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医学

Reinervação Muscular Direcionada: Protocolo Cirúrgico para um Estudo Controlado Randomizado em Dor Pós-amputação

Published: March 08, 2024
doi:
10.3791/66379
, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities,Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering,Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica,IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy,University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic, Hand Unit,Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen’s Medical Research Institute,The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit,Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences,The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry,University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital,Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery,Massachusetts General Hospital &, Harvard Medical School, 14Section of Plastic Surgery, Department of Surgery,Michigan Medicine, 15外科,Uniformed Services University of the Health Sciences and Walter Reed National Military Medical Center, 16整形・再建外科,Ohio State University, 17Clinical Laboratory for Bionic Extremity Reconstruction, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery,Medical University Vienna, 18Division of Plastic Surgery, Department of Surgery,Northwestern Feinberg School of Medicine, 19Medical Bionics Department,University of Melbourne, 20Prometei Pain Rehabilitation Center

概要

O protocolo descreve o procedimento cirúrgico para o tratamento da dor pós-amputação usando a reinervação muscular direcionada (TMR). A TMR será comparada com duas outras técnicas cirúrgicas, especificamente a Interface Regenerativa do Nervo Periférico (RPNI) e a excisão do neuroma, seguida de enterramento imediato no músculo no contexto de um estudo internacional randomizado controlado.

Abstract

Na última década, o campo das próteses testemunhou um progresso significativo, particularmente no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas para melhorar a funcionalidade dos membros protéticos. Notavelmente, novas intervenções cirúrgicas tiveram um resultado positivo adicional, pois indivíduos com amputações relataram alívio da dor neuropática após serem submetidos a tais procedimentos. Posteriormente, as técnicas cirúrgicas ganharam maior destaque no tratamento da dor pós-amputação, incluindo um desses avanços cirúrgicos – reinervação muscular direcionada (TMR). A TMR envolve uma abordagem cirúrgica que redireciona os nervos cortados como um tipo de transferência nervosa para os nervos motores “alvo” e suas placas motoras que as acompanham nos músculos próximos. Essa técnica originalmente visava criar novos locais mioelétricos para sinais de eletromiografia amplificada (EMG) para melhorar o controle intuitivo protético. Trabalhos subsequentes mostraram que a TMR também pode prevenir a formação de neuromas dolorosos, bem como reduzir a dor neuropática pós-amputação (por exemplo, dor residual e de membro fantasma). De fato, vários estudos demonstraram a eficácia da TMR na mitigação da dor pós-amputação, bem como na melhoria dos resultados funcionais da prótese. No entanto, variações técnicas no procedimento foram identificadas à medida que é adotado por clínicas em todo o mundo. O objetivo deste artigo é fornecer uma descrição detalhada passo a passo do procedimento TMR, servindo como base para um estudo internacional randomizado controlado (ClinicalTrials.gov, NCT05009394), incluindo nove clínicas em sete países. Neste estudo, a TMR e duas outras técnicas cirúrgicas para o manejo da dor pós-amputação serão avaliadas.

Introduction

A dor neuropática crônica pós-amputação após uma amputação importante de um membro é, infelizmente, uma ocorrência comum. Essa questão representa um desafio complexo e multifacetado, impactando significativamente a qualidade de vida dos indivíduos que sofrem com a perda de membros. A dor pós-amputação engloba um amplo espectro de sensações desconfortáveis, categorizadas como dor percebida no membro remanescente, conhecida como dor no membro residual (PLR), ou dor experimentada na extremidade ausente, referida como dor no membro fantasma (PLP)1. As origens da PLR são diversas, decorrentes de vários fatores, como inflamação, infecção, neuromas, ossificação heterotópica, bursas, síndrome dolorosa regional complexa e anomalias nos músculos e ossos2. Por outro lado, as raízes precisas da PLP permanecem apenas parcialmente compreendidas, com sua neurogênese acreditando envolver uma interação complexa entre influências do sistema nervoso periférico e central 3,4.

Nos casos de lesão do nervo periférico, o nervo normalmente inicia um processo de regeneração, com o objetivo de restabelecer conexões com seus órgãos-alvo5. No entanto, no contexto da amputação, onde os órgãos-alvo são perdidos, ocorre um fenômeno atípico onde os axônios brotam de forma anormal no tecido cicatricial circundante, dando origem ao que é conhecido como neuroma. As fibras nociceptivas danificadas dentro do neuroma exibem um limiar de ativação reduzido, fazendo com que transmitam potenciais de ação mesmo na ausência de estímulos externos6. Além disso, os neuromas liberam citocinas inflamatórias, que estão ligadas a modificações no processamento dos sinais de dor no córtex somatossensorial. Isso pode resultar em ajustes desfavoráveis no sistema nervoso central, perpetuando e intensificando a resposta à dor 7,8. Existem interações complexas e bidirecionais entre os sistemas nervosos periférico e central, desempenhando um papel fundamental no desenvolvimento da dor crônica. Por exemplo, indivíduos com neuropatia periférica persistente podem sofrer sensibilização central, levando a um processamento alterado de novos estímulos sensoriais, em contraste com indivíduos sem histórico de dor crônica9. Os neuromas emergem como contribuintes entre as várias fontes de RLP e PLP. Consequentemente, direcionar a atenção para o tratamento eficaz do neuroma doloroso representa uma medida fundamental na redução da ocorrência e prevalência da dor neuropática pós-amputação.

Historicamente, o gerenciamento da dor induzida pelo neuroma tem sido um empreendimento desafiador. Os tratamentos tradicionais incluem vários medicamentos, fisioterapia e intervenções cirúrgicas, cada um com seu próprio conjunto de limitações e resultados variáveis. Esses métodos convencionais, embora úteis até certo ponto, nem sempre proporcionaram alívio consistente da dor pós-amputação10,11. Hoje, as intervenções cirúrgicas são uma das estratégias de tratamento mais comuns. Essas abordagens cirúrgicas geralmente podem ser classificadas como não reconstrutivas ou reconstrutivas. As abordagens não reconstrutivas muitas vezes envolvem a excisão do neuroma sem a intenção de permitir que o nervo cortado restabeleça conexões com um alvo fisiologicamente apropriado12. Em contraste, as intervenções reconstrutivas são projetadas especificamente para promover uma regeneração “saudável” e natural dos nervos após a remoção do neuroma, com o objetivo de fornecer receptores nervosos terminais capazes de receber cones de crescimento axonal regeneradores13.

Várias técnicas não reconstrutivas incluem procedimentos como implantação nervosa em tecidos próximos, capeamento nervoso, aplicação de pressão proximal ou procedimentos térmicos controlados na extremidade nervosa distal12,14. Dentre estes, um dos tratamentos mais utilizados envolve a excisão do neuroma e sua transposição para tecidos adjacentes como músculos, ossos ou veias15. No entanto, é essencial considerar os princípios da neurofisiologia, que indicam que os nervos periféricos recém-seccionados sofrerão brotamento e alongamento axonal. Esse processo pode levar à recorrência do neuroma doloroso, pois os axônios em regeneração não possuem alvos apropriados para reinervação16. Os resultados dessa técnica foram diversos, com alguns pacientes não experimentando alívio da dor, enquanto outros relatam alívio gradual ou completo da dor. Por outro lado, há casos em que os pacientes inicialmente experimentam alívio da dor após a cirurgia, mas posteriormente desenvolvem dor neuropática novamente ao longo do tempo15,17. No entanto, mesmo que essa técnica tenha mostrado sucesso limitado no alívio da dor, a transposição do neuroma com implante no tecido muscular continua a ser amplamente praticada no tratamento da amputação. Tradicionalmente, tem sido considerado, em grande medida, como o “padrão ouro” para o tratamento cirúrgico de neuromas terminais dolorosos 10,12.

No entanto, o cenário do tratamento da dor está em constante evolução, com um foco crescente em estratégias proativas para otimizar o tratamento das terminações nervosas após a remoção do neuroma. O objetivo primário é criar um ambiente favorável para as terminações nervosas, promovendo um processo de regeneração neuronal mais natural e satisfatório12. Uma dessas abordagens é a reinervação muscular direcionada (TMR). O procedimento TMR foi desenvolvido no início dos anos 2000 pelo Dr. Todd Kuiken e pelo Dr. Gregory Dumanian em Chicago, EUA. A TMR é uma técnica cirúrgica que envolve o redirecionamento de nervos por meio de um procedimento formal de transferência de nervos para “alvo” os nervos motores e as placas motoras que acompanham o músculo próximo18. O objetivo principal por trás do desenvolvimento dessa técnica foi melhorar o controle intuitivo dos membros protéticos 19,20,21,22. Como benefício secundário e digno de nota, os pacientes submetidos à TMR relataram melhora da dor23. O procedimento TMR foi adotado por várias clínicas em todo o mundo e se tornou uma das práticas padrão no campo do tratamento de amputação. No entanto, disparidades entre o protocolo TMR foram relatadas24. Portanto, apresentamos um consenso unificado da técnica neste artigo, que inclui alguns dos cirurgiões mais ativos neste procedimento em todo o mundo.

Aqui, fornecemos um protocolo passo a passo completo para o procedimento TMR, que é usado em um ensaio clínico randomizado (RCT) (ClinicalTrials.gov como NCT05009394). O objetivo primário do ECR internacional é avaliar a eficácia do tratamento da dor pós-amputação com duas técnicas reconstrutivas amplamente empregadas, a saber, TMR e a Interface Regenerativa de Nervos Periféricos (RPNI)25,26,27, em comparação com um tratamento cirúrgico comumente praticado epadrão28. O objetivo principal deste artigo metodológico é apresentar o protocolo padronizado de TMR para o ECR internacional e torná-lo acessível a todos os interessados em incorporá-lo ao cuidado de indivíduos com amputações.

Protocol

O RCT foi aprovado na Suécia pela Autoridade Sueca de Revisão de Ética, Etikprövningsmyndigheten, em 30 de junho de 2021 com o número de pedido 2021-0234628. Mais detalhes sobre o RCT estão descritos no protocolo28. O Comitê de Ética da Região de Emilia Romagna, na Itália, aprovou a participação do sujeito humano na cirurgia. O consentimento por escrito foi obtido do participante. NOTA: As terminologias importantes a serem observadas são:Nervo doador: um nervo com um neuroma doloroso a ser transferido para um receptor residual ou nervo “alvo”.Nervo residual receptor: o segmento seccionado de um nervo (coto nervoso recém-preparado) inervando nativamente um músculo alvo.Músculo alvo: um músculo viável fornecido pelo receptor residual ou nervo motor “alvo” dentro ou perto do membro residual. 1. Preparações pré-cirúrgicas Diagnosticar o(s) neuroma(s) doloroso(s) seguindo o protocolo internacional de ECR28. Realize uma avaliação física completa para detectar potenciais alvos musculares e avaliar a flexibilidade do tecido mole ao redor do nervo. Realize uma avaliação EMG desses músculos-alvo, caso a contração muscular seja dificilmente avaliável. Planeje as incisões na pele de acordo com os resultados das etapas 1.1-1.2. Diluir a solução de epinefrina (1:500.000), que pode ser usada antes das incisões para reduzir o sangramento intraoperatório. 2. Preparação do nervo doador Realize anestesia regional ou geral sem o uso de relaxantes musculares para permitir uma estimulação nervosa eficaz.NOTA: O tipo de anestesia depende do local do procedimento. Dependendo do local do neuroma doloroso, coloque o paciente em decúbito dorsal ou em decúbito ventral. Para neuromas dolorosos presentes na extremidade superior, use uma placa de braço cirúrgica para colocar o braço. Faça a incisão na pele com bisturi. O comprimento e a forma da incisão na pele dependem da localização do neuroma doloroso. Identifique o nervo doador sob dissecção romba. Isole suavemente o nervo doador e o neuroma sob ampliação da lupa usando instrumentos microcirúrgicos, conforme necessário.NOTA: O isolamento do neuroma é opcional. Mobilize o nervo doador pelo tempo necessário para chegar ao local receptor, considerando que as seguintes suturas nervosas estão livres de tensão em todas as amplitudes de movimento nas articulações proximais. Transeccione o neuroma usando um conjunto comercial de corte/preparação de nervos.NOTA: A ressecção do neuroma é opcional quando desafiadora. Repita as etapas 2.4-2.6 para cada nervo com um neuroma doloroso identificado na área exposta atual. 3. Identificação do ponto motor Identifique todos os ramos do nervo motor para o músculo-alvo por dissecção romba.Defina o estimulador de nervo portátil em 0,5-1,0 mA, coloque-o em contato com os ramos nervosos e estimule cada um deles. Durante a estimulação, o nervo que fornece a maior contração muscular é aquele que será usado como nervo receptor. Na Tabela 1, os músculos-alvo são sugeridos para cada nervo em um nível específico de amputação. Use os pontos de inervação proximais conhecidos como alvos, quando possível. Denervate o músculo alvo completamente quando possível. Uma vez confirmada a contração ativa, faça a travsecção do nervo usando uma microtesoura reta sem tensão o mais próximo possível de seu ponto de entrada. Apontar para menos de 1 cm. Transponha o coto proximal do nervo doador seccionado proximalmente para longe do local de coaptação sem qualquer manejo específico. Tabela 1: Músculo(s) alvo sugerido(s) para cada nervo doador. Clique aqui para baixar esta tabela. 4. Coaptação nervo a nervo Suturar o nervo doador ao nervo motor residual ou “alvo” do receptor com um 8-0 sutura monofilamentar não reabsorvível, colocando o ponto no centro do nervo doador.NOTA: Cada nervo doador é maior em calibre com mais fascículos do que o nervo motor receptor. Geralmente é encontrada uma incompatibilidade significativa. Reforce com dois ou três 8-0 suturas monofilamentares não reabsorvíveis que prendem o epineuro do nervo doador à fáscia e ao epimísio que circundam o nervo receptor. Certifique-se de que a coaptação seja realizada sem tensão nem redundância excessiva. Feche as feridas cirúrgicas em camadas. Figura 1: Fluxograma da técnica de Reinervação Muscular Direcionada (TMR). 1) Identificar e isolar o nervo doador com o neuroma doloroso (A). Mobilize o nervo doador e transeccione o neuroma até fascículos neurais saudáveis; 2) Identifique o(s) nervo(s) motor(es) para o músculo-alvo e confirme a contração muscular usando um estimulador de nervo portátil; 3) Se vários ramos motores forem identificados, escolha o ramo motor que resulta na maior contração (C). Atravessar o nervo sem tensão o mais próximo possível de seu ponto de entrada (máximo 1 cm). Dennervar outros ramos motores identificados para o mesmo músculo quando possível (B); 4) Suturar o nervo doador preparado ao nervo residual ou “alvo” do receptor com o ponto colocado no centro do nervo doador. Reforce com duas ou três microssuturas que prendem o epineuro do nervo doador à fáscia e ao epimísio que circunda o nervo receptor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Representative Results

Na última década, o procedimento TMR ganhou força significativa no tratamento da dor relacionada ao neuroma. Inicialmente, essa técnica encontrou sua aplicação primária em amputações de membros superiores, principalmente nos casos envolvendo amputações transumerais e de desarticulação do ombro23,29. No entanto, nos últimos anos, a TMR tem visto uso e desenvolvimento expandidos em amputações transfemorais, transradiais e de mão e dedos 30,31,32,33,34. O relato inicial da TMR como tratamento para dor foi em 2014 por Souza et al. Neste artigo, os autores apresentam dados retrospectivos do efeito da TMR no tratamento da PLR em 26 pacientes com amputação de membros superiores entre 2002 e 201223. Todos os pacientes foram tratados com TMR com o objetivo principal de melhorar o controle mioelétrico, e 15 pacientes tiveram dor pós-amputação documentada antes do tratamento com TMR. Os pacientes foram acompanhados pelo menos 6 meses após a cirurgia, e 14 dos pacientes apresentaram resolução completa da dor e 1 teve melhora da dor. Nenhum dos pacientes que não apresentaram dor no neuroma antes da TMR desenvolveu neuromas dolorosos após o tratamento23. Posteriormente, em 2019, Dumanian et al. realizaram um ECR simples-cego comparando os resultados da TMR com um controle ativo que foi submetido à excisão e implantação do neuroma no tecido muscular, semelhante ao nosso ECR28 (Tabela 2). O estudo incluiu vinte e oito participantes com amputações de membros superiores ou inferiores que foram acompanhados por 1 ano após a cirurgia. A mudança no escore de classificação numérica (NRS) para RLP antes e depois da TMR produziu resultados positivos para o grupo TMR, embora essas diferenças não tenham atingido significância estatística (p > 0,05). Da mesma forma, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na mudança no NRS para PLP entre os grupos TMR e controle35. Além disso, os pacientes que não atenderam aos critérios de inclusão e foram recusados a participar do RCT foram incluídos em um estudo prospectivo onde todos os participantes do estudo receberam o tratamento TMR. Trinta e três pacientes foram acompanhados um ano após a TMR e foram incluídos nas análises. Os escores NRS para RLP diminuíram de um valor inicial de 6,4 (±2,6) para 3,6 (±2,2), refletindo uma diferença média de -2,7 (IC 95% -4,2 a -1,3; p < 0,001) 1 ano após TMR. Além disso, a dor do membro fantasma diminuiu de uma pontuação inicial de 6,0 (±3,1) para 3,6 (±2,9), com uma diferença média de -2,4 (IC 95% -3,8 a -0,9; p < 0,001)36. Tabela 2: Estudos que investigam o efeito da reinervação muscular direcionada (TMR) como tratamento para a dor pós-amputação em amputações secundárias. Valores elevados de redução de PLR, NP e PLP indicam maior eficácia da TMR como tratamento da dor pós-amputação. Clique aqui para baixar esta tabela. A TMR também encontrou utilidade quando empregada no momento da amputação primária, servindo como medida preventiva contra o desenvolvimento de neuromas dolorosos (Tabela 3). Um dos primeiros casos documentados dessa abordagem data de 2014, quando Cheesborough et al. realizaram TMR apenas uma semana após a amputação traumática de um membro superior. O paciente relatou ausência completa de dor relacionada ao neuroma e exibiu comportamentos ou interferências mínimas relacionados à dor 8 meses após a TMR, conforme avaliado por meio do Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS)37. Posteriormente, Valerio et al. realizaram um estudo retrospectivo em que 51 pacientes que receberam TMR na amputação primária foram comparados a um grupo controle com 438 amputações de membros maiores não selecionadas. Os pacientes do grupo TMR relataram significativamente menos RLP e PLP em comparação com o grupo controle (NRS), e o grupo TMR também relatou escores t PROMIS medianos mais baixos38. Resultados semelhantes na prevenção de PLR e PLP foram relatados por outros estudos retrospectivos39,40. Tabela 3: Estudos que examinam a reinervação muscular direcionada (TMR) como tratamento profilático para a prevenção da dor pós-amputação no momento da amputação primária. Baixos valores percentuais de incidência de RLP, NP e PLP indicam maior eficácia da TMR como tratamento preventivo. Clique aqui para baixar esta tabela. Nos últimos anos, vários pesquisadores incorporaram o procedimento TMR em suas clínicas para fins de tratamento e profilaxia. Eles compartilharam seus dados e experiência do procedimento para o tratamento da dor 39,40,41,42,43,44,45,46. A maioria desses estudos é de natureza retrospectiva; no entanto, todos eles relatam resultados favoráveis do uso do procedimento TMR. Notavelmente, o procedimento mostrou-se eficaz no alívio da dor para pacientes com múltiplas comorbidades40, pacientes com amputação de longa duração42 e em crianças44,45. As complicações cirúrgicas associadas à TMR não mostraram maior risco quando comparadas às técnicas padrão35. Pelo contrário, a literatura demonstra uma redução significativa nas complicações quando a TMR é realizada, incluindo feridas de coto e infecções que requerem desbridamento operatório e revisão40.

Discussion

A TMR é um procedimento contemporâneo no tratamento da amputação usado para melhorar o controle mioelétrico de uma prótese e provou ter um efeito benéfico na redução e prevenção da dor neuropática pós-amputação. O procedimento TMR se distingue fundamentalmente dos métodos alternativos não reconstrutivos para o tratamento de neuromas por seu objetivo central, a reconexão do nervo cortado a um alvo fisiologicamente apropriado que suporta a regeneração nervosa e a reinervação de um órgão-alvo. Além disso, surge um contraste significativo entre a TMR e técnicas como transposição de neuroma e implante muscular, onde o órgão terminal do nervo doador do músculo é apropriado, mas permanece inervado por seu nervo nativo. Assim, não suporta a regeneração nervosa ou reinervação do músculo alvo através de seu nervo motor. Quando o músculo já está inervado, as fibras nervosas nativas ocupam as fibras musculares, criando um desafio para o nervo doador recém-cortado estabelecer uma conexão com o novo músculo hospedeiro. Essa situação poderia resultar na formação de um novo neuroma sintomático terminal. Além disso, ao comparar a TMR com a cirurgia RPNI, onde ambas as técnicas envolvem o uso de um músculo-alvo desnervado, uma distinção substancial entra em jogo. Na TMR, a extremidade nervosa recém-cortada é coaptada a um nervo motor dispensável próximo, garantindo a reinervação de um músculo vascularizado. Por outro lado, no RPNI, é empregado um enxerto muscular desnervado não vascularizado, destacando uma diferença entre os dois procedimentos. Além disso, a cirurgia de TMR envolve o sacrifício de inervações saudáveis que podem resultar em novos neuromas sintomáticos, embora isso seja raramente relatado na literatura. Outra diferença é a incompatibilidade considerável entre os nervos do doador e do receptor, o que teoricamente poderia resultar em um neuroma em continuidade, que também raramente é relatado. Além disso, o procedimento de TMR envolve uma série de estágios intrincados, abrangendo a coaptação nervo a nervo e a identificação de ramos motores de um músculo, potencialmente restringindo a aplicabilidade do procedimento em amputações comuns. Idealmente, esse conjunto de habilidades será incorporado em breve como parte da revolução em andamento nos procedimentos de amputação.

Nos casos focados exclusivamente no controle da dor, quando vários ramos motores estão presentes no músculo-alvo, não há necessidade de selecionar o ramo motor com a contração mais forte. Nosso objetivo é oferecer aos participantes do estudo no RCT a oportunidade de aumentar seu controle sobre uma prótese mioelétrica quando possível. É por isso que sugerimos músculo(s) alvo específico(s) para cada nervo (Tabela 1). Além disso, em cenários em que, por exemplo, neuromas dolorosos estão presentes nos nervos mediano e ulnar no nível transumeral, o músculo da cabeça curta do bíceps é recomendado como alvo para ambos os nervos. Se vários pontos de inervação forem identificados dentro do bíceps, os nervos mediano e ulnar podem ser coaptados para diferentes pontos de inervação dentro do músculo bíceps. Embora isso possa não ser adequado para o controle protético, pode ser benéfico para o controle da dor.

Para alcançar resultados bem-sucedidos da técnica TMR, uma das etapas críticas mais importantes do procedimento é garantir a mobilização adequada do coto nervoso doador para obter suturas nervosas livres de tensão. Outras etapas críticas para o sucesso da TMR incluem a desnervação total do músculo-alvo e o uso de pontos de inervação proximal conhecidos como alvos18. Além disso, durante a preparação deste protocolo, uma discussão sobre a “coaptação” da etapa cirúrgica foi levada ao conhecimento dos cirurgiões do estudo. A coaptação na técnica TMR pode ser realizada de três maneiras diferentes, incluindo coaptação nervo a nervo com nervo receptor curto ou longo ou zona de entrada nervo a neuromuscular (ver Figura 2). Neste ECR, priorizaremos a coaptação nervo a nervo, conforme descrito no protocolo passo a passo. O desvio desta técnica será documentado durante o estudo.

Figure 2
Figura 2: Três maneiras diferentes de realizar a coaptação TMR. (A) Coaptação nervo a nervo com nervo residual receptor longo; (B) Coaptação nervo a nervo com nervo residual receptor curto; (C) Coaptação da zona de entrada nervo-neuromuscular. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

É importante notar que a literatura não demonstra consistentemente o sucesso universal com a técnica de TMR, e houve casos de cirurgias de TMR malsucedidas. Felder et al. relataram suas experiências de desafios técnicos, incluindo questões como redundância nervosa, incompatibilidade de tamanho, formação de neuroma, posicionamento dos locais de coaptação, desnervação muscular total no local alvo e seleção do alvo ideal para a funcionalidade protética24. Juntamente com as armadilhas técnicas, os procedimentos de TMR também exigem uma duração mais longa na sala cirúrgica em comparação com as técnicas convencionais. Consequentemente, esse tempo cirúrgico prolongado resulta em maiores gastos gerais47. Além disso, TMRs malsucedidos podem levar à atrofia muscular, resultando em uma mudança no membro residual e complicando o ajuste protético. Além disso, Felder et al. também destacam a considerável variabilidade na técnica cirúrgica para TMR em diferentes estudos e entre cirurgiões. Eles também enfatizam que muitos relatórios carecem de detalhes técnicos suficientes24. Discrepâncias no procedimento foram identificadas durante os estágios preliminares da preparação deste artigo, pois os cirurgiões participantes do estudo determinaram cada etapa do protocolo. Consequentemente, o principal objetivo e força motriz por trás deste artigo metodológico é estabelecer um protocolo padronizado com descrições abrangentes, garantindo assim a uniformidade no procedimento em todo o estudo.

Como mencionado anteriormente, o objetivo principal por trás do desenvolvimento da TMR foi melhorar o controle das próteses mioelétricas. Esta técnica passou por um maior desenvolvimento ao incorporar a reinervação sensorial da pele, uma variante conhecida como Reinervação Sensorial Direcionada (TSR). A TSR tem sido fundamental para restaurar a sensação na extremidade ausente48. Quando combinado com a reabilitação essencial, o procedimento TMR melhorou significativamente o controle das próteses mioelétricas, muitas vezes resultando em um aumento significativo de 2-3 graus de liberdade. Consequentemente, trouxe uma melhora substancial na qualidade de vida de muitos indivíduos que vivem com amputações de membros. Além disso, o TMR foi recentemente empregado em conjunto com o RPNI, facilitando o controle de um único dedo para amputados transumerais49, mostrando seu potencial para alcançar resultados notáveis na funcionalidade protética.

開示

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Os autores desejam expressar sua gratidão às organizações financiadoras que apoiaram este projeto: a Fundação Promobilia, a Fundação IngaBritt e Arne Lundbergs e o Conselho Sueco de Pesquisa (Vetenskapsrådet). Além disso, profundos agradecimentos são estendidos àqueles que graciosamente doaram seus corpos para a ciência, permitindo pesquisas anatômicas cruciais. Os resultados de tais pesquisas têm o potencial de melhorar o atendimento ao paciente e expandir a compreensão coletiva da humanidade. Portanto, um sincero agradecimento é devido a esses doadores e suas famílias. Os autores também desejam agradecer a inestimável colaboração dos professores Lucia Manzoli e Stefano Ratti do Centro de Anatomia da Alma Mater Studiorum-Universidade de Bolonha.  Agradecimentos especiais também são estendidos a Carlo Piovani e Mirka Buist por suas contribuições para a criação das ilustrações.

Materials

#15 Scalpel Swann-Morton 0205 The company and the catalog number is one example. 
8-0 Ethilon suture Ethicon W2808 The company and the catalog number is one example. 
Hand-held nerve stimulator Checkpoint Surgical  Model 9094 The company and the catalog number is one example. 
Loupes Zeiss Various User can choose loupes according to personal preferences.
Nerve cutting set Checkpoint Surgical 9250 The company and the catalog number is one example. 
Straight microscissors S&T® SAS-12 R-7 The company and the catalog number is one example. 
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参考文献

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Pettersen, E., Sassu, P., Pedrini, F. A., Granberg, H., Reinholdt, C., Breyer, J. M., Roche, A., Hart, A., Ladak, A., Power, H. A., Leung, M., Lo, M., Valerio, I., Eberlin, K. R., Kung, T. A., Cederna, P., Souza, J. M., Aszmann, O., Ko, J., Dumanian, G. A., Ortiz-Catalan, M. Targeted Muscle Reinnervation: Surgical Protocol for a Randomized Controlled Trial in Postamputation Pain. J. Vis. Exp. (205), e66379, doi:10.3791/66379 (2024).
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