Discovering Middle Ear Anatomy by Transcanal Endoscopic Ear Surgery: A Dissection Manual

Lukas Anschuetz; Livio Presutti; Daniele Marchioni; Marco Bonali; Wilhelm Wimmer; Domenico Villari; Marco Caversaccio

doi:10.3791/56390

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Tıp

Découvrir l’anatomie oreille moyenne par chirurgie endoscopique oreille Transcanal : un manuel de Dissection

Published: January 11, 2018

doi:

10.3791/56390

Lukas Anschuetz^1,2, Livio Presutti², Daniele Marchioni³, Marco Bonali², Wilhelm Wimmer^1,4, Domenico Villari², Marco Caversaccio^1,4

¹Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital,University of Bern, ²Department of Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery,University Hospital of Modena, ³Department of Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery,University Hospital of Verona, ⁴Artificial Hearing Research, Artorg Center for Biomedical Engineering,University of Bern

Özet

Le but de cet article est de décrire la méthodologie de dissection endoscopique oreille cadavériques, exclusivement. De plus, nous visons à fournir un guide complet sur l’anatomie endoscopique oreille moyenne.

Abstract

L’oreille moyenne est situé dans le centre de l’OS temporal et porte une anatomie très complexe. L’approche exclusivement endoscopique transcanal récemment introduites à l’oreille moyenne est une technique peu invasive, épargnant l’os et la muqueuse de l’OS mastoïde, étant donné que l’oreille moyenne est accessible via le conduit auditif externe. Cette nouvelle méthode a plusieurs avantages par rapport aux approches traditionnelles (microscopiques) de l’oreille moyenne, telles que la vue panoramique grand angle de l’anatomie, la possibilité d’approcher et d’agrandir les petites structures et la possibilité de regarder autour de la coin à l’aide d’endoscopes inclinées.

La méthode de dissection cadavériques présentée ici se compose d’un aperçu sur les exigences techniques et une description précise d’un protocole étape par étape pour découvrir l’anatomie de l’oreille moyenne. Chaque étape et chaque structure anatomique sont décrite avec soin afin d’offrir un guide complet sur l’anatomie de l’oreille endoscopique. À notre avis, cela est particulièrement important de n’importe quel novice en chirurgie endoscopique oreille où il fournit les connaissances anatomiques approfondies et peut améliorer des compétences chirurgicales.

Introduction

L’oreille moyenne est situé dans le centre de l’OS temporal et porte une anatomie très complexe. Les structures plus contigus sont le nerf facial (FN), la cochlée (CO), la chaîne ossiculary (OC), l’ampoule de la veine jugulaire (JVB) et l’artère carotide interne (ICA). La fente de l’oreille moyenne est anatomiquement divisée en cinq parties : l’epitympanum se trouve supérieurement et est interconnecté par l’antre pour le système de cellules d’air mastoïdien (Mac) ; le retrotympanum postérieur est un système de ponts osseux et sinus plus ou moins superficielles ; bas se trouve le hypotympanum ; en avant est le protympanum avec sa connexion à la trompe d’Eustache ; et dans le centre, se trouve la mesotympanum¹.

L’accès physiologiques à travers le conduit auditif externe (CAE) est étroit. Par conséquent, l’approche chirurgicale standard pour l’oreille moyenne nécessite une incision de rétroauriculaires et le forage des Mac. Ces types d’interventions sont effectuées à l’aide d’un microscope opératoire. Son introduction a été une étape importante dans la chirurgie otologique, puisqu’elle a permis le traitement des structures microscopiques oreille moyenne. Toutefois, le microscope bénéficie d’une vue droite forcée et certaines régions, en particulier les timbales de sinus, sont difficiles d’accès. Il assume le risque de maladie résiduelle surtout pendant le Cholestéatome chirurgie²^,³. En outre, les tissus sains de l’EAC, MACS et oreille moyenne doivent être retirés simplement aux fins de l’accès. Cela s’étend non seulement de la durée d’utilisation, mais aussi représente plus de morbidité chirurgicale et une guérison prolongée du temps⁴.

Des progrès récents menés à l’introduction de l’endoscope est un instrument puissant pour la chirurgie de l’oreille. L’endoscope a été utilisée pour aider le chirurgien conventionnellement pour visualiser les zones cachées de l’oreille moyenne. Raffinements techniques et chirurgicaux a permis l’introduction de l’endoscope, le principal mode d’outil⁵. Les principaux avantages de l’endoscope sont les points de vue panoramiques et grand angle de l’oreille moyenne. Par exemple, l’autre caché rétro – et hypotympanum peuvent être consultés en utilisant une approche exclusive transcanal endoscopique sans un canaloplasty⁶. Une étude récente a montré une visibilité supérieure de tous les compartiments d’oreille moyenne à l’aide de l’endoscope par rapport à la technique microscopique⁷. L’utilisation des endoscopes inclinés (30° à 45°) plus accroît la visibilité et permet une dissection et une vue des zones plus cachés de l’oreille moyenne.

Cependant, chirurgie de l’oreille endoscopique (See) est une technique chirurgicale avec une seule main, comme l’aiguille des secondes est généralement titulaire l’endoscope. Cette question et l’espace étroit à l’intérieur de l’EAC nécessitent une formation pour améliorer les compétences du chirurgien pour appliquer en toute sécurité la technique chez les patients. En général, l’étalon-or pour la formation en chirurgie est réputé être dissection cadavérique. En cas d’indisponibilité des spécimens provenant de cadavres ou des enjeux éthiques locaux, un modèle animal pour la formation de chirurgie de l’oreille endoscopique a été récemment décrit⁸. Formation en chirurgie est considérée comme un facteur important dans la formation des stagiaires à une nouvelle technique⁹.

Malgré l’importance de la formation en chirurgie, une description concise des considérations importantes sur la façon d’effectuer une dissection cadavérique fait encore défaut dans la littérature. Le but de cet article est de décrire la méthodologie de dissection endoscopique oreille cadavériques, exclusivement. De plus, nous visons à fournir un guide complet sur l’anatomie endoscopique oreille moyenne.

Protocol

La présente étude a été approuvée par le Conseil d’examen de l’établissement local (KEK-être 2016-00887). 1. préparation de l’échantillon Positionner un matelas sous vide sur la table de dissection et couvrir avec une couverture stérile. Posez le spécimen anatomique en position chirurgicale sur le matelas avec la tête légèrement tournée vers le côté controlatéral. Rétracter le tragus avec un crochet souple vers le côté controlatéral. Couvrir le spécimen avec une couverture en épargnant l’oreille externe, juste comme dans la salle d’opération.Remarque : Consultez la Table des matières pour une liste complète du matériel requis. 2. mise en route Adopter une position confortable ou une position assise et régler l’écran de l’endoscope. Il s’agit d’une question importante pour empêcher le durcissement des muscles du cou et donc plus rapide épuisement. Effectuer le blanc dans votre menu de l’appareil d’équilibrage et appliquez une goutte de la solution antibuée sur l’extrémité de l’endoscope. Tenir les instruments chirurgicaux dans votre main dominante et l’endoscope dans l’autre main. Introduire le 0°, diamètre 3 mm et endoscope longueur 15 cm dans l’EAC. Comme première tâche, nettoyer le CCE soigneusement de cérumen éventuellement présents en utilisant le tube d’aspiration. Rincez le CCE avec de l’eau. Couper les cheveux à l’intérieur de la CAE avec une paire de petits ciseaux pour empêcher l’encrassement lors de chaque passage de l’endoscope. Une fois que le CCE est propre, inspecter la membrane tympanique (TM). Identifier :-Malleus avec processus abrégé, manubrium et umbo-Anneau de la membrane tympanique-Pars flaccida (membrane Shrappnel) 3. élévation du rabat Tympano-méatique (TMF) Remarque : Dans la chirurgie de l’oreille endoscopique, l’IGR s’effectue légèrement plus petits et dans une forme triangulaire. C’est le peu d’espace à l’intérieur de l’EAC. Inciser la peau EAC supérieurement, légèrement antérieur du processus abrégé du marteau à l’aide d’une faucille ou un couteau rond. Prolonger l’incision à la partie postérieure et supérieure du CCE et de prolonger l’incision pour la bordure antérieure et inférieure du TM pour configurer un rabat de forme triangulaire. Avec le couteau rond angle de 45°, exposer l’os et élevez la peau jusqu’à atteindre l’anneau. Il est important de se conformer strictement à l’OS. Élever l’anneau avec le couteau rond pour accéder à la cavité tympanique (TC). La muqueuse de la TC est un peu plus transparente que la peau et est incisée au niveau des chorda timbales à l’aide d’un crochet. Mobiliser l’annulus inférieurement et vers l’avant en utilisant le dissecteur de Thomassin. Identifier supérieurement le ligament latéral postérieur du marteau (PLML). Ce ligament représente la limite inférieure de l’espace Prussak. Saisir le ligament avec la pince de Hartmann et tirez doucement vers l’avant en direction de l’umbo jusqu’en découvrant le processus abrégé du marteau. Disséquer doucement l’espace Prussak antérieure jusqu’à l’insertion supérieure antérieure de l’annulus. Maintenant identifier :-Anneau-Chorda timbales-Malléolaire posterior ligament-Latérale malléolaire ligamenteuses pli-Pli ligamenteuses malléolaire antérieure-Espace Prussak 4. détachement de l’IGR de la poignée de la Malleus Depuis le processus abrégé du malleus, continuer la dissection et Inciser le périoste du manche vers l’umbo malléolaire avec un dissecteur d’aiguille. Il est important de se détacher de la TM dans le bon plan pour éviter la perforation accidentelle. Détacher le TM complètement du manubrium. Une cottonoid sèche peut être utile, car elle facilite l’identification de la couche correcte et sa dissection. Après avoir atteint l’umbo, couper la couche fibreuse restante du TM à l’aide d’un micro-ciseaux. Placez maintenant le rabat entier sur la paroi antérieure du CCE pour permettre un accès gratuit à la TC. Identifier :-Couche fibreuse de la membrane tympanique-Anneau supérieur antérieure-Umbo, manubrium et processus abrégé malleus-Chorda timbales antérieur le marteau 5. l’oreille moyenne Exploration Remarque : Cette partie de la dissection favorise la reconnaissance et la répétition de l’anatomie de l’oreille moyenne. Chaque subdivision du TC devrait être étudiée séparément à l’aide d’endoscopes 0° et 45°. Présenter éventuellement les plis ou adhésions doivent soigneusement être retirées. Epitympanum. Identifier :-Marteau : Cou, processus abrégé, manubrium et umbo-Enclume : Corps, long processus, processus lenticulaire, commune d’incudostapedial-Épitympanique diaphragme : ligaments malléolaire antérieur et latéral, pli ligamenteuses latéral incudomalleolar-Colonne vertébrale antérieure et postérieure-Chorda timbales-Des modèles d’isthme et ventilation tympaniques à l’antre-Cochleariform processus-Le muscle tenseur timbales, tendon et canal osseux-Pli tenseur Mesotympanum. Identifier :-Étrier : Capitule, crus antérieures et postérieures, de la semelle-Tendon du muscle stapédiens-Eminence pyramidale-OS promontoire-Nerf de Jacobson avec artère tympanique inférieure Retrotympanum : Si les adhésions sont présentes ils doivent enlever soigneusement. Changer la position du chirurgien pour le côté controlatéral facilite l’accès à la retrotympanum par angulée optique (45°). Identifier :-Récréation faciale-Sinus postérieur-Ponticulus-Timbales sinus-Subiculum-Eminence styloïdes-Sinus subtympanic-OS Fustis-Zone concamerata-Niche de la fenêtre ronde avec tegmen, pilier antérieur et postérieur-Membrane de la fenêtre ronde-Canalicule Subcochlear-Finiculus Hypotympanum-Hypotympanic cellules-Estimer la localisation de la JVB si non visible Protympanum. Identifier :-Protiniculus-Artère carotide interne-Trompe d’Eustache (HE) Équipe de l’articulation incudostapedial et retirer l’enclume. Avec une curette supprimer l’écu de Sobieski. Identifier :-Tympanique segment du nerf facial-Latérale canal semicirculaire-Antre-COG ou crête transversale-Timbales tegmen Couper le tendon du muscle tenseur du tympan et retirer le marteau. Identifier :-Epitympanum antérieure-Géniculé

Representative Results

Nous avons disséqué un total de cinq spécimens de toute tête et 12 OS temporal (n = 22 côtés) en suivant les instructions décrites. Les différentes régions du TC ont été documentées photographiquement et analyse plus poussée. Toutes les régions ont été explorées à l’aide d’endoscopes 0° et 45°. Nous avons effectué une exploration complète de toutes les régions anatomiques et identifié les repères anatomiques tout mentionnés. Les structures anatomiques sont illustrées selon la progression de la dissection. La figure 1 illustre l’espace Prussak et les ligaments malléolaire, tandis que la Figure 2 montre l’anatomie après élévation complète de TMF. La vue grand angle permet la visualisation de la méso – et hypotympanum ainsi que certaines parties de l’épi-, rétro- et protympanum. Dans la Figure 3, la retrotympanum supérieure est montré tel qu’il apparaît dans un endoscope de 45 °, alors que le chirurgien se tient sur le côté opposé de la table. La figure 4 illustre en détail le protympanum avec un ICA déhiscent. Après le retrait de l’OC et transcanal atticotomy l’epitympanum est inspecté jusqu’à ce que le canal semicirculaire latéral et l’antre comme illustré à la Figure 5. Aucun spécimen ne requis canaloplasty pour effectuer une exploration complète de la cavité tympanique. L’identification des structures anatomiques n’a pas été possible dans tous les échantillons à l’aide de la portée de 0° et 45°. Cependant, l’exploration complète de la retrotympanum, en particulier la cavité faciale et les timbales de sinus, n’était pas possible dans 27 % des cas (n = 6), étant donné que ces baies osseuses étaient trop profonds pour être complètement exploré. La figure 1. Oreille gauche, endoscope 0° : vue de l’espace Prussak et les plis ligamenteuses environnantes du marteau. TM : membrane tympanique, un : anneau, u: umbo, sp : court processus de malleus, amf : pli malléolaire antérieur, lmf : malléolaire latérale rabattable, plm : ligament croisé postérieur du malleus, ct : timbales de chorda, * : Prussak espace s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette Figure. La figure 2. Oreille gauche, endoscope 0° : vue de la cavité tympanique après élévation du rabat tympano-méatique. Le méso – et hypotympanum ainsi que certaines parties de l’épi-, rétro – et protympanum sont visualisées. PR : promontoire, jn : nerf de Jacobson, hy : hypotympanum, fi : finiculus, sst : sinus subtympanicus, se : eminence styloïdes, pe : éminence pyramidale, st : tendon stapédiens, isj : incudostapedial mixte, fn : nerf facial, u: umbo, m: manubrium, sp : processus abrégé, n: cou de le malleus, ttm : le muscle tenseur tympanique, ttf : tenseur tympanique pli, ica. Artère carotide interne s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure. La figure 3. Droite oreille, endoscope de 45°, position controlatérale du chirurgien : la retrotympanum supérieure est illustrée à l’aide d’un endoscope incliné. FN : nerf facial, s: étrier, st : tendon stapédiens, ps : sinus postérieur, fp : semelle, po : ponticulus, pe : éminence pyramidale, s’asseoir : timbales de sinus, sub, subiculum se : eminence styloïdes, sst : sinus subtympanicus, ap : pilier antérieur, teg : tegmen, pp : postérieur pilier, rw : fenêtre ronde, fu : fustis, tu : subcochlear tunnel s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure. La figure 4. Oreille gauche, endoscope de 45° : vue de la protympanum détaillée. Notez la carotide déhiscente. et : trompe d’Eustache, ica : l’artère carotide interne, pro : protiniculus, co : cochlée, ttm : muscle timbales tenseur s’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure. Figure 5. Oreille gauche, endoscope 0° : après le retrait de l’enclume et la malléole et curetage de l’écu de Sobieski, un large aperçu de la timbale tegmen et l’antre est illustré ici. Notez le canal semicirculaire latéral et muscle tenseur tympanique étant sur une seule ligne au croisement du nerf facial. TEG : tegmen, cog : COG ou crête transversale, gg : géniculé, cp : cochleariform processus, ttm : tenseur tympanique muscle, lsc : canal semicirculaire latéral, fn : segment tympanique du nerf facial, s: étrier, co : cochlée, ica : l’artère carotide interne s’il vous plaît Cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Discussion

Le manuel de dissection proposée est utile pour effectuer une dissection complète anatomique de l’oreille moyenne. Présentant une connaissance approfondie de l’anatomie de l’oreille moyenne est une condition préalable fondamentale pour toute intervention chirurgicale de l’oreille moyenne. Dissection de cadavres permet la manipulation de la caméra et les instruments chirurgicaux dans la CAE de formation. Pour un novice à EES, la coordination entre le œil et de l’instrument, mais aussi la manipulation correcte de l’endoscope (pas de flexion, manoeuvrant entre les structures anatomiques importantes comme les osselets dans un espace limité et de l’image en deux dimensions) sont critiques étapes pour démarrer avec ce nouveaux technique chirurgicale.

La principale limitation de ce modèle par rapport à la situation réelle chirurgicale est l’absence de saignement. Ceci est valable pour n’importe quel modèle de dissection de cadavres. Récemment, Edmond et al. décrit un modèle de l’OS temporal, où le saignement a été simulé pendant l’élévation de l’IGR. Ce modèle pourrait en fait être une bonne option pour les chirurgiens avancées déjà utilisée pour les EES. Dans notre expérience, la familiarisation initiale avec EES devrait être aussi facile que possible, étant donné que la manipulation des instruments est déjà une tâche difficile. La dissection de cadavres est considéré comme l’étalon-or pour l’enseignement chirurgical. Toutefois, il est soumis à des coûts élevés et des règles éthiques. En comparaison, les modèles synthétiques ou animaux peuvent l’emporter sur ces questions⁸^,¹¹. Toutefois, la sensation tactile pour les tissus synthétiques modèles est difficile et la résolution de l’impression 3D n’est pas encore en mesure de fournir tous les détails qu’un spécimen anatomique peut. En revanche, le modèle animal fournit des propriétés des tissus excellent mais a une anatomie différente. On peut considérer le modèle cadavérique le seul modèle approprié pour l’enseignement anatomique, tandis que les modèles synthétiques et animaux constituerait un bon marché pour la formation en chirurgie.

Par rapport à la technique microscopique pour la dissection de l’oreille moyenne, l’endoscope permet l’observation et la préparation des structures délicates oreille moyenne par un orifice naturel, le CCE. Par conséquent, aucun os ne doit être retirée aux fins de l’accès et l’oreille moyenne peut être étudié dans son état naturel. En outre, l’endoscope permet une observation très proche de la structure anatomique et donc aussi de grossissement sans perdre l’illumination. Bien sûr, l’approche endoscopique n’enseigne pas la mastoïdectomie, pouvant être réalisées sur le même échantillon après dissection endoscopique. La technique endoscopique pour la chirurgie de l’oreille se répand au niveau international et par conséquent la nécessité d’une formation chirurgicale appropriée augmentera.

Açıklamalar

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Aucun

Materials

Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45°	Karl Storz
Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann)	Karl Storz
Straight and curved suction tubes	Karl Storz
Flexible hook
Scissors
Video Equipment – HD-scree – 3-CCD camera – Xenon light source	Karl Storz
Cadaveric Head	–
Vacuum matress
Aspirator
Consumables – Water to rinse – Antifog solution – Cotton pads – Cottonoid pledges – Gown – Gloves – Mask

Referanslar

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Endoscopic Ear Surgery Middle Ear Anatomy Transcanal Endoscopic Dissection Anatomical Specimen External Auditory Canal Tympanic Membrane Malleus Annulus Prussak Space Chorda Tympani Ligaments Dissection Techniques

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Anschuetz, L., Presutti, L., Marchioni, D., Bonali, M., Wimmer, W., Villari, D., Caversaccio, M. Discovering Middle Ear Anatomy by Transcanal Endoscopic Ear Surgery: A Dissection Manual. J. Vis. Exp. (131), e56390, doi:10.3791/56390 (2018).