肝臓内複合体胆道嚢胞のためのインドシアニングリーン蛍光イメージングを用いたロボット左肝切除術

医療データと手術ビデオを教育および科学的目的に使用するために、患者から書面によるインフォームドコンセントが得られています。この研究は、人間の福祉に関するすべての制度的、国内的、および国際的なガイドラインに準拠して実施されました。 1. 位置決めとロボットのドッキング 真空マットレスの上に仰臥位で患者を置きます。腕サポートで身体と一緒に右腕を下げ、左腕を伸ばします。手術台を反トレンデレンブルクでは10~20°、右に5~10°傾けます。 すべての安全手順(フード、滅菌手袋、滅菌スクラブ)が確認されたら、滅菌説明を作成します。鎖骨中央線の左肋軟骨に2mmの切開を行い、Veress針を配置してCO2〜 15mmHgの気腹膜を作成する。 臍のすぐ下の右の直腸腔にある視率12 mmのトロカールにロボットカメラを挿入し、診断用腹腔鏡検査を行います。腹腔鏡検査で手術の禁忌が確認されたら、 図2に示すように残りのトロカールを置きます。 臍の上に4つの8mmトロカールを置き、臍の右側にベッドサイド外科医のための12mm腹腔鏡下アシスタントトロカールを導入する。 ベッドサイドの外科医が、吸引、圧縮、クリッピング、ホチキス止めのために解剖領域に問題なく到達できることを確認してください。4つの腹側トロカール間の距離は約8cmです。 ロボットを患者の右側の隣に置き、アームを4つのロボットトロカーにドッキングします。 最初の外科医がロボットコンソールとベッドサイド外科医が患者の脚の間にいることを確認してください。 2. 動員 左葉の動員から始めます。円形と熱帯熱の靭帯をロボット焼灼フックと容器シーラーを使用して分割します。 その後、ロボット焼灼フック及び/又は血管シーラーを用いて左冠状靭帯及び三角靭帯を分割して動員を継続する。注:左肝静脈および左肝静脈に流出することが多い静脈の枝を傷つけないことが重要です。 ロボット焼灼フックおよび/または血管シーラーを使用して、左肝静脈の原点に向かって三角形の靭帯を開きます。解剖は、左肝静脈の起源に達するまで完了する。 肝臓の劣った側面を頭蓋に持ち上げることによって、より小さな大網を視覚化する。容器シーラーを用いて小耳介類を解剖する。注:異常な左肝動脈が存在する場合は、ロボット焼灼フックおよび/または血管シーラーを使用して結紮する。 3. ハイラー解剖 肝十二指腸靭帯の適切な左肝動脈を特定するには、肝臓を頭蓋に持ち上げ、ロボットカメラをヒルムに動かします。 ロボット焼灼フックと双極鉗子(オプション:メリーランド州双極鉗子)の両方を使用して、左肝動脈を解剖して単離する。 左肝動脈を可視化した後、右肝動脈の起源を特定して解剖し、保存されていることを確認します。 次に、左門脈を慎重に解剖して隔離します。ビューをICG蛍光イメージングに切り替えて、左門脈に対する左胆管の正確な局在と軌道を特定します。注:ICGは、手術開始前に全身麻酔の誘導と並行して術前に投与された。 4. 胆嚢摘出術 嚢胞管および動脈を特定する。 まず、ロボット焼灼フックを使用して嚢胞管と動脈を解剖して分離し、カロの三角形としても知られる安全性の重要なビューを実現します。 ポリマーロッククリップを使用して嚢胞管と動脈の両方をクリップします。2つのクリップを嚢胞管の近くに、1つのクリップを遠位に置きます。1つのクリップを嚢胞性動脈の近位に、1つのクリップを遠位に配置する。 ロボットハサミで嚢胞管と動脈をクリップ間で分割します。 第二に、胆嚢が肝臓から剥離するまで、ロボット焼灼フックを使用して胆嚢を肝臓から周方向に解剖する。 切除した胆嚢を抽出バッグに入れ、作業場の外側に置きます。 5. 血管切断 肝十二指腸靭帯の周りに血管ループを通すことによってプリングルループを準備する。この手順の間、プリングル操作は適用されなかった。 肝臓の術中超音波(IOUS)を実行して、胆道嚢胞の局在、境界、および深さを確認する。 図をICG蛍光イメージングに切り替えて、動脈および静脈丘陵路断面に向かう前の左右の肝管の軌跡を確認する。 まず、2つのクリップを近位に、1つのクリップを遠位に配置して、ポリマーロッククリップで左肝動脈を慎重にクリップします。 左肝動脈をロボットハサミでクリップで割ります。 メリーランド州の双極鉗子を使用して左門脈の周りに血管ループを通し、セグメント1分岐の保存を伴う左門脈の単離を確実にする。 次に、2つのクリップを近接して1つを遠位に配置して、ポリマーロッククリップで左門脈をクリップします。 左門脈をロボットハサミでクリップ間に分割します。注:左肝胆管は、右肝管に損傷を与えないように、手順のこの段階では分割されません。 6. 実質切断 肝臓表面の虚血線を視覚化する。虚血ラインは、解剖学的左肝切除術を行うことが目的であるため、カントリーのラインと重なるはずです。焼灼フックを使用して虚血線に続く切断線に印を付けます。 1cm実質の深さに達するまで焼灼フックを使用して切断の表面部分を行う。より深い実質のために、容器シーラー、焼灼ヘラ、およびメリーランド州バイポーラ鉗子を使用してください。 血管シーラーで肝内血管および胆道構造も制御します。焼灼ヘラまたは双極性鉗子を使用して肝内の小さな出血を制御します。今慎重に保存のために中肝静脈の枝を識別します。 左肝静脈に達するまで実質をトランセクトする。実質切除が完了する前に、ヒルムに戻って左肝管に焦点を合わせます。 ビューをICG蛍光イメージングに切り替えて、左肝管の正確な軌道、サイズ、および局在を確認します。 メリーランド州の双極鉗子を使用して左肝管を慎重に解剖する。 最後に、1つのクリップを近くに、1つのクリップを遠方に配置して、ポリマーロッククリップで左肝管をクリップします。左肝管をロボットハサミでクリップで割ります。手順は、左肝静脈の分割で終了します. 吊り下げ操作のために残りの肝実質と左肝静脈の周りに血管ループを渡します。注:これにより、肝臓の右葉を右側に向けて引っ込めることができ、残りの肝実質と左肝静脈に緊張を与えて、左肝静脈の視力とグリップを向上させることができます。 その後、腹腔鏡下ステープラーを用いて左肝静脈を分割する。 左肝切除術終了後、切除した標本を抽出バッグに入れ、Pfannenstiel切開部を通して標本と胆嚢の両方を取り出す。腹腔内排水は置かなかった。