A introdução de técnicas endoscópicas para a cirurgia de base de crânio marcadamente melhorou os resultados da cirurgia de base de crânio quando usado em si mesmo ou como um complemento para abordagens microcirúrgicos padrão. A abordagem endoscópica endonasal foi introduzida inicialmente para tratar lesões sellar¹, mas durante as últimas duas décadas as aplicações desta técnica têm expandido graças a avanços tecnológicos significativos e aumento da experiência cirúrgica . A abordagem endoscópica agora é também usada para lesões de base através de abordagens de linha média e paramediana estendidas do crânio anterior e ântero-lateral. Abordagens da base do crânio anterior para o odontoide são agora realizada com segurança em muitos centros especializados com satisfação resultados^2,3,4,5.

Na verdade, o endoscópio permite uma visualização direta da lesão através de um acesso natural sem cruzar importantes estruturas neuro-vasculares. Vários clientes têm sustentado a segurança e vantagens relativas de procedimentos endoscópicos sobre abordagens tradicionais de microscópio e afirmou que os principais resultados, tais como a extensão da ressecção do tumor e as mudanças nos níveis hormonais, não eram diferentes entre as duas abordagens. Complicações neurológicas no entanto, tempo operatório e comprimento de internação, bem como desconforto pós-operatório dos pacientes, foram significativamente mais baixo com a abordagem endoscópica⁶. De acordo com uma publicação provocante, até um cirurgião menos experiente pode conseguir um resultado semelhante com uma técnica endoscópica totalmente como muito experiente cirurgião usando uma técnica microscópica em uma coorte de não-funcionamento adenomas da hipófise⁷.

A abordagem trans-esfenoidal endoscópica endonasal é na verdade amplamente recomendada para lesões sellar, mesmo em caso de invasão do seio cavernoso ou extensão supra-selar. Se a extensão supra-selar é muito importante, um procedimento de duas-encenado totalmente endoscópica pode ser realizado, enquanto aguarda a descida natural do resíduo⁸. Se o diafragma está muito apertado (“sinal de cintura”), uma abordagem transcraniana pode ser realizada para abordar o de componente supra-selar⁹. No que se refere a invasão do seio cavernoso, a técnica endoscópica parece ser superior às técnicas microscópicas para Knosp grau 2 e 3 não-funcionamento adenomas da hipófise¹⁰, e a inspeção endoscópica endonasal pode ajudar a detectar o invasão do seio cavernoso-¹¹.

São fatores que podem dificultar uma excisão radical endoscópica: tumores estendendo acima e lateral à artéria interna de supraclinoid ou a presença de “beijando carótidas”, uma extensão subfrontal assimétrica, tumores atingindo o forame de Monro ou fibrosos tumores invadindo o parênquima cerebral circundante⁹. Nestes casos complicados, poderá propor uma abordagem transcraniana combinada ao paciente. Também a pneumatização do seio esfenoidal é um fator importante na determinação da viabilidade da cirurgia porque seios tipo conchal processam a abordagem endoscópica mais desafiador¹².

Através da sua experiência pessoal de aproximadamente 500 endoscópica endonasal abordagens para os adenomas da hipófise, os autores aqui descrevem os diferentes estágios da abordagem para tumores da hipófise. A cirurgia pode ser dividida em três etapas principais: a nasal, o esfenoidal e a fase sellar. Eles são realizados através de um procedimento totalmente endoscópico. A coorte descrita aqui incluídos pacientes com micro ou macro-adenomas com uma extensão variável para o seio cavernoso, o Seio esfenoidal, ou o espaço supra-selar. Os adenomas funcionais e não-funcionamento foram incluídos.

Um procedimento totalmente endoscópico pode ser realizado também para uma variedade de outras lesões como meningiomas petro-clival, metástases na hipófise, clival chordomas ou craniopharyngiomas. No entanto, estas patologias frequentemente necessárias abordagens mais amplas e a descrição dessas variantes ultrapassa o objetivo deste trabalho.

Indicação

O procedimento descrito aqui é para os adenomas da hipófise (funcionamento ou não funcionamento). Uma extensão supra-selar não foi uma contra-indicação para o procedimento, nem foram a extensão ou a invasão do seio cavernoso. A pneumatização do seio esfenoidal e a orientação dos septos do seio esfenoidal foram analisadas para o pré-operatório CT-scan. Também a orientação do nervo óptico e artéria carótida interna foram fatores importantes para planejar a estratégia cirúrgica.

Esta técnica cirúrgica também pode ser útil para outros tumores localizados na região sellar como craniopharyngiomas¹³, fissuras cistos sintomáticos de Rathke, metástases na hipófise¹⁴ou linfomas¹⁵. Além disso, outras lesões podem ser abordados através da abordagem endoscópica, como meningiomas do diafragma sellar ou o planum esfenoidal, meningiomas da região de petro-clival e clival chordomas^5,16e epidermoide ou cistos dermoides da cisterna da prepontine. Nestes casos, no entanto, é necessária uma abordagem mais ampla.