degenerazione dei fotorecettori retinici. In alcuni pazienti, il difetto genetico causale si trova all’interno dell’RPE piuttosto che dei fotorecettori; quindi, la terapia sostitutiva RPE può essere una strategia alternativa se la terapia genica non è fattibile.
C’è un interesse significativo nello sviluppo di trattamenti efficaci per queste condizioni. In particolare, il trapianto di RPE sta guadagnando terreno come potenziale approccio terapeutico3,4,5,6,7,8. Da quando i primi rapporti sul trapianto di RPE sono apparsi nel 19809, il campo si è ampliato per includere varie fonti di cellule RPE, strategie di consegna e modelli sperimentali di malattia e trapianto10,11,12,13,14. Tra i vari modelli animali, solo l’NHP ha una “macula lutea” con una “fovea centralis”, una specializzazione anatomica al polo posteriore della retina condivisa con l’uomo. La fovea contiene una densità molto elevata di fotorecettori a cono che consentono una visione centrale ad alta risoluzione15. L’NHP ha anche una composizione genomica e proteomica simile16 rispetto agli esseri umani. Queste somiglianze lo rendono un modello animale importante e appropriato per lo studio delle malattie oculari che colpiscono la retina umana17,18.
Questo manoscritto descrive un metodo per il trapianto submaculare di uno xenotrapianto RPE, supportato da un vettore di cellule PET, in NHP immunodepressi. Una tecnica transvitreale per il trapianto subretinico di RPE nei conigli è stata descritta in un precedente manoscritto19. Tuttavia, negli NHP, la presenza della fovea richiede particolare attenzione durante la manipolazione intraoperatoria20. In particolare, vi è un alto rischio di lacerazione foveale se i metodi di iniezione di liquido subretinico generano una forza eccessiva sulla retina20. Il focus di questo manoscritto è, quindi, sulle strategie per ridurre il rischio di traumi foveali involontari in NHP.
Questi includono l’uso dell’iniezione preoperatoria intravitreale di plasminogeno per il rilascio di aderenze parafoveali e la tomografia a coerenza ottica integrata nel microscopio chirurgico (miOCT) intraoperatoriamente per la visualizzazione in tempo reale dell’anatomia foveale. Viene proposta una cannula subretinica a doppio foro 25/41 G su misura con tamponamento intraoculare PFCL con basse impostazioni IOP per consentire un processo più controllato di distacco foveale. Inoltre, si raccomanda la rimozione chirurgica dell’RPE nativo prima dell’impianto per consentire una migliore integrazione tra le cellule RPE trapiantate e i fotorecettori dell’ospite. Infine, viene descritto un protocollo di immunosoppressione sistemica peri- e postoperatoria per modelli NHP per migliorare la sopravvivenza dello xenotrapianto RPE post-trapianto11,21.
Protocol
Representative Results
Discussion
Esistono due approcci principali in fase di valutazione per il trapianto submaculare di RPE: l’iniezione di una sospensione di RPE e il trapianto di un innesto di RPE monostrato. Un confronto dettagliato tra i due metodi esula dallo scopo di questo manoscritto. Tuttavia, il trapianto di un innesto RPE monostrato può essere vantaggioso in quanto le cellule RPE sono più organizzate in un monostrato che in una sospensione. Le cellule RPE nell’innesto sono organizzate in un monostrato confluente, che assomiglia all’organizzazione dello strato cellulare RPE fisiologico e consente alle cellule RPE trapiantate di svolgere le loro funzioni fisiologiche. Ciò consente parametri di dosaggio più precisi rispetto alle sospensioni cellulari, il che è molto rilevante per il lavoro normativo e lo scale-up industriale.
La consegna dell’innesto di cerotto RPE nello spazio subretinico richiede un’attenta manipolazione della macula e un accurato inserimento dell’innesto nello spazio subretinico. I progressi tecnologici nella microchirurgia, come il miOCT, e una migliore comprensione delle dinamiche intraoperatorie del tessuto retinico hanno ridotto la curva di apprendimento di questa procedura. In questa discussione verranno spiegati i razionali dei seguenti aspetti: i) iniezione pre-operatoria di plasminogeno; ii) l’uso di miOCT intraoperatori; iii) l’uso di una cannula a doppio foro personalizzata da 41 G, impostazioni IOP basse e PFCL per la creazione di bleb subretinici; iv) raschiatura dello strato cellulare RPE nativo prima del trapianto; v) l’uso di sirolimus, triamcinolone, doxiciclina e minociclina per ridurre il rigetto immunogenico dell’innesto.
Le iniezioni preoperatorie di plasminogeno rilasciano aderenze retiniche parafoveali
Negli esperimenti iniziali, era difficile staccare la fovea con una singola onda fluida. Sulla valutazione con miOCT, le immagini hanno rivelato la presenza di aderenze retiniche esterne parafoveali all’RPE nativo insieme a prove di trauma intraretinico20. Queste aderenze possono aver portato a un’espansione verticale del bleb piuttosto che all’onda fluida sottoretinica che si diffonde attraverso il contorno retinico, con conseguente trauma foveale. Il plasminogeno è il precursore inattivo della plasmina, una proteasi che prende di mira la fibronectina e la laminina. L’ocriplasmina è una variante bioingegnerizzata della plasmina umana, approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) e dall’Agenzia europea per i medicinali (EMA) per il trattamento della trazione vitreomaculare sintomatica con o senza un foro maculare concomitante. Tuttavia, i rapporti post-approvazione dello sviluppo di edema della macula cistoide dopo l’iniezione di ocriplasmina hanno suggerito un effetto più esteso dell’enzima sulla retina23.
Sebbene i meccanismi esatti non siano stati identificati, è stato suggerito che la plasmina potrebbe indebolire l’adesione retinica attraverso la degradazione degli elementi della matrice interfotorecettore responsabili dell’adesione fotorecettore-RPE24. In questo protocollo, gli occhi NHP sono stati trattati con plasminogeno intravitreale 1 settimana prima dell’intervento chirurgico per rilasciare le aderenze retiniche esterne parafoveali. Nell’ipotesi che l’adesione fotorecettore-RPE sia indebolita, è necessaria una forza inferiore per staccare la retina neurosensoriale, incluso l’anello parafoveale distale, che in genere resiste all’onda fluida sottoretinica20. Pertanto, la forza somministrata durante il distacco del bleb retinico provoca l’espansione del bleb attraverso il contorno retinico piuttosto che allungare la retina tangenzialmente. Questo riduce il rischio di lacrime foveali. Tuttavia, va notato che l’effetto del plasminogeno sulla sopravvivenza a lungo termine del trapianto non è stato studiato in questo protocollo. Studi futuri dovrebbero tentare di determinare questo effetto.
miOCT fornisce un feedback anatomico per guidare la creazione di bleb subretinici, l’impianto di innesto e il drenaggio del fluido subretinico
La manipolazione intraoperatoria e atraumatica della macula è la chiave per ottenere buoni risultati di trapianto. Tuttavia, i cambiamenti microstrutturali della macula legati alla manipolazione potrebbero non essere sempre evidenti sul microscopio operatorio. In tali procedure, il miOCT è uno strumento importante che fornisce un feedback intraoperatorio in tempo reale, tridimensionale, della struttura maculare. miOCT è particolarmente utile durante le fasi di distacco foveale, impianto di innesto e drenaggio del fluido subretinico utilizzando uno scambio fluido-aria. Durante il distacco foveale, miOCT può determinare le dimensioni verticali e orizzontali del bleb. Le microtestaine foveali, che potrebbero non essere visualizzate chiaramente al microscopio chirurgico, possono essere confermate da miOCT (Figura 3). Durante l’impianto dell’innesto, le immagini miOCT guidano mostrando la posizione dell’innesto o la vicinanza alla fovea, attraverso la retina spesso meno trasparente e distaccata. miOCT può anche evidenziare possibili aree di adesione retinica durante un difficile processo di trapianto25. Infine, nel processo di drenaggio del fluido subretinico, miOCT può guidare in modo affidabile il drenaggio del fluido subretinico fino al raggiungimento del completo contatto dell’innesto retinale-RPE.
La combinazione di una cannula a doppio foro, impostazioni IOP basse e tamponamento vitreo PFCL riduce sinergicamente il trauma maculare durante la creazione di bleb subretinici
Lo stiramento retinico tangenziale e la turbolenza del fluido possono verificarsi durante l’iniezione di BSS subretinica per il distacco foveale che porta a lacrime foveali indesiderate. Per contrastare questi fenomeni, fattori come la posizione relativa e la distanza dal centro foveale in cui viene avviata l’iniezione, il volume e la velocità dell’iniezione, il tamponamento vitreo, la scelta della strumentazione subretinica e la IOP hanno tutti dimostrato di essere rilevanti20,26,27. Il bleb subretinico per il distacco foveale deve essere situato in una posizione adeguatamente distante dalla fovea, poiché lo stiramento retinico può essere più elevato nel sito di inizio del bleb27. La IOP dovrebbe anche essere mantenuta bassa durante la creazione del bleb subretinico. Quando la IOP dell’occhio è alta, si osserva un aumento verticale più elevato delle dimensioni del bleb piuttosto che l’espansione lungo il contorno della retina, mentre i bleb sono meno profondi a pressioni più basse20. Inoltre, sebbene un’iniezione intravitreale di 50 μL raddoppierà efficacemente la IOP nell’uomo28, data la lunghezza dell’occhio più breve nelle NHP, l’aumento della IOP durante l’iniezione subretinica sarà probabilmente più alto e più rapido che negli esseri umani. Mentre la maggior parte delle macchine per vitrectomia si adattano alla fluttuazione della IOP, la regolazione non è un processo simultaneo ma piuttosto reattivo che si verifica mentre l’iniezione subretinica procede. Quindi, maggiore è la IOP, maggiore è il rischio di sovraccarico retinico e conseguente trauma foveale. Pertanto, è essenziale mantenere una IOP bassa stabile durante l’iniezione subretinica.
Per l’iniezione subretinica è raccomandata una cannula subretinica commerciale da 20/41 G (DORC) o una cannula subretinica da 25/41 G su misura. La cannula consente al fluido di uscire dalla cavità vitrea in cambio di BSS iniettato nello spazio subretinico. Ciò garantisce la regolazione “simultanea” della IOP durante l’iniezione subretinica. Uno schema della cannula a doppio foro è visibile nella Figura 2. Infine, PFCL viene utilizzato per ridurre il rischio di lacrime foveali20,26,27. Poiché le PUCL, come l’ottalina, hanno un peso specifico più elevato, esercitano una forza verso il basso sulla retina durante il distacco foveale29. Ciò stabilizza ulteriormente il processo di creazione del bleb di distacco foveale e migliora l’espansione del bleb lungo il contorno retinico. Questa tecnica è stata utilizzata con successo per l’iniezione subretinica di rtPA nell’ambito di una massiccia emorragia submaculare dovuta a nAMD30.
La rimozione pre-trapianto di RPE nativo consente il ripristino del complesso RPE-fotorecettore
L’RPE dell’ospite deve essere rimosso prima del trapianto di innesto. Questo perché il ripristino del complesso RPE-fotorecettore è necessario per consentire al trapianto di RPE di svolgere le sue funzioni fisiologiche di supporto ai fotorecettori21. L’RPE host, se non rimosso, può porsi come una barriera meccanica, che impedisce il ripristino di questo complesso. Può essere rimosso attraverso la somministrazione di sostanze chimiche tossiche RPE o utilizzando mezzi fisici di rimozione. I metodi di rimozione chimica comprendono la somministrazione sistemica o subretinica di iodato di sodio31,32. Poiché lo iodato di sodio provoca una degenerazione diffusa dei fotorecettori, delle cellule RPE e della coriocapillare quando somministrato, la sua tossicità retinica e sistemica ne preclude l’uso per studi sull’uomo32,33. Quindi, le tecniche intraoperatorie fisiche sono preferite. Sono stati concettualizzati vari metodi fisici. Quando vengono utilizzati metodi fisici, è fondamentale che la membrana di Bruch rimanga intatta. Molti studi in vitro hanno dimostrato la dipendenza della sopravvivenza dell’innesto di RPE da una membrana di Bruch intatta34,35,36.
I tentativi di debridement idraulico sono stati associati a rotture nella membrana di Bruch, un aumento del tasso di sviluppo della membrana epiretinica e vitreoretinopatia proliferativa, con conseguente distacco della retina da trazione37. Una spatola spolverata di diamanti proposta per lo sbrigliamento dell’RPE ha anche portato a rotture nella membrana di Bruch, con conseguente proliferazione cellulare dalla coroide nello spazio subretinico38. È interessante notare che uno strumento ad anello estensibile su misura potrebbe rimuovere l’RPE sovrastante con la conservazione della membrana di Bruch agli occhi di conigli e maiali11,39. La rimozione dell’RPE sottostante è utile anche per stabilire modelli animali con RPE e atrofia retinica esterna, simile alla forma atrofica avanzata di AMD. Quando un’area focale di RPE viene rimossa dalla macula, la ferita RPE si chiude attraverso l’ipertrofia delle cellule RPE rimanenti. Tuttavia, questa risposta di guarigione delle ferite è associata all’atrofia dello strato nucleare esterno40. Mentre la creazione di un modello animale esula dallo scopo di questo manoscritto, una procedura simile può creare un modello animale di un fenotipo AMD atrofico avanzato per la sperimentazione di terapie cellulari derivate da RPE.
L’uso di sirolimus, triamcinolone, doxiciclina e minociclina per ridurre il rigetto dell’innesto immunogenico
Si ritiene che lo spazio subretinico sia un sito immuno-privilegiato, mantenuto da una barriera emato-retinica intatta e da altri fattori41. In molti studi che coinvolgono il trapianto subretinico di derivati di cellule staminali con una barriera emato-retinica intatta, i farmaci immunosoppressori svolgono un ruolo trascurabile nella sopravvivenza del trapianto42. Si pensa che la barriera emato-retinica esterna sia formata dallo strato nativo di RPE e dalle giunzioni strette tra le cellule RPE. Mentre la rimozione nativa dell’RPE consente una migliore integrazione dell’RPE trapiantato e dei fotorecettori dell’ospite, la barriera emato-retinica viene interrotta nel processo, aumentando la probabilità di un rigetto immunitario. Classicamente, le cellule T sono fondamentali per il processo di rigetto del trapianto di altri organi come il rene e il fegato43. Quindi, i regimi immunosoppressivi iniziali per il trapianto di tessuto retinico erano mirati a ridurre queste risposte immunitarie adattative.
Sirolimus, un bersaglio meccanicistico dell’inibitore della rapamicina, e tacrolimus, un inibitore della calcineurina, sono esempi di farmaci immunosoppressori che mirano alle risposte immunitarie adattative. Tuttavia, nonostante un’adeguata soppressione delle cellule T, i tassi di sopravvivenza del trapianto rimangono bassi. Inoltre, le cellule RPE sono note per sopprimere l’attivazione delle cellule T attraverso il rilascio di fattori inibitori e promuovere la generazione di cellule T regolatorie44. Pertanto, è diventato sempre più evidente che l’immunità adattativa potrebbe non essere l’unico fattore che contribuisce al rigetto dell’innesto42. Il trapianto subretinico di prodotti cellulari può provocare l’accumulo e l’attivazione di microglia45.
Le microglia sono i macrofagi della retina. Sono costituiti da due popolazioni principali: 1) la microglia perivascolare della vascolarizzazione retinica interna e 2) la microglia all’interno del parenchima del tessuto retinico. Poiché le microglia fanno parte della risposta immunitaria innata, i glucocorticoidi intravitreali, come il triamcinolone, possono sopprimere la proliferazione mediata dalle citochine46. Doxiciclina e minociclina possono anche sopprimere l’attivazione microgliale e devono essere considerate47,48. Infine, le differenze nel rigetto immunitario degli alloinnesti RPE rispetto agli xenotrapianti non sono completamente comprese49. Ad esempio, alloanticorpi contro cellule RPE derivate da cellule staminali pluripotenti indotte sono stati riportati nel siero di modelli di rigetto immunitario in vivo. Tuttavia, il ruolo di questi anticorpi e l’importanza del rigetto mediato da anticorpi nella sopravvivenza del trapianto rimangono sconosciuti50. Quindi, viene proposto un regime multifarmaco che utilizza sirolimus per la soppressione dell’immunità adattativa e una combinazione di triamcinolone, doxiciclina e minociclina per la soppressione dell’immunità innata. Questo regime è stato utilizzato con successo nei conigli con buoni risultati di sopravvivenza dell’innesto e effetti sistemici minimi11.
Limitazioni di questa tecnica chirurgica
Questo documento descrive un possibile metodo chirurgico per consegnare un foglio di innesto RPE nello spazio subretinico di NHP; tuttavia, questo non significa che questo sia l’unico modo ottimizzato. Diversi chirurghi vitreo-retinici possono avere altre preferenze per la strumentazione e la tecnica. Ad esempio, questo design del dispositivo di impianto può fornire solo impianti piatti supportati da un supporto cellulare più rigido e quindi potrebbe non essere adatto per impianti relativamente flessibili (o laminati). I trapianti in sospensione RPE possono omettere gran parte di questa tecnica. Di conseguenza, i dettagli chirurgici richiederanno modifiche in base a ciascuna strategia di consegna.
Poiché l’interesse per le terapie cellulari per il trattamento delle malattie degenerative della retina continua a crescere, il modello animale NHP sarà essenziale negli studi preclinici per studiare i fattori che influenzano la sopravvivenza del trapianto di RPE. In questo manoscritto, vengono proposte strategie per consentire la consegna più fluida di un innesto RPE monostrato submaculare nell’occhio NHP. Si raccomandano anche metodi per una migliore visualizzazione delle complicanze intraoperatorie. Si prevede che questi metodi continueranno a migliorare man mano che l’uso di terapie cellulari si espande. I futuri documenti di metodo dovrebbero anche prendere in considerazione la proposta di un elenco completo di indagini per valutare vari aspetti strutturali e funzionali dell’innesto.
Açıklamalar
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Questo studio è stato supportato da IAF-PP (HMBS Domain) (OrBID): OculaR BIomaterials and Device, A*STAR, Singapore (H17/01/a0/013), la sovvenzione NUS Start-up NUHSRO/2016/100/SU/01, nuhs Clinical Scientist Program (NCSP) grant e National Research Foundation Competitive Research Programme, Singapore (NRF-CRP21-2018-0008) a X.S., Hong Leong Endowed Professorship fondi a G.E.H. e B.V.S. Vorremmo ringraziare il team veterinario della Translational Pre-Clinical Model Platform (Singapore Eye Research Institute, Singapore) per aver fornito supporto nella preparazione alla chirurgia NHP e nel follow-up degli animali. Vorremmo estendere il nostro apprezzamento a Jill Teo e ai colleghi di C. Zeiss Meditec Singapore per il supporto tecnico per OPMI-Lumera 700 con dispositivo OCT intraoperatorio integrato.
Materials
| 1% Mydriacyl (Tropicamide 1.0%) Sterile Ophthalmic preparation | Alcon | SIN 4715P | Surgical procedure |
| 10% Neutral buffered formalin | Leica | 3800598 | Histology procedure |
| 2.5% Mydfrin (Phenylephrine hydrochloride) Ophthalmic solution | Alcon | No. 01785 | Surgical procedure |
| 25 G AWH Vivid Chandelier | Synergetics | 56.54.25P | Surgical procedure |
| 25 Ga Bi-Blade Vitreous Cutter Combined Wide-Field Stellaris Elite Pack | Bausch & Lomb | SE5525WVB | Surgical procedure |
| AMO ENDOSOL Balanced Salt Solution for ophthalmic irrigation | Abbott Medical Optics | 15020 | Surgical procedure |
| Apo-minocycline | Apotex Inc | 2084104 | Immunosuppression |
| AUROVISC – Hypromellose Ophthalmic Solution USP 2% w/v | Aurolab | TN 00002387 | Surgical procedure |
| Autoclave MELAG, Vacuklav | MELAG | 1131-B2300 | Surgical procedure |
| Autostainer XL (ST5010) | Leica | 2433 | Histology procedure |
| Balanced Saline Solution | Beaver Visitec | 581732 | Surgical procedure |
| Cotton Bud | WINNER MEDICAL | 1NA6-100 | Surgical procedure |
| Diagnosys Espion E3 Console | Diagnosys | 272 | Ophthamic imaging |
| Doxycycline | Yung Shin | MAL 19950403AEZ | Immunosuppression |
| Eosin Y | Merck Millipore | 1.15935.0100 | Histology procedure |
| ERG-Jet contact lens electrodes | Fabrinal | F-06 | Ophthamic imaging |
| Extendable PolyTip Cannula 25 G/38 G | MedOne | 3247 | Surgical procedure |
| FlexTip Brush (25 g) 1.5 mm | MedOne | 3222 | Surgical procedure |
| Fluoresceine 10% Faure | Curatis AG | 5030376 | Ophthamic imaging |
| Gauze Swab | WINNER MEDICAL | 1NP3275 | Surgical procedure |
| Hamilton gas tight syringe 250 µL | Hamilton | 81101 | Surgical procedure |
| Heidelberg Spectralis HRA + OCT Computer System | Heidelberg Engineering | N.A. | Ophthamic imaging |
| Hematoxylin Gill II | Merck Millipore | 3801520 | Histology procedure |
| Inverted microscope eclipse Ti-E main body (100-240V) | Nikon | 33131 | Histology procedure |
| Ketamin injection | Ceva | 37711/58317 | Surgical procedure |
| Lithium carbonate | Merck Millipore | 1.05680.0250 | Histology procedure |
| Monkey plasminogen | Molecular Innovations | SKU-CYPLG | Surgical procedure |
| Non-contact wide angled 128 degree fundus lens | C. Zeiss Medtech | Resight 700 | Surgical procedure |
| Non-woven Ophthalmic Drape | Alcon | 8065103120 | Surgical procedure |
| Ophthalmic Corneal/Scleral V-Lance Knife 20 G | Alcon | 8065912001 | Surgical procedure |
| Paraffin Embedding Station | Leica | EG1150 H | Histology procedure |
| Paraplast High Melt Paraffin | Leica | 39601095 | Histology procedure |
| Phloxin B | Merck Millipore | 1.15935.0025 | Histology procedure |
| Prepowdered Surgical Gloves | MAXITEX | 85-173-2/85-173-3/85-173-4 | Surgical procedure |
| PRODINE Povidone-Iodine Solution BP | ICM PHARMA | PMLBLP20-01 | Surgical procedure |
| Righton Slit Lamp Model MW50D (RAA133CB) | Righton-Oph | 5200162 | Ophthamic imaging |
| Rotary microtome | Leica | RM2255 | Histology procedure |
| Safil Polyglycolic acid, braided, coated, absorbable surgical suture 7/0 | B.Braun | G1048711 | Surgical procedure |
| SHINCORT I.M. INJ. Triamcinolone Acetonide 40 mg/mL | Yung Shin | SHI40 SGP-2610015-001 | Surgical procedure |
| Single-Use Hypodermic Needle 21 G | B.Braun | 4657527 | Surgical procedure |
| Single-Use Hypodermic Needle 23 G | B.Braun | 4657667 | Surgical procedure |
| Sirolimus | Pfizer | SIN12034P | Immunosuppression |
| Stainless steel subdermal needle electrode | OcuScience | F-E2 | Ophthamic imaging |
| Stellaris Elite vision enhancement system | Bausch & Lomb | BL15455 | Surgical procedure |
| Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 27 G 12 mm | B.Braun | 4665406 | Surgical procedure |
| Sterican Single Use Insulin Needles Long Bevel 30 G 12 mm | B.Braun | 4656300 | Surgical procedure |
| Surgical gown + 2 Hand Towels | STERIL | APP10 00 01 | Surgical procedure |
| Tegaderm Film | 3M | 1626W | Surgical procedure |
| TERUMO Syringe 1 cc/mL Luer SlipTip with needle 26 G | Teruma | SS-01S | Surgical procedure |
| TERUMO Syringe 3 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-03L | Surgical procedure |
| TERUMO Syringe 5 cc/mL Luer LockTip | Teruma | SS-05L | Surgical procedure |
| TobraDex (Tobramycin, Dexamethasone) Sterile Ophthalmic Ointment | Alcon | No. 01577 | Surgical procedure |
| Topcon Retinal Camera TRC-50DX | Topcon | 948605 | Ophthamic imaging |
| Vidisic Gel | Bausch & Lomb | GB41789155517 | Surgical procedure |
| Xylazil-20 | Ilium | 38653/50276 | Surgical procedure |
| Zeiss Opmi Rescan 700 | Carl Zeiss Meditec AG | 7210 | Surgical procedure |
Referanslar
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