קביעת הסטטוס הפונקציונלי של בדרכי Corticospinal בתוך שבוע של שבץ

פונקציית הגפיים העליונה מוגבלת בדרך כלל לאחר שבץ, ושחזור של פונקציה UL חשוב להחזרת עצמאות בפעילויות היומיום¹. משפטי שיקום שבץ מכוונים לעתים קרובות לשיפור ההתאוששות UL ותוצאות לאחר שבץ. הרוב של מחקר שבץ שיקום מתנהל עם חולים בשלב כרונית (> 6 חודשים poststroke), אבל רוב השיקום מתרחשת מוקדם אחרי שבץ^2,3. מחקר נוסף צריך להתבצע עם חולים זמן קצר לאחר שבץ לבנות בסיס ראיות לאימון שיקומי.

אחד האתגרים הגדולים ביותר בעת ביצוע מחקר זמן קצר לאחר השבץ מזהה את ההשפעות של ההתערבות נגד הרקע של ההתאוששות המתרחשים בשבועות הראשונים וחודשים לאחר השבץ. השונות הביננסבית גבוהה במצגת קלינית והתאוששות יוצרת רעש שיכול לטשטש את ההשפעות היעילות של התערבויות. קבוצות התערבות ובקרה מאוזנות בדרך כלל על מדדים קליניים של ליקוי נוירולוגי ראשוני. עם זאת, מדדים אלה הם לעתים קרובות מעצבי עניים של הפוטנציאל של המטופל להתאוששות הבאים, במיוחד אלה עם ליקוי ראשוני חמור^4,5. משמעות הדבר היא כי ניתן להתאים את הקבוצות לאמצעים קליניים בסיסיים ולא מתאימים לפוטנציאל ההחלמה שלהם, מה שמקשה על האפשרות לברר את השפעות ההתערבות. ביואריטים יכולים להתמודד עם האתגר הזה על ידי זיהוי הפוטנציאל של החולה האדם התאוששות מוטורית, כך קבוצות ניתן להתאים באופן מדויק ושרובדת^6,7,8. ביוארקרס יכול לשמש גם כדי לבחור חולים אשר צפויים ביותר להגיב התערבות של מנגנונים ידועים או המשוערות של פעולה⁶.

שלמות תפקודית של corticospinal בדרכי (CST) הוא ביואריקר מפתח הצופה שחזור של פונקציה UL לאחר קו^{5,8,9,10,11,12}. CST מעביר פלט המנוע יורד מקליפת המנוע העיקרי לחוט השדרה והוא חיוני לתיאום ושליטה מוטורית בסדר. חולים עם CST פונקציונלי לאחר שבץ נוטים יותר להחזיר כוח, קואורדינציה, ומיומנות מאשר חולים ללא. הערכה קלינית יכולה להיות מספיקה כדי לוודא כי CST הוא פונקציונלי חולים לקויי המעטה^13,14,15. עם זאת, חולים עם ליקוי הראשונית חמורה יותר עשוי או לא יכול להיות CST פונקציונלי, ואת הערכה נוירולוגית באמצעות גירוי מגנטי transcranial (TMS) יש צורך^{9,10,11,16,17}.

TMS היא טכניקה לא פולשנית וכאבים שניתן להשתמש בו כדי לבדוק את הפונקציה CST¹⁸. סליל TMS מספק גירוי מגנטי מעל קליפת המנוע העיקרי המייצר מטח יורד ב CST, מעורר את הפוטנציאל המונע מנוע (MEP) בשרירים של האיבר הזרוע הצלעות¹⁹. הנוכחות של MEP בזרוע או ביד (MEP +) מציין CST פונקציונלי והוא משויך פוטנציאל גדול יותר עבור שחזור של פונקציה UL. חולים אשר הם mep-הם בסבירות גבוהה יותר להחלמה UL, ללא חזרה של פונקציה מתואמת יד מיומנות^4,6,9,12,16.

בדיקת כל המטופלים עם TMS הוא מעשי ולא מיותרים, כמו אלה עם ליקוי הראשונית מתון סביר להניח שיהיה CST פונקציונלי¹⁷. לכן, גישה הירארכית נחוצה כך TMS משמש רק עבור חולים עם ליקוי ראשונית חמור יותר. אלגוריתם PREP2 פותחה באמצעות שילוב של אמצעים קליניים TMS להעריך את הפונקציה CST ולחזות תוצאה UL סביר ב 3 חודשים poststroke (איור 1)¹⁷. PREP2 מתחיל ביום 3 poststroke על ידי בדיקת החוזק של חטיפת הכתף ואת הסיומת האצבע בזרוע paretic (ציון בטוח), באמצעות ציונים מועצת המחקר הרפואי. אם הסכום של ציונים אלה הוא 5 או יותר מתוך 10, זה “בטוח” כדי להניח שהמטופל הוא MEP +. חולים אלה צפויים להיות תוצאה טובה או מעולה UL ידי 3 חודשים poststroke, תלוי בגילם¹⁷. חולים אלה אינם זקוקים TMS כדי לקבוע מצב MEP, מזעור עלות בדיקות מיותרות עבור המטופל.

חולים עם ציון בטוח של פחות מ 5 ביום 3 poststroke דורשים TMS כדי לקבוע את שלמות תפקודית של CST שלהם. אם ניתן לקבל mep באמצעות השריר פושט השמש שחישורי (ecr) או הראשון interosseus (FDI) השרירים, החולה הוא mep + והוא צפוי לשחזר שליטה מוטורית בסדר של היד על ידי 3 חודשים poststroke. כמחצית מהחולים עם ציון בטוח פחות מ 5 ביום 3 poststroke הם MEP +. חשוב מכך, חולים יכולים לקבל ציון בטוח נמוך כמו אפס להיות MEP +. זה ממחיש את הצורך TMS בקבוצה זו של חולים, כמו הערכה קלינית לבד לא יכול להבחין בין חולים עם ובלי CST תפקודית. מטופלים אשר MEP-יש נזק CST משמעותי. חולים אלה צפויים להיות תוצאה מוגבלת או המסכן UL פונקציונלי בהתאם לחומרת הקו הכולל שלהם, נמדד עם המכון הלאומי של סולם שבץ בריאות (NIHSS) (איור 1)¹⁷. אלה MEP-חולים אינם צפויים להחזיר שליטה באצבע מתואמת מיומן וניתן לקבץ יחד למטרות מחקר.

איור 1: אלגוריתם PREP2. בטוח = כתף חטיפה, הארכת אצבע ציון, שהוא סכום של ציונים מועצת המחקר הרפואי עבור כל התנועות האלה מתוך 5, עבור ציון בטוח הכולל מתוך 10. Mep + = פוטנציאל מעורר מוטוריים יכול להיות מקבל מתוך השריר פושט הראש שחישורי (ecr) ו/או first interosseous (FDI) השרירים של paretic UL באמצעות גירוי מגנטי transcranial. NIHSS = המכון הלאומי של סולם שבץ בריאות. האלגוריתם מנבא אחד מתוך ארבע תוצאות פונקציונליות UL האפשרי ב 3 חודשים poststroke. כל קטגוריית חיזוי משויכת למוקד שיקום שניתן להשתמש בו כדי להתאים טיפול UL². הנקודות הצבעוניות מייצגות, באופן פרופורציונלי, דיוק אלגוריתם PREP2. הנקודות מסומנות בצבע בהתבסס על הקטגוריה תוצאה למעשה השיגה 3 חודשים poststroke (ירוק = מעולה; כחול = טוב; כתום = מוגבל; אדום = עני). האיור הועתק מסטננט אל¹⁷. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

בפרקטיקה הקלינית, PREP2 מנבאת אחת מארבע קטגוריות התוצאה שניתן להשתמש כדי להתאים את השיקום עבור חולים בודדים ולעזור לחולים ולמשפחות להבין מה הם יכולים לצפות להתאוששות UL שלהם. עד כה, PREP2 הוא הכלי היחיד מאומת UL מחוץ לחיזוי המשלב הערכה קלינית ומידע ביוארנקר בעץ החלטה¹⁷. זהו גם הכלי היחיד UL חיזוי עם מחקר על ההשפעות של יישום בפרקטיקה קלינית^20,21. תחזיות PREP2 מדויקות על 75% של חולים, אופטימי מדי עבור 17% ופסימי מדי עבור 8% מהחולים ב 3 חודשים poststroke¹⁷. דיוק הוא הגבוה ביותר עבור MEP-חולים (מדויק עבור 90% של MEP-חולים), הדגשת הערך של שימוש TMS כדי לזהות את החולים האלה עם נזק חמור למסלולים מנוע יורד¹⁷. PREP2 נשאר נכון עבור כ 80% מהחולים ב 2 שנים poststroke²². זה תומך בשימוש PREP2 לחזות תוצאות מוטוריות תפקודית UL ב 3 חודשים ולטווח ארוך. מידע על אספקת PREP2 תחזיות ושימוש בהם בפרקטיקה הקלינית היא מחוץ לטווח של נייר שיטות זה, אבל משאבים מפורטים זמינים באינטרנט²³.

PREP2 מספק לחוקרים כלי כדי לבחור חולים stratify ניסויים קליניים. זה מאפשר לחולים להיות מקובצים לא רק על פי מאפיינים קליניים בסיסיים, אלא גם הפוטנציאל הנוירוביולוגי שלהם עבור התאוששות UL. למרות הראיות להרכבה על השימוש TMS כמו ביוסטי התחזיות עבור התאוששות UL, חוסר היכרות עם פרוטוקולים TMS בבית החולים הגדרות עם המטופלים שבץ תת-אקוטי עשוי להיות מחסום לשימוש שלה במחקר. לכן, פרוטוקול זה נועד להדגים כיצד להשתמש בציון בטוח ו TMS כדי להעריך את הפונקציה CST בחולים בהגדרת בית החולים מוקדם אחרי שבץ.