SECONDs Yönetim Kuralları: Beyin Yaralı Hastalarda Bilinci Değerlendirmek için Hızlı Bir Araç
Summary
Bu kılavuzlar, beyin hasarlı hastaları zaman kısıtlı ortamlarda teşhis etmek için geliştirilen kısa bir davranış aracı olan CONsciousness Bozukluklarının Basitleştirilmiş Değerlendirmesinin (SECONDs) yönetimi için kullanılabilir. Bu ölçek komut takibi, iletişim, görsel takip, fiksasyon, ağrı lokalizasyonu, yönelimli hareketler ve uyarılmayı inceler.
Abstract
Doğru bir tanı koymak, ağır bir beyin hasarının ardından bilinç bozuklukları (DoC) olan hastalar için çok önemlidir. Koma İyileşme Ölçeği Revize (CRS-R), bu hastalar arasındaki bilinç düzeyini değerlendirmek için önerilen davranışsal ölçektir, ancak uzun uygulama süresi klinik ortamlarda önemli bir engeldir. CONsciousness Bozukluklarının Basitleştirilmiş Değerlendirilmesi (SECONDs), bu sorunu çözmek için geliştirilen daha kısa bir ölçektir. Altı zorunlu öğeden (gözlem, komut takibi, görsel takip, görsel fiksasyon, yönelimli davranışlar ve uyarılma) ve iki koşullu öğeden (ağrıya iletişim ve lokalizasyon) oluşur. Puan 0 ile 8 arasında değişir ve belirli bir tanıya karşılık gelir (yani koma, yanıt vermeyen uyanıklık sendromu, minimal bilinçli durum eksi / artı veya minimal bilinçli durumdan ortaya çıkış). Uzun süreli DoC’li hastalar üzerinde yapılan ilk doğrulama çalışmasında yüksek eşzamanlı geçerlilik ve intra-ve-rater güvenilirliği gösterildi. SECOND’ler CRS-R’den daha az eğitim gerektirir ve yönetimi yaklaşık 7 dakika sürer (interquartile aralığı: 5-9 dakika). Ek bir indeks puanı, bir hastanın zaman içinde davranışsal dalgalanmasının veya evriminin daha hassas izlenmesini sağlar. Bu nedenle SECOND’ler, ağır beyin hasarı olan hastalarda bilinç düzeyini değerlendirmek için hızlı ve geçerli bir araçtır. Yanlış teşhis oranlarını azaltmaya ve tedavi kararlarını optimize etmeye yardımcı olmak için sağlık personeli tarafından kolayca kullanılabilir ve yoğun bakım üniteleri gibi zaman kısıtlı klinik ortamlarda uygulanabilir. Bu yönetim yönergeleri, SECOND’leri standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir şekilde uygulamak için ayrıntılı talimatlar sağlar ve bu da güvenilir bir tanı elde etmek için gerekli bir gerekliliktir.
Introduction
Bilinç bozuklukları (DoC), ağır bir beyin hasarının ardından uzun süreli bir farkındalık bozukluğu ile karakterizedir1. Hastalar bir süre komada kaldıktan sonra göz açıcı iyileştiklerinde, ancak benlikleri veya çevreleri hakkında tekrarlanabilir farkındalık belirtileri göstermediğinde, yanıt vermeyen uyanıklık sendromu (UWS; eski adıyla vejetatif durum) tanısı konur2,3. Hastalar, kendilerine veya çevrelerine yönelik kesin davranışsal farkındalık kanıtlarını kurtardıkça, minimal bilinçli duruma (MCS) geçiş yaptıkları düşünülmektedir4. Klinik heterojenliği nedeniyle, MCS daha fazla MCS eksi (MCS-) ve MCS artı (MCS +) 5 olarak kategorizeedilmiştir. MCS- hastalar sadece görsel fiksasyon ve takip, otomatik motor reaksiyonlar ve zararlı stimülasyona lokalizasyon gibi düşük seviyeli bilinç belirtileri gösterirken, MCS+ hastaları basit komutları takip etmek, anlaşılır bir şekilde sözelleştirmek ve / veya kasıtlı olarak iletişim kurmak gibi dille ilgili daha yüksek dereceli davranışlar gösterir5. Bu hastalar, işlevsel olarak iletişim kurma (yani güvenilir bir şekilde “evet/ hayır” kodu kullanma) ve / veya tarak veya bardak4gibi nesneleri kullanma yeteneğini geri kazandıktan sonra MCS’den (EMCS) çıkarlar. Bu klinik varlıklar ile bilincin bozulması durumu ile karıştırılabilecek korunmuş bilişsel işlevlere sahip şiddetli bir felç durumu olan kilitli sendrom (LIS) arasında ayırıcı bir tanı konulmalıdır6. Önceki çalışmalar, hasta günlük yönetimini iyileştirmek için DoC’nin doğru teşhis etmenin önemini göstermiştir (örneğin, ağrı tedavisi veya nörostimülasyon protokolleri7,8), uzun vadeli prognoz9‘u belirlemek ve yaşam sonu kararlarını desteklemek10.
Bununla birlikte, doğru bir tanı koymak11,12,13,14’e meydan okuyor ve doğrulanmış araçlar yerine sadece tıbbi konsensüse güvenirken önemli bir yanlış teşhis oranı var15. Son on yıllarda çeşitli davranışsal tanı ölçekleri ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Koma Kurtarma Ölçeği Revize (CRS-R)16, tüm MCS kriterlerini içerdiği ve mükemmel bir içerik geçerliliğine sahip olduğu için şu anda en verimli ölçek olarak kabul edilir17. Bununla birlikte, tek bir davranışsal tanıya karşılık gelen toplam puan, tekrarlanan ağrılı stimülasyonları içeren bir protokol (muhtemelen hasta motivasyonunu azaltmak), kapsamlı sınav eğitimi gerektiren bir öğrenme eğrisi ve zaman alıcı bir yönetim prosedürü18,19,20dahil olmak üzere çeşitli dezavantajları vardır. Bu çeşitli yönler, bu popülasyondaki yanlış teşhisleri önlemek için son zamanlarda vurgulandığı gibi, kısa bir süre içinde (örneğin, 10 gün) tekrarlanan değerlendirmelere (yani en az beş) duyulan ihtiyaç göz önüne alındığında daha da büyük bir sorun teşkil eder21. Klinisyenler tarafından CRS-R’yi gerçekleştirmek için ayrılması gereken süre klinik gerçeklikte nadiren mevcuttur ve uzun değerlendirmeler hasta şişmanlığını ve uyum eksikliğini artırabilir22.
Bu kılavuzlar, ağır beyin hasarı olan hastalarda bilinç düzeyini değerlendirmek için yakın zamanda doğrulanmış bir ölçeğin, SNsciousness Bozukluklarının Basitleştirilmiş Değerlendirmesi’nin (SECONDs) yönetimini açıklar22. Bu ölçek sekiz öğe içerir: gözlem, komut takibi, iletişim (kasıtlı veya işlevsel – koşullu öğe), görsel takip, görsel fiksasyon, ağrıya lokalizasyon (koşullu öğe), yönelimli davranışlar ve uyarılma. CRS-R ile karşılaştırıldığında, sınav görevlileri için daha az eğitim gereklidir ve elde edilen puan EMCS (8), MCS+ (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), komaya (0) kadar bir bilinç düzeyiyle doğrudan ilgilidir. Öğeler, MCS hastaları arasında CRS-R’de en sık gözlenen23 olduğu için veya EMCS tanısı için önemi nedeniyle seçildi (yani fonksiyonel iletişim)16. Bu yönetim yönergeleri, ölçeğin her öğesini düzgün bir şekilde yönetmek ve puanlamak için görsel standartlaştırılmış talimatlar ve uygulamalı hedefli tavsiyeler sağlamayı amaçlamaktadır.
Protocol
Representative Results
Discussion
SECOND’ler CRS-R16’dan ilham alan yeni bir davranış aracı ve Wannez ve ark.23 tarafından bilinç bozukluklarını teşhis etmek ve klinik ayarların kısıtlamalarını karşılamak için yapılan bir çalışma olarak detaylandırılmıştır. Ortaya çıkan resimli yönetim kılavuzu, bu yeni davranışsal ölçeği düzgün bir şekilde uygulamak için görsel hedefli rehberlik ve uygulamalı standartlaştırılmış yordamlar sağlar.
SECOND’lerin Avantajları
SECOND’lerin uygulanması hızlıdır ve bu nedenle önemli kısıtlamalara sahip klinik ortamlarda bile tekrarlanan değerlendirmelere izin verebilir. Kısa süresi hasta yorgunluğunu daha da azaltır ve hasta işbirliğini optimize eder, potansiyel olarak bu zorlu popülasyondaki yanlış teşhis oranını azaltır21. Koşullu öğelerin (yani ağrıya iletişim ve lokalizasyon) dahil edilmesi hem zaman kazancını hem de hasta uyumunu daha da sağlar. CRS-R’den farklı olarak SECOND’ler ayrıca bir tanıyı doğrudan yansıtan toplam bir puan sağlar (0 = koma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), bu da yorumlanmasını kolaylaştırır. Hastanın zaman içinde davranışsal evrimini daha doğru bir şekilde izlemek için ek bir indeks hesaplanabilir. Son olarak, bu yeni ölçek, sınav görevlisinin deneyim seviyesinin nihai puanları etkileyebileceği CRS-R’ye kıyasla daha az malzeme ve daha kısa bir eğitim (yönetim yönergelerinin uygun şekilde takip edildiği) gerektiren kullanımı kolay bir değerlendirme sunar24.
SECOND’lerin kritik yönetim tuzakları
SECONDs yönetimi hızlı bir şekilde tamamlansa bile hastanın gerekli yanıtları üretmesi için yeterli zamana izin verilmelidir. SECOND’leri kullanarak nispeten yüksek tanısal doğruluk oranları elde etmek için, sınav görevlilerinin, özellikle CRS-R ile kapsamlı deneyimi olmayan sınav görevlilerinin yönetim yönergelerinin talimatlarını dikkatle takip etmesi önemlidir. Gerçekten de, birkaç SECOND öğesinin yönetimi, bazıları doğrulama çalışmasında tanımlanan çeşitli tuzaklar içerebilir22.
Komut takibi
Komut takip eden değerlendirme, iletişim yeteneklerinin tanımlanmasına ve sosyal etkileşimlerin kurtarılmasına yönelik ilk adımdır. Bu nedenle tetkikçi, hastanın komutlara yanıt verme yeteneğini iyice değerlendirmeye gayret etmelidir. Komut seçimine özellikle dikkat edilmelidir. Komutlar hasta için uygulanabilir olmalı ve herhangi bir (nörolojik, motor, dilsel vb.) sınırlamaları hesaba katmalıdır. Bu, komutlardan en az birinin göz hareketleriyle (örneğin, ‘Ara’) ilgili olması gereken şüpheli LIS durumlarında özellikle önemlidir. Nitekim SECOND’leri kullanan EMCS ve LIS arasındaki ayırıcı tanı ancak en az bir oculomotor komutu test edilirse mümkündür. Tanı, sağlam bilişsel işlevleri ve dolayısıyla korunmuş fonksiyonel iletişimi ortaya çıkaran göz hareketlerine dayalı uyarlanmış bir iletişim kodu kullanılarak iletişim değerlendirmesi ile daha da doğrulanabilir. Muayeneci, motor yanıtı olmayan hastaları, özellikle de beyin sapında lezyon olanları değerlendirirken bu tanıyı her zaman akılda tutmalıdır. Daha önce belirtildiği gibi25, hasta profili hakkında iyi bir bilgi bu nedenle çok önemlidir. Komutlar ayrıca 1 durumunda gösterildiği gibi düzenli bir ritimde kendiliğinden gerçekleştirilen hareketlerden kaçınmalıdır. Daha da önemlisi, gözlem değerlendirmesinde bu tür hareketlerin tanımlanması gerekir. Son olarak, hastanın hareketi tekrarlayabilmesi gerektiğinden, komutlar çok fazla güç gerektirmemelidir.
İletişim
“Evet/hayır” kodunun uygulanması özellikle bazı hastalarda zor olabilir. Bu nedenle, hastanın tekrar tekrar “evet” ve “hayır” göstermesini isteyerek kodu kullanma konusunda iyi bir anlayışa ve yete sahip olup olmadığını iki kez kontrol etmek gerekebilir. SECOND’ler, iletişimi değerlendirmek için beş otobiyografik soru içerir, çünkü en iyi sonuçlar daha önce bu tür sorular kullanılarak bulunmuştur26. Hasta yanıt vermezse, durumsal soruların kullanılması, 2.
Görsel takip
Bu değerlendirme SECOND’lerde çok dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Görsel takip, MCS hastaları23 arasında en sık gözlenen bilinç belirtilerinden biridir ve SECONDS ve CRS-R arasında yaygın bir anlaşmazlık kaynağıdır. SECOND’lerde, görsel takibin yönetimi, değerlendirme sırasında dikkate alınması gereken okülomotor bozukluğu olan hastalar için açı genliği yerine zaman kriterini (yani görme takip süresini) içerir. Bu kez kriterin, özel araçlar olmadan açısal genişliğin tahminiyle ilgili pratik zorlukları da önler27. Ayrıca, tek bir değerlendirmede görsel takibin olmaması, hastanın bu öğeyi gerçekleştiremediği anlamına gelmez. Gerçekten de, bu değerlendirme iyi bir dikkat kapasitesine ek olarak etkili bir göz açıcı gerektirir. Değerlendirmeye başlamadan önce uyarılma teşvik edilmeli ve spontan göz açma sürdürülmediğinde veya 3 durumunda gösterildiği gibi görme takibini düzgün bir şekilde test etmek için yetersiz kaldığında manuel göz açıklığı kullanılmalıdır.
SECOND’lerin Uygulanabilirliği
Bu araç, çeşitli klinik durumları olan geniş bir denek popülasyonu arasında bilinci değerlendirmek için tasarlanmıştır ve geniş uygulanabilirliği, bir tetkikçinin bir müdahalenin, tedavinin veya komplikasyonun hastanın bilinç düzeyi üzerindeki etkisini izlemesini sağlar. Psikoaktif ilaçların gözlenen skor üzerinde etkisi olabileceğinden, ardışık iki SECOND arasında bir hastanın tedavi rejimindeki herhangi bir değişikliğe özel dikkat edilmelidir. Sonuçların tekrarlanabilirliğini en üst düzeye çıkarmak için, kararlı hayati parametreleri olan, yatıştırıcı ilaçlardan uzak ve potansiyel psikoaktif aktivite (örneğin antiepileptik ilaçlar) ile gerekli tedavilerin istikrarlı bir dozajında olan hastaların değerlendirilmesi önerilir. SECOND’lerin zorlanan bir muayene veya tedaviden hemen sonra (örneğin MRI, fizyoterapi) uygulanmasından da kaçınılmalıdır. Sonuçların yorumlanması, bu kafa karıştırıcı faktörleri, atlatılamayacakları zaman dikkate almalıdır. Optimal yönetim koşulları karşılanmadığında ve SECOND’lerle birlikte tamamlayıcı tanı teknikleri kullanılması gerektiğinde tekrarlanan değerlendirmeler özellikle teşvik edilir. Özellikle, yaşam sonu kararları her zaman tekrarlanan standart davranış ölçekleri ve beyin fonksiyonunun onaylanmış paraklinik önlemleri de dahil olmak üzere mevcut en kapsamlı ve doğru araçlara dayanmalıdır. Bu anlamda bilincin daha ayrıntılı ve kapsamlı bir klinik değerlendirmesine ihtiyaç duyulan her durumda CRS-R SECOND’lere tercih edilmelidir. Araştırma ortamlarında SECOND’ler, pratik veya lojistik nedenlerle tam CRS-R’nin yönetiminin mümkün olmadığı protokollerde düşünülmelidir (örneğin, aynı gün içinde tekrarlanan değerlendirmeler gerektiren uyanıklık dalgalanmalarını araştıran bir çalışma). Ayrıca, SECOND’ler refleksif davranışların varlığını doğru bir şekilde izlemek için tasarlanmamıştır. UWS veya koma tanısı olan hastalarda, değerli patofizyolojik ve prognostik bilgiler sağladığı için beyin sapı refleksleri ve diğer ilkel nörolojik belirtiler de test edilmelidir. Temel bilgiler yaygın olarak kullanılan Glasgow Koma Ölçeği (GCS)28 ile elde edilebilir ve CRS-R16, Koma / Yakın Koma Ölçeği29, Yanıt Vermemenin Tam Anahattı (FOUR)30veya Glasgow-Liège Ölçeği31gibi daha ayrıntılı klinik ölçekler kullanılarak ek öğeler değerlendirilebilir.
Gelecekteki uygulamalar
Orijinal doğrulama çalışması Fransızca konuşan hastalarda yapıldığı için, birkaç çalışma bu yeni ölçeğin İngilizce ve diğer dillere çevrilmesini önerecektir. Gelecekteki çalışmalar da daha büyük bir örnekte harici doğrulamaya odaklanmalı ve daha önce önerildiği gibi CRS-R değerlendirmelerine karşı tekrarlanan SECOND’leri içermelidir21,32. SECOND’ler ve indeks puanı ayrıca akut ortamlarda (yani yoğun bakım ünitelerinde) ve GCS28 ve FOUR30gibi diğer ölçeklerle karşılaştırılmalıdır. Bu görüşe göre, prospektif bir uzunlamasına çalışma, crs-r33için daha önce gösterildiği gibi, uygun rehabilitasyon ölçeklerini kullanarak fonksiyonel iyileşme derecesine ilişkin tahmin değerini de değerlendirmelidir. SECOND’lerin minimum eğitim gerektiren kullanımı kolay bir araç olduğu göz önüne alındığında, aile üyeleri doc ile yakınlarının teşhisine kolayca dahil edilebilir. Ölçek yetişkin bir popülasyonda doğrulandığı için, çocuklar arasında uygulanabilirliğini belirlemek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. DoC’nin modern değerlendirilmesinde nörofizyoloji ve nörogörüntürleme teknikleri önemli rol oynamaktadır. SECOND’ler paraklinik testlerden (örneğin EEG, MRI veya PET) önce veya sonra kolayca uygulanabildiğinden, bu yeni ölçek ile spesifik biyobelirteçler arasındaki ilişkilerin araştırılması da ilginç tanısal ve prognostik bakış açıları sağlayabilir. Gelecekteki bu temel doğrulama adımları, ağır beyin yaralanmaları olan hastaların multimodal değerlendirmesinde zıt deneyime sahip dünya çapında çeşitli ekiplerden birden fazla sağlık personelini içerecektir.
Son
SECONDs, ağır beyin yaralı hastalarda bilinç düzeyini değerlendirmek için hızlı ve umut verici bir araçtır. Bu yeni ölçek, yanlış tanıları azaltmak ve sonuç olarak bu zorlu popülasyonda yaşam sonu ve terapötik kararları optimize etmek için klinik ve araştırma ortamlarında kolayca uygulanabilir. Bu yönetim kılavuzunun kullanımı, eğitimsiz profesyoneller arasında uygulanmasını kolaylaştıracak ve sınav görevlileri arasında tekrarlanabilirliğini artıracaktır.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Liège Üniversite Hastanesi Yoğun Bakım Bölümü ve Nöroloji Bölümü ekiplerine, CHN W. Lennox Center’a (David Dikenstein ve meslektaşları), ISoSL Valdor Hastanesi’ne (Dr Haroun Jedidi ve meslektaşları) ve ACSOL Bouge Center’a (Kathy Costabeber ve meslektaşları) yanı sıra hastalara ve ailelerine teşekkür ediyoruz.
Çalışma Liège Üniversitesi ve Üniversite Hastanesi, Fransızca Konuşan Topluluk Konserli Araştırma Eylemi (ARC 12-17/01), Belçika Bilimsel Araştırma Ulusal Fonları (F.R.S-FNRS), Generet fonları ve Kral Baudouin Vakfı tarafından desteklendi. Marie Sklodowska-Curie Eylemleri (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), Avrupa Birliği’nin 945539 Sayılı Özel Hibe Anlaşması (İnsan Beyni Projesi SGA3) kapsamındaki Horizon 2020 Araştırma ve Yenilik Çerçeve Programı, James McDonnell Vakfı, Akıl Bilimleri Vakfı, Belçika Hükümeti’nin P7/06 IAP araştırma ağı (Belçika Bilim Politikası), Avrupa Komisyonu, Kamu Hizmetleri Vakfı ‘Université Européenne du Travail’, “Fondazione Europea di Ricerca Biomedica”, BIAL Vakfı, AstraZeneca Vakfı ve Belçika Ulusal Plan Kanseri (139). C.A. ve L.S. araştırma görevlisi, N.L. doktora sonrası, O.G. araştırma görevlisi ve S.L. F.R.S-FNRS’de araştırma direktörü.
Materials
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
References
- Laureys, S., Owen, A. M., Schiff, N. D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurology. 3 (9), 537-546 (2004).
- Laureys, S., et al. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine. 8, 2-5 (2010).
- . The Multy-Society Task Force on PVS Medical aspects of the persistent vegetative state (2). The New England. Journal of Medicine. 330 (2), 1499-1508 (1994).
- Giacino, J. T., et al. The minimally conscious state. Neurology. 58 (3), 349-353 (2002).
- Bruno, M. A. A., Vanhaudenhuyse, A., Thibaut, A., Moonen, G., Laureys, S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. Journal of Neurology. 258 (7), 1373-1384 (2011).
- Bruno, M. A., Laureys, S., Demertzi, A. Coma and disorders of consciousness. Handbook of Clinical Neurology. 118, 205-213 (2013).
- Thibaut, A., Bruno, M. A., Ledoux, D., Demertzi, A., Laureys, S. tDCS in patients with disorders of consciousness Sham-controlled randomized double-blind study. Neurology. 82 (13), 1112-1118 (2014).
- Chatelle, C., et al. Is the Nociception Coma Scale-revised a Useful Clinical Tool for Managing Pain in Patients With Disorders of Consciousness?. The Clinical Journal of Pain. 32 (4), 321-326 (2016).
- Estraneo, A., et al. Multi-center prospective study on predictors of short-term outcome in disorders of consciousness. Neurology. 95 (11), e1488-e1499 (2020).
- Demertzi, A., et al. Attitudes towards end-of-life issues in disorders of consciousness: A European survey. Journal of Neurology. 258 (6), 1058-1065 (2011).
- Andrews, K., Murphy, L., Munday, R., Littlewood, C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. The BMJ (Clinical research ed.). 313 (7048), 13-16 (1996).
- Childs, N. L., Mercer, W. N., Childs, H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology. 43 (8), 1465-1467 (1993).
- Gill-Thwaites, H. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state patient. Brain injury. 20 (13-14), 1321-1328 (2006).
- van Erp, W. S., et al. The Vegetative State: Prevalence, Misdiagnosis, and Treatment Limitations. Journal of the American Medical Directors Association. 16 (1), 85.e9-85.e14 (2015).
- Schnakers, C., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology. 5, 1-5 (2009).
- Giacino, J. T., Kalmar, K., Whyte, J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: Measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 85 (12), 2020-2029 (2004).
- Seel, R. T., et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (12), 1795-1813 (2010).
- Bodien, Y. G., Carlowicz, C. A., Chatelle, C., Giacino, J. T. Sensitivity and Specificity of the Coma Recovery Scale–Revised Total Score in Detection of Conscious Awareness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (3), 490-492 (2016).
- Chatelle, C., et al. Detection and Interpretation of Impossible and Improbable Coma Recovery Scale-Revised Scores. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (8), 1295-1300 (2016).
- Annen, J., et al. Diagnostic accuracy of the CRS-R index in patients with disorders of consciousness. Brain Injury. 33 (11), 1409-1412 (2019).
- Wannez, S., Heine, L., Thonnard, M., Gosseries, O., Laureys, S. The repetition of behavioral assessments in diagnosis of disorders of consciousness. Annals of Neurology. 81 (6), 883-889 (2017).
- Aubinet, C., et al. Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs) in individuals with severe brain injury: a validation study. Annals of physical and rehabilitation medicine. , 1-31 (2020).
- Wannez, S., et al. Prevalence of coma-recovery scale-revised signs of consciousness in patients in minimally conscious state. Neuropsychological Rehabilitation. , 1-10 (2011).
- Løvstad, M., et al. Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised: Exploring the influence of raters level of experience. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 25 (5), 349-356 (2010).
- Gosseries, O., Zasler, N. D., Laureys, S. Recent advances in disorders of consciousness: Focus on the diagnosis. Brain Injury. 28 (9), 1141-1150 (2014).
- Nakase-Richardson, R., Yablon, S. A., Sherer, M., Nick, T. G., Evans, C. C. Emergence from minimally conscious state: Insights from evaluation of posttraumatic confusion. Neurology. 73 (14), 1120-1126 (2009).
- Wannez, S., et al. Objective assessment of visual pursuit in patients with disorders of consciousness: an exploratory study. Journal of Neurology. 264 (5), 928-937 (2017).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Rappaport, M., Dougherty, A. M., Kelting, D. L. Evaluation of coma and vegetative states. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 73 (7), 628-634 (1992).
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology. 58 (4), 585-593 (2005).
- Born, J. D., Albert, A., Hans, P., Bonnal, J. Relative Prognostic Value of Best Motor Response and Brain Stem Reflexes in Patients with Severe Head Injury. Neurosurgery. 16 (5), 595-601 (1985).
- Giacino, J. T., et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 91 (10), 450-460 (2018).
- Portaccio, E., et al. Improvement on the Coma Recovery Scale–Revised During the First Four Weeks of Hospital Stay Predicts Outcome at Discharge in Intensive Rehabilitation After Severe Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 99 (5), 914-919 (2018).
