Hedefe Yönelik Kas Reinnervasyonu: Postamputasyon Ağrısında Randomize Kontrollü Bir Çalışma İçin Cerrahi Protokol

Majör ekstremite amputasyonundan sonra kronik nöropatik postamputasyon ağrısı ne yazık ki sık görülen bir durumdur. Bu sorun, uzuv kaybından muzdarip bireylerin yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen karmaşık ve çok yönlü bir zorluğu temsil etmektedir. Amputasyon sonrası ağrı, güdük ağrısı (RLP) olarak bilinen, kalan uzuvda algılanan ağrı veya hayalet uzuv ağrısı (PLP^{) olarak} adlandırılan, eksik ekstremitede yaşanan ağrı olarak kategorize edilen geniş bir rahatsız edici his spektrumunu kapsar1. RLP’nin kökenleri çok çeşitlidir ve inflamasyon, enfeksiyon, nöromlar, heterotopik ossifikasyon, bursalar, kompleks bölgesel ağrı sendromu, kas ve kemiklerdeki anomaliler gibi çeşitli faktörlerden kaynaklanır². Öte yandan, PLP’nin kesin kökleri, periferik ve merkezi sinir sistemi etkileri^arasında karmaşık bir etkileşim içerdiğine inanılan nörojenezi ile sadece kısmen anlaşılmıştır ^3,4.

Periferik sinir yaralanması durumlarında, sinir tipik olarak hedef organlarıyla yeniden bağlantı kurmayı amaçlayan bir rejenerasyon süreci başlatır⁵. Bununla birlikte, hedef organların kaybolduğu amputasyon bağlamında, aksonların çevredeki yara dokusuna anormal bir şekilde filizlendiği ve nöroma olarak bilinen duruma yol açtığı atipik bir fenomen meydana gelir. Nöroma içindeki hasarlı nosiseptif lifler, düşük bir aktivasyon eşiği sergiler ve bu da dış uyaranların yokluğunda bile aksiyon potansiyellerini iletmelerine neden olur⁶. Ek olarak, nöromlar, somatosensoriyel korteks içindeki ağrı sinyallerinin işlenmesindeki değişikliklerle bağlantılı olan inflamatuar sitokinleri serbest bırakır. Bu, merkezi sinir sistemi içinde olumsuz ayarlamalara neden olabilir, bu da ağrı tepkisini sürdürür ve yoğunlaştırır ^7,8. Periferik ve merkezi sinir sistemleri arasında karmaşık ve çift yönlü etkileşimler vardır ve kronik ağrının gelişiminde çok önemli bir rol oynar. Örneğin, kalıcı periferik nöropatisi olan bireyler, kronik ağrı öyküsü olmayan bireylerin aksine, yeni duyusal girdilerin işlenmesinin değişmesine yol açan merkezi duyarlılığa maruz kalabilir⁹. Nöromalar, hem RLP hem de PLP’nin çeşitli kaynakları arasında katkıda bulunan bir faktör olarak ortaya çıkar. Sonuç olarak, dikkati etkili ağrılı nöroma yönetimine yönlendirmek, amputasyon sonrası nöropatik ağrının oluşumunu ve prevalansını azaltmada çok önemli bir önlemdir.

Tarihsel olarak, nöroma kaynaklı ağrıyı yönetmek zorlu bir çaba olmuştur. Geleneksel tedaviler, her biri kendi sınırlamaları ve değişken sonuçları olan çeşitli ilaçları, fizik tedaviyi ve cerrahi müdahaleleri içermektedir. Bu konvansiyonel yöntemler, bir dereceye kadar yardımcı olmakla birlikte, amputasyon sonrası ağrıdan her zaman tutarlı bir rahatlama sağlamamıştır^10,11. Günümüzde cerrahi müdahaleler en yaygın tedavi stratejilerinden biridir. Bu cerrahi yaklaşımlar genellikle non-rekonstrüktif veya rekonstrüktif olarak sınıflandırılabilir. Rekonstrüktif olmayan yaklaşımlar sıklıkla, kopmuş sinirin fizyolojik olarak uygun bir hedefle yeniden bağlantı kurmasına izin verme niyeti olmadan nöroma eksizyonu içermektedir¹². Buna karşılık, rekonstrüktif müdahaleler, rejenere aksonal büyüme konilerini alabilen terminal sinir reseptörlerini sağlamak amacıyla nöroma çıkarıldıktan sonra sinirlerin “sağlıklı” ve doğal bir rejenerasyonunu teşvik etmek için özel olarak tasarlanmıştır¹³.

Çeşitli rekonstrüktif olmayan teknikler, yakındaki dokulara sinir implantasyonu, sinir kapağı, proksimal basınç uygulaması veya distal sinir ucunda kontrollü termal prosedürler gibi prosedürleri içerir^12,14. Bunlar arasında en çok kullanılan tedavilerden biri, nöromanın eksize edilmesini ve kas, kemik veya damarlar gibi bitişik dokulara transpoze edilmesini gerektirir¹⁵. Bununla birlikte, taze kesilmiş periferik sinirlerin aksonal filizlenme ve uzamaya uğrayacağını gösteren nörofizyoloji prensiplerini dikkate almak önemlidir. Bu süreç, rejenere aksonların reinnervasyon için uygun hedeflere sahip olmaması nedeniyle ağrılı nöromanın tekrarlamasına yol açabilir¹⁶. Bu tekniğin sonuçları çok çeşitlidir, bazı hastalar ağrı kesici yaşamazken, diğerleri ağrının kademeli veya tamamen hafiflediğini bildirmektedir. Tersine, hastaların başlangıçta ameliyattan sonra ağrı rahatlaması yaşadığı, ancak daha sonra zamanla tekrar nöropatik ağrı geliştirdiği durumlar vardır^15,17. Bununla birlikte, bu teknik ağrının hafifletilmesinde sınırlı başarı göstermiş olsa bile, kas dokusuna implantasyon ile nöroma transpozisyonu amputasyon bakımında yaygın olarak uygulanmaya devam etmektedir. Geleneksel olarak, önemli ölçüde, ağrılı terminal nöromların cerrahi tedavileri için “altın standart” olarak kabul edilmiştir^10,12.

Bununla birlikte, ağrı yönetimi ortamı, nöromanın çıkarılmasını takiben sinir uçlarının tedavisini optimize etmek için proaktif stratejilere artan bir odaklanma ile sürekli olarak gelişmektedir. Birincil amaç, sinir uçları için uygun bir ortam yaratmak, daha doğal ve tatmin edici bir nöronal rejenerasyon sürecini teşvik etmektir¹². Böyle bir yaklaşım Hedefe Yönelik Kas Reinnervasyonudur (TMR). TMR prosedürü 2000’li yılların başında Dr. Todd Kuiken ve Dr. Gregory Dumanian tarafından Chicago, ABD’de geliştirilmiştir. TMR, resmi bir sinir transfer prosedürü yoluyla sinirlerin “hedef” motor sinirlere ve yakındaki kasları besleyen eşlik eden motor uç plakalarına yeniden yönlendirilmesini içeren cerrahi bir tekniktir¹⁸. Bu tekniğin geliştirilmesinin arkasındaki temel amaç, protez uzuvların^sezgisel kontrolünü arttırmaktı 19,20,21,22. İkincil ve kayda değer bir fayda olarak, TMR uygulanan hastalar ağrılarında bir iyileşme bildirmişlerdir²³. TMR prosedürü dünya çapında çok sayıda klinik tarafından benimsenmiştir ve amputasyon bakımı alanında standart uygulamalardan biri haline gelmiştir. Bununla birlikte, TMR protokolü arasında eşitsizlikler bildirilmiştir²⁴. Bu nedenle, dünya çapında bu prosedürde en aktif cerrahlardan bazılarını içeren bu makalede tekniğin birleşik bir fikir birliğini ortaya koyduk.

Burada, randomize kontrollü bir çalışmada (RCT) (NCT05009394 olarak ClinicalTrials.gov) kullanılan TMR prosedürü için eksiksiz bir adım adım protokol sunuyoruz. Uluslararası RCT’nin temel amacı, amputasyon sonrası ağrının yaygın olarak kullanılan iki rekonstrüktif teknikle, yani TMR ve Rejeneratif Periferik Sinir Arayüzü (RPNI)25,26,27 ile yaygın olarak uygulanan ve standart bir cerrahi tedaviye kıyasla etkinliğini değerlendirmektir ²⁸. Bu metodolojik makalenin temel amacı, uluslararası RCT için TMR’nin standartlaştırılmış protokolünü sunmak ve onu amputasyonlu bireylerin bakımına dahil etmek isteyen herkes için erişilebilir kılmaktır.