靶向肌肉神经再支配：截肢后疼痛随机对照试验的手术方案

不幸的是，大肢体截肢后的慢性神经性截肢后疼痛很常见。这个问题代表着一个复杂而多方面的挑战，严重影响了肢体丧失患者的生活质量。截肢后疼痛包括广泛的不适感，分为剩余肢体感觉到的疼痛（称为残肢痛 （RLP））或缺肢体疼痛（称为幻肢痛 （PLP）¹。RLP 的起源多种多样，由多种因素引起，例如炎症、感染、神经瘤、异位骨化、滑囊、复杂的局部疼痛综合征以及肌肉和骨骼异常²。另一方面，PLP 的确切根源仍仅部分了解，其神经发生被认为涉及外周和中枢神经系统影响之间的复杂相互作用 ^3,4。

在周围神经损伤的情况下，神经通常会启动再生过程，旨在重新建立与目标器官的连接⁵。然而，在截肢的情况下，目标器官丢失，会发生非典型现象，轴突异常发芽到周围的疤痕组织中，从而产生所谓的神经瘤。神经瘤内受损的伤害性纤维表现出降低的激活阈值，导致它们即使在没有外部刺激的情况下也能传递动作电位⁶。此外，神经瘤释放炎性细胞因子，这与体感皮层内疼痛信号处理的改变有关。这可能导致中枢神经系统内部的不利调整，使疼痛反应持续存在并加剧 ^7,8。外周神经系统和中枢神经系统之间存在复杂的双向相互作用，在慢性疼痛的发展中起着关键作用。例如，与没有慢性疼痛史的个体相反，患有持续性周围神经病变的个体可能会经历中枢敏化，导致新感觉输入的处理发生变化⁹。神经瘤是 RLP 和 PLP 的各种来源中的一个贡献者。因此，将注意力引导到有效的疼痛神经瘤管理上是减少截肢后神经性疼痛发生和患病率的关键措施。

从历史上看，管理神经瘤引起的疼痛一直是一项具有挑战性的工作。传统治疗方法包括各种药物、物理疗法和手术干预，每一种都有自己的局限性和可变的结果。这些传统方法虽然在一定程度上有帮助，但并不总是能持续缓解截肢后疼痛^10,11。今天，手术干预是最常见的治疗策略之一。这些手术方法通常可分为非重建或重建。非重建方法通常涉及神经瘤切除，而无意让被切断的神经与生理上适当的目标重新建立联系¹²。相比之下，重建干预是专门为促进神经瘤切除后神经的“健康”和自然再生而设计的，目的是提供能够接收再生轴突生长锥的终末神经受体¹³。

各种非重建技术包括神经植入附近组织、神经封盖、施加近端压力或在远端神经末梢进行受控热程序等程序^12,14。其中，最常用的治疗方法之一是切除神经瘤并将其转位到肌肉、骨骼或静脉等邻近组织中¹⁵。然而，必须考虑神经生理学原理，该原理表明新横断的周围神经将经历轴突发芽和伸长。这个过程会导致疼痛神经瘤的复发，因为再生轴突缺乏合适的神经再支配靶点¹⁶。这种技术的结果是多种多样的，一些患者的疼痛没有缓解，而另一些患者则报告疼痛逐渐或完全缓解。相反，在某些情况下，患者最初在手术后疼痛缓解，但随着时间的推移又出现神经性疼痛^15,17。然而，即使这项技术在缓解疼痛方面显示出有限的成功，神经瘤转位并植入肌肉组织在截肢护理中继续被广泛使用。传统上，在很大程度上，它被视为疼痛性终末神经瘤手术治疗的“金标准”^10,12。

尽管如此，疼痛管理的前景在不断发展，人们越来越关注积极主动的策略，以优化神经瘤切除后神经末梢的治疗。主要目标是为神经末梢创造有利的环境，促进更自然和令人满意的神经元再生过程¹²。其中一种方法是靶向肌肉神经再支配 （TMR）。TMR 程序由 Todd Kuiken 博士和 Gregory Dumanian 博士于 2000 年代初在美国芝加哥开发。TMR 是一种外科技术，涉及通过正式的神经转移程序重新路由神经，以“瞄准”运动神经和伴随的运动终板供应附近的肌肉¹⁸。开发这项技术的主要目的是增强对假肢的直观控制 19,20,21,22。作为次要且值得注意的好处，接受 TMR 的患者报告疼痛有所改善²³。TMR 程序已被全球众多诊所采用，并已成为截肢护理领域的标准做法之一。然而，据报道 TMR 方案之间存在差异²⁴.因此，我们在本文中对该技术提出了统一的共识，其中包括全球范围内一些最活跃的外科医生。

在这里，我们为 TMR 程序提供了完整的分步方案，该方案用于随机对照试验 （RCT） （ClinicalTrials.gov as NCT05009394）。国际随机对照试验的主要目的是评估与常用的标准^{手术治疗相比}，使用两种广泛采用的重建技术治疗截肢后疼痛的疗效，即 TMR 和再生周围神经接口 （RPNI） 25,26,27.本方法论文章的主要目的是介绍国际 RCT 的 TMR 标准化方案，并让所有有兴趣将其纳入截肢患者护理的人都可以使用。