Diseksiyon Laboratuvarında Modern Laringeal Cerrahi Öğrenme
Summary
Bu makalenin amacı, anatomik ve cerrahi bilgi ve becerileri geliştirmek amacıyla uygun fiyatlı ve yakından benzer hayvan laringeal modellerinde laringeal cerrahi için tekrarlanabilir bir laboratuvar düzenlemektir.
Abstract
Laringeal maligniteler için cerrahi farklı endoskopik ve açık teknikler mevcut milimetrik doğruluk gerektirir. Bu ameliyatın uygulanması neredeyse tamamen bu patolojinin büyük bir kısmı ile ilgili birkaç sevk merkezleri ayrılmıştır. İnsan örnekleri üzerinde pratik her zaman etik, ekonomik veya kullanılabilirlik nedenlerle mümkün değildir. Bu çalışmanın amacı, gırtlak tekniklerine yaklaşmanın, öğrenilmenin ve rafine etmenin mümkün olduğu ex vivo hayvan modellerinde bir gırtlak laboratuvarının düzenlenmesi için tekrarlanabilir bir yöntem sağlamaktır. Domuz ve ovine larinjler, anatomik düzenleri ve doku kompozisyonu insan gırtlak benzerlikleri göz önüne alındığında laringeal cerrahi simüle etmek için ideal, uygun fiyatlı, modeller. Burada transoral lazer cerrahisinin cerrahi basamakları açık parsiyel yatay larenjektomi ve total larenjektomi bildirilmiştir. Endoskopik ve ekoskopik görünümlerin birleştirilmesi, karmaşık laringeal anatomisinin kavrayışı için hayati önem taşıyan bir iç-dış perspektifi garanti eder. Bu yöntem, “Lary-Gym” adlı diseksiyon kursunun üç seansında başarıyla benimsenmiştir. Robotik cerrahi eğitimi ne kadar ileri bakış açıları açıklanmıştır.
Introduction
Son yıllarda laringeal onkoloji alanında kemoradyoterapi (CRT), transoral lazer mikrocerrahi (TLM) ve parsiyel laringeektomiler gibi organ tutumlu protokollerin tanıtımı ve yayılması parsiyel yatay laringeektomiler (OPHLs). Tedavi sonrası hastanın yaşam kalitesine daha fazla öncelik verme eğilimi nedeniyle, bu strateji değişikliği, mümkün olduğunda, total larenjektomi (TL) prosedürünün külfetli sonuçlarını önlemek için gerekliydi. lokal olarak ilerlemiş laringeal kanser için standart tedavi olmaya devam etmektedir. Ancak, cerrahi ve teknik yeniliklere rağmen TL, ileri evre laringeal kanser (LC) ve yaş veya önemli komorbiditeler nedeniyle konservatif protokolü tolere edemeyen hastalar için ideal tedavi olmaya devam etmektedir. Bu nedenle TL’nin tam bir gırtlak cerrahının silahlanma satoryumuna uygun bir şekilde dahil edilmesi gerekir.
LC tedavisi hakkında öğrenme de ilgili bir sorun patoloji nispeten nadir insidansı (~ 13.000 ABD’de yılda yeni tanılar), olası alternatifler1geniş spektrum karşı1 ,2. Ayrıca, olsen tarafından başyazılarından birinde açıkça vurgulandığı gibi, bakım standardını karşılayan çalışmaların yanlış yorumlanması çeşitli istenmeyen sonuçlara yol açar3. Böyle bir sonuç TLM ve OPHLs terk edildi, çünkü bu çalışmalarve maliyet-fayda değerlendirme dahil değildi, ve bu nedenle artık sakinleri ve genç cerrahlar için öğretilir3. Sonuç olarak, konservatif ve ekstirek bir işlem arasındaki farkın milimetre sırasına göre ölçülebildiği yüksek doğruluk gerektiren cerrahi bir tekniği aktif olarak öğrenmenin mümkün olduğu merkezlerde önemli bir azlık vardır.
Bu arka plan yanıt olarak ve bu cerrahi prosedürlerin yayılması için ihtiyacı karşılamak için, Avrupa Larenjoloji Derneği standartlaştırmak ve hem TLM ve OPHL teknikleri4sınıflandırmak için çalıştı,5,6. Bu sınıflandırmaların muazzam sonucu LC için modüler bir tedavi imkanı tanıtmak oldu, gerçek tümör ölçüde özelleştirilmiş ve her zaman ‘kısmi’ cerrahi ve fonksiyon tutumlu tedavi alanı içinde kalan.
Son çalışmalarda vurgulanır gibi, cerrahi yetenek (aslında, bir işlemin başarısı milimetrik doğruluk gerektirir) ve sıkı hasta seçimi iyi sonuçlar için zorunludur7,8,9. İyi ellerde ve uygun hasta ve hastalıklara uygulandığıtakdirde, TLM ve OPHL sağlam cerrahi ve sağkalım sonuçları sergiler.
Bu cerrahi işlemlerin uygulaması ve evrimi, nispeten yüksek hasta sayısı nedeniyle, cerrahların lokal olarak ilerlemiş LC’leri bile başarılı bir şekilde tedavi etmek için gerekli uzmanlığı geliştirmelerine olanak sağlayan nispeten yüksek hasta sayısı nedeniyle neredeyse sadece patoloji sevk merkezlerinde gerçekleşmiştir. Laringeal fonksiyonu korumak ve eşit onkolojik radikallik ulaşmak için, geometrik anatomi mükemmel anlama, teknik doğruluk, ve dokular için endişe, zorunludur. Tüm bu nedenlerden dolayı, günümüzde bu tür bir cerrahiye başarılı bir şekilde yaklaşmak için modeller üzerindeki simülasyonlar gereklidir. Sadık, ayrıntılı simülasyonlar laringeal çerçevenin kavrayışı pekiştirmek için, farklı tekniklerle doku manipülasyonu yönetmek ve tek bir prosedür tarafından gerekli hareketleri tam ve kesin dizi öğrenmek için gereklidir. Bu nedenle, TLM ve OPHL tekniklerini öğrenmek için, özel bir laboratuvarda pratik yapabilmek uygundur. Etik, ekonomik veya kullanılabilirlik nedenleriyle insan örnekleri üzerinde eğitim verme imkanının olmadığı durumlarda, alternatif ve uygun fiyatlı bir ex vivo modeli bulmak gerekir. Domuz eti ve ovine laringeler, et tedarik zincirinde atık hayvansal ürünler, anatomik düzen ve doku kompozisyonu10,,11insan gırtlak benzerlik verilen laringeal cerrahi simüle etmek için ideal ve uygun fiyatlı modellerdir.
Çeşitli gruplar porsin gırtlak TLM11,12,13,,,14için bir model olarak kullanılan deneyimlerini bildirdin. Daha büyük arytenoidlere sahip kıkırdak iskeletin farklı boyutlarına ve arytenoid, corniculate ve çivi yazısı kıkırdağı ayırt edememelerine rağmen, glottik düzlem insan karşıtlığına çok benzer: arytenoid kıkırdak, krikoid ve benzeri geometrik oranlara sahip benzer bir eklemlenme oranına sahiptir15. Diğer hayvan türlerine göre domuz gırtlak, yanlış ses telleriyle tanımlanmış bir gırtlak ventriküle sahipken, glottik düzlem kısa arytenoid ses süreçleri, uzun ses kıvrımları ve uygun bir ses bağının olmaması ile karakterizedir14. Ayrıca, histolojik açıdan bakıldığında, Hahn ve meslektaşları domuz ve insan glottik uçaklar16arasında lamina propria içinde karşılaştırılabilir bir elastin dağılımı bildirdin,17,18.
Diğer taraftan, diğer çalışmalar da kuzu gırtlak kullanımı hem TLM hem de açık ameliyatlar için10,19,20olarak tanımlanmıştır. Ayrıntılı olarak, Nisa ve ark. farklı şekilli hyoid kemik ve arytenoid kıkırdak dışında, ovine ve insan laringges arasındaki güçlü benzerlik doğruladı, ön komissür daha düşük bir pozisyon (tiroid kıkırdağının alt sınırında yerleştirilir), ve neredeyse tam trakeal halkaları21. Bu küçük farklılıklara rağmen, bu yazarlar laringgotracheal cerrahi prosedürlerin eğitim ve uygulama için bu modelin büyük yarar özetlenen21. Ayrıca, aynı model de perkütan trakeostomi prosedürü22simüle etmek için kullanılmıştır.
Bu çalışmanın amacı, uygun fiyatlı ve birbirine benzer ex vivo hayvan laringeal modellerinde gırtlak cerrahisi için tekrarlanabilir bir laboratuvarın nasıl hazırlanacağını ve organize edilebildiğini göstermektir. Bu tür bir laboratuvar kurma yazarların deneyimi deneysel laringeal cerrahi bir laboratuvarda cerrahi simülasyon eğitim yıl boyunca elde edildi “Lary-Gym” denilen – Candiolo FPO-IRCCS Kanser Enstitüsü, Torino, İtalya.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bu yazı, laringeal cerrahi adanmış bir laboratuvar organizasyonu ve ekonomik ama sadık bir şekilde çeşitli cerrahi prosedürleri simüle etmek için kullanılabilecek eşdeğer ex vivo hayvan modelleri seçimi açıklanmaktadır. İnsan örnekleri mevcut olmadığında, yerine kullanılacak doğru bir hayvan modeli bulmak gerekir. Vücut bağışları örnekleri sağlayabilir hiçbir anatomi bölümü varsa, bir insan modeli için ortalama fiyat yaklaşık 1.300 -1.500 $ olduğunu. Öte yandan, et ürünleri için kesilen bir hayvan için, eşdeğer ex vivo hayvan modelleri yaklaşık 8 $ veya daha az dır. Burada özel alan kurma deneyimleri, bireysel eğitim seansları ve cerrahi diseksiyon kurslarının organizasyonu rapor edilmektedir. Literatüre dayanarak, özellikle lazer ve açık cerrahi için, sırasıyla,10, 14,1415,1919,20,21domuz ve ovine laringeal modelleri, kullanmaya karar verildi. Açıklanan her iki hayvan modeli de et tedarik zincirinde hayvansal atık ürünleri olduğu için kolayca kullanılabilir ve uygun fiyatlıdır. Ayrıca, bu ex vivo modelleri kolayca yönetilir ve saklanır, operatörler için hiçbir risk olmadan. İnsan gırtlağı biraz farklı olsa ve boynun normal bağlamından çıkarılmış olsa bile, hayvan yerine geçen anatomik oranlar ve doku kompozisyonu çok benzer dir ve TLM, OPHL ve TL tekniklerinin adım adım çoğaltılmasını sağlar. Çok uygun bir fiyata mevcut olan çok sayıda numune, prosedürü birçok kez tekrarlama olasılığını garanti eder. Bu şekilde, cerrahlar sadece cerrahi işlemlerde hassasiyetlerini ve doğruluklarını artırmakla kalmıyor, aynı zamanda özellikle prosedürlerin daha az önemli cerrahi adımları sırasında uygulama hızlarını da artırabilirler.
Mikroskopların/endoskopların endolaryngeal görünüm için çağdaş kullanımı, dış görünümle birlikte, bu durumda 3D eksoskop la geliştirilmiş, cerrahların karmaşık laringeal anatomiyi ve her bir cerrahi adımın önemini tam olarak anlamalarına yardımcı olabilecek bir iç-dış perspektif inden yararlanılmasına olanak sağlar. Ayrıca, diseksiyonpaylaşmak için bir kamera ve ekran kullanımı öğretmen ve diğer cerrahlar ilk operatör olarak görüş aynı alanı izlemek için izin verir, sistemin eğitim potansiyelini artırarak. Bu şekilde öğretmen prosedürü yönlendirebilir, hataları düzeltebilir ve soru ve yorumları yanıtlayabilir.
Bu tür kurulum, mevcut cihaz ve cihazlara göre modüler ve esnek olduğundan kolayca çoğaltılabilir. Doğal olarak, hayvan modellerinin olası sınırlamaları model ve insan gırtlak arasındaki içsel farklılıklar ve çevreleyen anatomik yapılar ile normal ilişkiler yokluğunda tek bir hazırlanmış organ üzerinde çalışırken bulunabilir. Ayrıntılı olarak, domuz gırtlak iyi bir glottik maruziyet gerektiren farklı arytenoids konformasyon vardır. Ayrıca, domuz örneğinde vokal ligament yokluğu tamamen gerçekçi tip II kordektomi önler. Öte yandan, bu farklılıklar biraz kullanılabilirliği ve doku tutarlılığı ve yapısı çok benzer yerine hayvan modellerinin maliyeti gölgesinde. Cerrah yeterli yeteneği elde ettikten sonra, ileriye doğru doğal bir adım daha pahalı insan örnekleri simülasyon geçmektir.
Açıklanan özelliklere sahip bir laringeal eğitim merkezi, bu hassas cerrahide eğitim, teknik arıtma ve öğretim amaçlı eğitim için ideal bir kurulumdur. Ayrıca, aynı laboratuvar yeni baş ve boyun cerrahi teknikleri test etmek için kullanılabilir. Örneğin, orofarengeal ve supraglottik tümörler için transoral robotik cerrahi artan difüzyon robotik konsol bireysel eğitim için zaman gerektirir ve doku manipülasyonu ve hareketleri deneyim. Tüm bu egzersizler, cerrahi tesisler ve aletler hareket ettirilmeden, açıklandığı şekilde düzenlenen bir eğitim laboratuvarında kolayca simüle edilebilir ve ucuza tekrarlanabilir.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Yazarlar katkı ve çalışmalarımıza sürekli destek için Candiolo (Torino) FPO-IRCCS İdaresi kabul etmek istiyorum.
Materials
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
- Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
- Patel, T. D., et al. Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases. Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).
- Olsen, K. D. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).
- Remacle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remacle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Succo, G., et al. Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).
- Succo, G., et al. Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories. Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).
- Del Bon, F., et al. Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization. Cancers (Basel). 11 (3), 289 (2019).
- Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes. Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).
- Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation. American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).
- Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery. Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).
- Chan, C. Y., Lau, D. P. C. Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy. Laryngoscope. 126 (9), (2016).
- Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review. Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).
- Ghirelli, M., et al. Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training. Journal of Voice. , (2019).
- Gao, N., et al. Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage. Journal of Voice. , (2018).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).
- Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).
- Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).
- Nisa, L., et al. Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).
- Terragni, P., et al. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Ricci Maccarini, A., Casolino, D. . Video Larynx. , (1997).
- Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head & Neck. , 25797 (2019).
