Laparoscopische pancreatoduodenctomy (LPD) kan bieden voordelen ten opzichte van de open pancreatoduodenectomy, met inbegrip van vroege postoperatieve mobilisatie, minder vertraagde lediging van de maag en een korter verblijf in het ziekenhuis. LPD is echter technisch uitdagende en niet goed gestandaardiseerd, met name wat betreft de alvleesklier anastomose. We beschrijven een gestandaardiseerde techniek voor de alvleesklier wapendrager tijdens LPD: Blumgart pancreaticojejunostomy bewerkt.
Minimaal invasieve alvleesklier resections zijn technisch veeleisende maar snel groeiende in populariteit. In tegenstelling tot laparoscopische distale pancreatectomy, laparoscopische pancreatoduodenectomy (LPD) is niet in staat de brede acceptatie, waarschijnlijk als gevolg van technische uitdagingen, met name met betrekking tot de alvleesklier wapendrager nog te verkregen.
Deze studie beschrijft en toont alle stappen van LPD, met inbegrip van de gewijzigde Blumgart pancreaticojejunostomy. Indicaties voor LPD zijn alle alvleesklier en peri-ampullary tumoren zonder vasculaire betrokkenheid. Relatieve contra-indicaties zijn index van de lichaamsmassa > 35 kg/m2, chronische pancreatitis, medio-cholangiocarcinomas en grote duodenale kanker.
De patiënt is in Frans standpunt, 6 trocars worden geplaatst en dissectie is uitgevoerd met behulp van een (articulerende) verzegeling. Een gewijzigde Blumgart end-to-side pancreaticojejunostomy wordt uitgevoerd met 4 grote naalden (3/0) prikkeldraad trans-alvleesklier hechtingen en 4 tot en met 6 duct-naar-mucosa hechtingen gebruikt 5/0 absorbeerbare multifilament gecombineerd met een 12 cm, 6 of 8 Fr interne stent met behulp van 3D laparoscopie. Twee chirurgische riool worden geplaatst naast de pancreaticojejunostomy.
De beschreven techniek voor LPD met inbegrip van een gewijzigde Blumgart pancreatico-jejunostomy is goed gestandaardiseerd en zijn verdiensten worden momenteel bestudeerd in de gerandomiseerde gecontroleerde multicentrische proef. Deze complexe bewerking moet worden uitgevoerd bij hoog-volume centra waar chirurgen uitgebreide ervaring in zowel de open ductus chirurgie en de geavanceerde laparoscopische gastro-intestinale chirurgie hebben.
Laparoscopische chirurgie heeft een snelle evolutie in de afgelopen decennia en voor steeds meer complexe chirurgische procedures wordt uitgevoerd. Ondanks de toenemende erkenning van de voordelen van deze aanpak, blijven de meerderheid van de alvleesklier chirurgen onzeker over de voordelen van deze techniek1,2,3,4,5 . Laparoscopische distale pancreatectomy is nu bewezen veilig en gemakkelijk beschikbaar, hoewel het gebruik ervan in de behandeling van adenocarcinoom nog steeds besproken2,4,6,7 is. Sinds het eerste verslag over laparoscopische pancreatoduodenectomy (LPD) in 19948, hebben weinig studies beschreven de techniek9,10,11,12. Niet-gerandomiseerde studies rapporteerde een daling van de vertraagde leegmaken van de maag en in de geschatte intraoperatieve bloedverlies heeft gemeld voor LPD, in vergelijking met open pancreatoduodenectomy13,14. Een gerandomiseerde trial en een systematische evaluatie gemeld dat LPD een verblijf in het ziekenhuis, zonder verhoging van de totale kosten15,16kan verminderen. Helaas, LPD lijkt te worden geassocieerd met hogere tarieven van postoperatieve alvleesklier fistels en overname, vooral in laag volume centra17. De beste alvleesklier wapendrager techniek is nog steeds open voor debat. De meest voorkomende anastomoses tijdens open pancreatoduodenectomy uitgevoerd worden LPD wordt weergegeven. Wat betreft open ductus chirurgie zijn de resultaten verkregen met LPD echter controversieel. Veiligheid, de haalbaarheid, de reproduceerbaarheid en de eenvoud van de alvleesklier wapendrager hebben een cruciale rol in de verspreiding van deze techniek en de chirurgische resultaten.
De alvleesklier wapendrager van Blumgart is een eenvoudige en effectieve techniek die het beginsel van buis-naar-mucosa wapendrager combineert met jejunal die over het ruwe oppervlak van de alvleesklier18. De Blumgart anastomosis is geassocieerd met lagere alvleesklier fistel tarief aan dan de andere technieken19.
Dit artikel is gericht op het aantonen van de veiligheid en de haalbaarheid van LPD en specifiek de pancreaticojejunostomy (PJ) met een gewijzigde Blumgart anastomose en het resultaat van de chirurgie oncologische bij een patiënt met een ampullary tumor.
LPD is een technisch uitdagende maar goed gestandaardiseerde, veilige en reproduceerbare procedure. LPD kan bieden de voordelen van minimaal invasieve benaderingen, met inbegrip van vroege mobilisatie, vroege terugkeer van de darmfunctie en korte ziekenhuis verblijf21. Het wordt algemeen erkend dat laparoscopie biedt een betere kwaliteit van de visualisatie, het vergroten van alle details van het chirurgische gebied en minimale manipulatie van het weefsel22. De pathologische uitkomsten zijn ook vergelijkbaar tussen de LPD en de open techniek. In het bijzonder de dezelfde R0 resectie en lymfeklier oogst tarieven zijn gemeld10.
Het gebruik van het Frans standpunt, de 6-poorts techniek, 3D laparoscopie (vooral tijdens de anastomotic fase) en de juiste laparoscopische apparaten kan de belemmeringen van de minimaal invasieve benadering. Wij stellen voor ook enkele technische tips, eerder beschreven door Palanivelu et al. 23 zoals de transcutane naald epigastrische regio te trekken de Teres ligament of de hechtdraad van de Hartmanns zakje aan de ventrale buikwand, ter verbetering van de blootstelling van het hepatoduodeneal ligament.
Helaas is er een prijs worden betaald; deze complexe bewerking moet worden uitgevoerd bij hoog volume centra waar chirurgen uitgebreide ervaring in zowel de open ductus resections en geavanceerde laparoscopische procedures15 hebben. Hoewel de gewijzigde Blumgart pancreaticojejunostomy een reproduceerbare techniek is voor het uitvoeren van de alvleesklier anastomose, is zorgvuldige chirurgie vereist. De chirurg moet verzorgen de ductus pancreaticus met het prikkeldraad hechtingen niet te belemmeren. De koker-naar-mucosa hechtingen moet ook zorgvuldig worden geplaatst. Elke hechtdraad wordt geplaatst onder directe visualisatie, maar hoeft niet onmiddellijk worden aangescherpt en in eerste instantie kon worden gehouden voor tractie. Tijdens aanvankelijk snijden de ductus pancreaticus, kan het iets langer om deze hechtingen worden bewaard.
Laparoscopische pancreaticoduodenectomy vereist geavanceerde laparoscopische vaardigheden en uitgebreide ervaring met open ductus chirurgie. Verdere studies moeten onderzoeken van de oncologische resultaten van deze techniek. Of de minimale invasieve benadering veilig en gunstig voor deze patiënten is is om in een willekeurige omgeving. In Nederland is de LEOPARD-2 (trial register NTR5689) multicenter trial momenteel randomizing patiënten tussen minimaal invasieve en open pancreatoduodenectomy met behulp van de beschreven techniek24.
The authors have nothing to disclose.
De auteurs hebben geen bevestigingen. De beschreven techniek wordt gebruikt in beide instellingen van de auteurs.
Bair Hugger | 3M COMPANY | 79500 | Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500 |
ENSEAL | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | NSLG2C45 | articulating sealing device |
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System – Automatic | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 543965 | The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics. |
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | PLEE60A | The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement |
Echelon black | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60T | Black reload intended for use in very thick tissue |
Echelon blue | Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA | GST60B | Blue reload intended for use in regular tissue |
V-Loc | Covidien | VLOCM1824 | The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots. |
VICRYL Suture | ETHICON | J303H | Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1 |