직접 압력 모니터링 정확하게 Cryoballoon 절제하는 동안 폐 정맥 폐색을 예측
Summary
cryoballoon을 활용 효과적인 폐 정맥 절연이 완료 폐 정맥 폐색에 따라 달라집니다. 가림의 포인트는 효과적으로 간단하고 재현 기술을 사용하여 풍선 인플레이션 기간 동안 폐 정맥 압력 파형 분석의 직접 분석에 의해 예측 될 수 있습니다.
Abstract
Cryoballoon 박리 (CBA)는 심방 세동 (AF)를 설립 요법입니다. 폐 정맥 (PV) 가림이 antral 연락처 및 PV 절연을 달성을 위해 필수적이며, 일반적으로 대비 주입에 의해 평가된다. 우리는 PV 가림의 평가에 대한 직접적인 압력 모니터링의 소설 방법을 제시한다.
Transcatheter 압력은 태양 광 antrum에 풍선 발전하는 동안 모니터링된다. 압력이 cryoballoon의 내부 루멘에 연결된 하나의 압력 변환기를 통해 기록됩니다. 압력 곡선 특성은 fluoroscopic 또는 intracardiac echocardiography (ICE) 가이드와 함께 가림을 평가하는 데 사용됩니다. 일반적으로 왼쪽 심방 (LA) 압력 파형의 손실이 PA 압력 특성 (NO 파도와 빠른 V 파의 상승 운동)의 녹음을 관찰 할 때 PV 가림이 확인되었습니다. 본 기법으로 평가 완전한 폐 정맥 폐색은 동시 대비 활용도와 확인되었습니다기술의 초기 테스트 중에 있으며 매우 정확하고 쉽게 재현 할 표시되었습니다.
우리는 35 환자에서이 소설 기술의 효능을 평가했다. 128 혈관의 총 압력 모니터링 기술을 활용 cryoballoon과 폐색에 대한 평가되었다, occlusive 압력이 111 정맥 (98.2 %)의 결과 성공적으로 폐 정맥 절연과 113 정맥에서 시연되었다. 가림이 대비 활용도가 빠르게 감소 또는 제한된 초기 훈련 occlusive 압력 파형의 매우 정확한 신원 주어 제거 된 후 최초의 열 절차, 동안의 후속 대비 주사로 확인되었다.
CBA 동안 PV occlusive 압력을 확인 효과적인 태양 광 가림을 평가에 대한 새로운 접근 방식이며 정확하게 전기 절연을 예측합니다. fluoroscopy 시간을 크게 감소의이 방법 결과의 활용 및 cont의 볼륨라스트.
Introduction
폐 정맥 절연 (PVI)은 심방 세동의 치료에 널리 활용 침해 접근 방식이다. 표준 PVI 기법 radiofrequency (RF) 카테 테르 박리하고, 최근에는 cryoballoon (북극 프론트, 산악 서머 타임 Inc의, MN, USA) 1, 2를 활용 cryoablation.를 포함 내구성이 PVI와 유사한 임상 결과 3, 4 같은 장기적인 효과의 기술 결과 모두. cryoballoon의 활용을 달성보다 빠른 정맥 절연을 감안할 때,이 후자의 접근 방식은 운영자에 의해 널리 수용를 얻었습니다 현재 심방 세동의 어블 레이션을 전문으로 대부분의 센터에서 수행됩니다.
두 기술 사이에 상당한 차이가 다른 사람 사이에 포함, 순서 cryoballoon를 갖춘 폐 정맥 (PV) 가림의 요구 사항은 효과적인 전기 절연을 달성합니다. PV ostium에 cryoballoon의 동격는 일반적으로 t와 fluoroscopically 평가된다정맥 대비 그가 활용. 따라서, cryoballoon 박리 동안 이용 fluoroscopy의 총 금액이 높은 따라서 방사선 부상의 위험을 증가, 표준 카테 테르 박리에 비교됩니다. 또한, 이러한 신장 부상 및 대비 알레르기 등의 대비 주입,과 관련된 위험은 심방 세동 5 환자의 만성 신장 질환의 빈번한 공존 주어진,이 기술의 상당한 제한이 있습니다.
우리는 cryoballoon 인플레이션 기간 동안 직접 PV 압력 모니터링의 소설 방법을 제시한다. 이 기술은 35 환자의 총 확인되었으며, 재현성과 정확성을 평가했습니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
우리는 심방 세동에 대한 cryoballoon 박리시 전체 폐 정맥 폐색의 평가에 대한 직접적인 폐 정맥 압력 모니터링의 소설 기법을 제시한다. 우리는 직접 압력 모니터링 기술, radioiodine 대비 및 제한된 교육 후 fluoroscopy 이용의 급격한 감소의 응용 동안 가파른 학습 곡선을 보여주고 있습니다. 기술은 프로 시저 대부분의 실험실에서 일반적으로 사용 가능한 도구 및 설정이 제한 추가 preprocedure 설치 시간을 필요로 수행 할 수 있습니다.
cryoballoon을 사용 Cryoablation는 발작의 심방 세동 (2)의 치료를위한 새로운 침입 경영 전략으로 부상하고 있습니다. cryoballoon 절제와 절차의 성공은 폐 정맥 6 완전한 폐색의 폐 정맥 ostium과 성취의 cryoballoon의 올바른 동격에 크게 의존합니다. PV occ 여러 predictorslusion 및 전기 절연이 연구되었다 : 1. cryoapplication뿐만 아니라 rewarming의 경사 동안 달성의 최소 온도는 전기 절연 7 상관되지만 더 정확한 컷 – 오프 값은 평가되지 않았습니다이 접근 방식은 회고 방식으로 활용 될 수 있으며, PV의 확인을 허용하지 않습니다 전에 냉동 과정 (2)의 개시에 가림. 완전 폐색의 확인은 가장 일반적으로 폐 정맥 ostium 6 풍선 인플레이션 후 radioiodine 대비의 정맥 주사에 의해 평가된다. 풍선 인플레이션시 대비 누출은 fluoroscopically 평가하고 cryoballoon과 불완전 폐 정맥 폐색을 확인하고 있습니다. 여러 개의 주사는 자주 radioiodine 대비, 방사선에 반복적으로 환자의 노출의 결과로 재배치 cryoballoon시 필요합니다. 같은 대비는 만성 신장 질환 환자에서 금기시하거나 알레르기가 알려진 될 수요오드의 반응. 초기 풍선 위치와 인플레이션 기간 동안 지속적인 피드백의 부족 PV 가림 3 fluoroscopic 평가의 부가 단점입니다. 마지막으로, 티 – 가이드 풍선 위치가 잘 설명 및 색상 흐름 도플러의 "누출"에 대한 생리 주입 8뿐만 아니라 평가와 cryoballoon와 풍선 위치 및 PV 가림의 지속적인 재평가의 antral 위치의 직접적인 시각화를 위해 허용되었습니다 있지만 이 기술은 잠재적으로 전신 마취와 espophageal 삽관과 관련된 periprocedural 합병증에 대한 위험을 증가 전신 마취하에 transesophageal echocardiography의 지속적인 활용이 필요합니다.
우리는 제한된 초기 경험 후 압력 파형의 신속하고 일관성있는 해석을 허용하는 가파른 학습 곡선을 관찰했다. 대비 활용도가 직접 부정적인이 기술 및 U에 전문 지식을 습득과 상관있다fluoroscopy의 tilization도 크게 압력 모니터링에 대한 초기 교육 후 감소된다.
설명 압력 모니터링은 위에서 언급 한 함정을 능가하고 PV 가림의 정확하고 지속적인 평가 할 수 있습니다. 현재 한 풍선 디자인은 임상 이용 (Medtronic 주식회사, MN)에 사용할 수 있습니다. 이 시스템은 질소 산화물을 사용하여 냉각하는 이상 – 더 – 와이어 풍선 카테터가 포함되어 있습니다. 대비는 일반적으로 내부 루멘을 통해 주입, 압력 모니터링 우리의 설명 방법의 목적이 내부 루멘은 하나의 압력 변환기의 활용과 PV 압력의 직접 평가를 위해 사용된다. 하나의 3 방향 매니 폴드보다 같은 다른 마찬가지로, 더 추가 카테터는이 방법의 응용 프로그램에 대한 필요하지 않습니다. 필요한 경우 PV 가림의 추가 확인에 필요한 경우 우리가 대비 활용도는 크게 U입니다 단일 센터 연구에서 보여준 있지만 또한, 대비는 아직 활용 될 수있다압력 모니터링 기술 한 nnecessary가 설립되었습니다.
압력 파형은 내부 루멘에 연결하고 화면에 표시되는 압력 변환기를 통해 얻을 수 있습니다. 풍선은 더 폐 정맥 ostium에 진출하고 같은 표준 cryoablation 동안에는 증가되며 압력 모니터링의 기술이 적용되면 표준 풍선 조작 방식에 조정이 필요하지 않습니다. 초기 동결 기간 동안 급성 dislodgement에 대한 지속적인 모니터링은 섭씨 -10도 아래로 측정 버려진 가스 온도 드롭 할 때까지, 또한 압력 모니터링 기술을 수 있습니다. 특히, PV ostium에서 풍선 dislodgement는 일반적으로 압력 파형이 occlusive 압력 특성을 잃으면 안전하게 수행 할 수 있습니다 결과 풍선 확장 ( '팝 아웃'현상)과 풍선 위치의 상세와 초기 냉매 주입시 관찰된다. 비슷한 techn개새끼는 cryoballoon 박리 9 부비동 리듬에 발표 환자에 활용되었습니다. 우리는 절차를 수행하는 동안 지속적으로 심방 세동 환자 occlusive 압력의 정확한 결정을 관찰했습니다.
현재 cryoballoon 카테터의 두 크기는 28 mm와 23mm 직경 10 사용할 수 있습니다. 23mm 풍선의 사용은하지만 압력 모니터링 기술은 풍선의 크기에 의해 영향을받지 않는다, 제한되어 있습니다. 압력 모니터링 기술은 리듬 독립적이며 심방 세동에 발표 환자에게 적용됩니다. 이 기록 노이즈가 제거되고 정확한 영점이 occlusive 압력의 지점의 정확한 검출을 할 수 있도록 얻어되는 필수적입니다. 전신 동맥 압력뿐만 아니라 관상 동맥 굴 (CS) 또는 표면 ECG의 tracings을 표시하는 것은 결정 파도와 V 파의 형태의 변화의 존재를 "라이브"하는 것이 중요합니다. 일반적인 ostium이 자주 관찰된다, 특히왼쪽 베트남 후 증후군의 통증. 우리는 일반적인 ostium와 18분의 16 PV에 occlusive 압력 파형과 완전한 전기 절연을 관찰했다. 하부 우수한 지점 Subselective 배선은 일반적인 ostium의 존재에 달성 될 수있다. 이러한 결과 감안할 때, 일반적인 PV ostium의 존재는이 기술의 활용에 제한 요소가되지 않습니다.
재발 AF 또는 심방 플러터는 초기 3개월이 기간을 블랭킹를 반복 PVI는 열두 환자 (35 %)에서 수행 된 후에 십사 환자 (40 %)에 기록되었다. 우리의 결과는 영구적 심방 세동뿐만 아니라 이전보다 광범위한 AF 기판 뜻, PVI 공사를 한 여섯 환자와 환자의 포함을 고려 출판 문학 비교합니다. 흥미롭게도, 재발은 초기 테스트에 대비 높은 활용도에도 불구하고 첫 번째 십가지 경우 (6 / 10)에 더 일반적이었다. 최소한의 대비 활용과 함께 공부 지난 십오 환자 (대비 10 의미0.9 참조), 네 대비 활용의 극적인 감소는 부정적인 임상 결과에 영향을주지 않았 음을 나타냅니다 재발 AF 게시물 절차를했다.
제한
intraluminal 온도가 -10도 이하로 감소되면 압력 파형을 기록 할 수 없다는 감안할 때, 말 풍선 dislocations가 감지 할 수 없습니다. 이 포인트 cryoadherence에서 발생했기 때문에이 그러나하지 않을 수 있습니다. 또한, 섭동은 phrenic 신경 간격 및 압력 기록 특성이 오른쪽 베트남 후 증후군에 인플레이션 즉시 정확성 될 때의 압력 파형에 소개되어 있습니다. 심방 세동은 압력 모니터링 응용 프로그램에 대한 제한 요소가되지 않습니다 그러나 그것은 미숙 운영자의 파형 해석을 더 어렵게 만들 수 있습니다. 3 방향 시스템에 갇힌 공기와 관련된 잠재적 인 위험이 제한하지만, 사소한되지 않습니다. 그러나, 공기 색전증 비슷한 위험 uti로 인한합니다대비 분사에 대한 내부 카테 테르 루멘의 lization.
이 파일럿 연구에서 긍정적 인 예측 값은 cryoapplication 이전 occlusive 압력을 관찰시 완전 전기 절연의 높은 가능성을 나타내는 99% 알려져되었습니다. 반면, 부정적인 예측 값은 낮은 (40 %)와 RIPV에 비 occlusive 압력 파형의 주파수에 의해 구동되었다. 모든 환자에서 하나 이상의 cryoapplications이 수행되었으며 같은 우리는 이전에 더 ablated 지역의 풍선의 정맥과 동격의 세련된 기동으로 인해 결국 완전한 전기 절연 각 cryoapplication 동안 최소한의 누출의 가능성을 제외 할 수 없습니다. 이것은 antrum로는 상대적으로 가파른 입구로 인해의 RIPV 특히 사실입니다, 풍선 방향으로 약간의 변경 사항은 segmental 접근에 효과적인 cryoablation을 달성하기 위해 필요합니다. 따라서, 압력 모니터링 그러는 것처럼되지 않을 수 있습니다RIPV에 pful이 해부학 적 변화를 주어.
우리의 시리즈에서 우리는 두 정맥의 occlusive 압력의 데모에도 불구하고 전기 정맥 절연의 부족을 관찰했다. 조직의 일부에서 효과가 cryoablation에 결과가 antrum과 폐 정맥 또는 풍선 – 정맥 불일치 사이 epicardial 근육 섬유의 존재를 포함하여이 차이에 대한 몇 가지 그럴듯한 설명이 있습니다. 이 현상은 1 세대 cryoballoon 활용 동안 발생한 PV의 ostium에 cryoenergy의 더 평등 배포가 허용됩니다 cryoballoon 어드벤스의 절박한 가용성 발생하는 매우 않을 수 있습니다. 마지막으로, 기술은 주로 의식 진정제를 맞았 는데도 cryoballoon 절제를 겪고 환자에 적용되었다 intubated 환자의 최종 만기의 압력 파형의 그러나 평가는 이론적으로 동일한 정확한 결과를 제공해야합니다. 우리는 SMA에서 일관성있는 결과를 관찰 한이 하위 그룹이 분석에 포함되지 않았습니다하지만 전신 마취를 겪고 환자의 하위 집합 붙인다 여기에 소개했다.
결론
압력 지원 PV 격리의 기술은 간단하고 재현하고 안전합니다. 그것은 크게 대비 부담, 방사선 노출을 줄일 수 있습니다. 냉동 과정이 시작 후 압력 기록 할 수 있기 때문에, 풍선 냉각의 초기 몇 초 가림 손실의 위험은 ( '팝 아웃'현상으로 인해)을 최소화하고 있습니다. 풍선 위치의 훌륭한 조정은 안전하게 냉동가 발생하기 전에 냉각의 처음 10 초 이내에 할 수 있습니다.
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
기금은 Medtronic 주식회사에 의해 얻은 것
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
Riferimenti
- Pappone, C., Rosanio, S., Oreto, G., et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 102 (21), 2619-2628 (2000).
- Piccini, J. P., Daubert, J. P. Cryoablation of atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 32 (3), 233-2342 (2011).
- Kühne, M., et al. Cryoballoon versus radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: biomarkers of myocardial injury, recurrence rates, and pulmonary vein reconnection patterns. Heart Rhythm. 7 (12), 1770-1776 (2010).
- Kojodjojo, P., O’Neill, M. D., Lim, P. B., et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomized comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. 96 (17), 1379-1384 (2010).
- Chao, T. F., Lin, Y. J., Chang, S. L. Associations between renal function, atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circ J. 75 (10), 2326-2332 (2011).
- Van Belle, Y., Janse, P., Rivero-Ayerza, M. J., et al. Pulmonary Vein Isolation Using an Occluding Cryoballoon for Circumferential Ablation: Feasibility, Complications, and Short-term Outcome. Eur. Heart J. 28 (18), 2231-2237 (2007).
- Fürnkranz, A., Köster, I., Chun, K. R., et al. Cryoballoon temperature predicts acute pulmonary vein isolation. Heart Rhythm. 8 (6), 821-825 (2011).
- Siklody, C. H., Minners, J., Allgeier, M., et al. Cryoballoon pulmonary vein isolation guided by transesophageal echocardiography: Novel aspects on an emerging ablation technique. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 20 (11), 1197-1202 (2009).
- Siklódy, C., Minners, J., Allgeier, M., et al. Pressure-guided Cryoballoon Isolation of the Pulmonary Veins for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 21 (2), 120-125 (2010).
- Chierchia, G. B., de Asmundis, C., Sorgente, A., et al. Anatomical extent of pulmonary vein isolation after cryoballoon ablation for atrial fibrillation: comparison between the 23 and 28 mm balloons. J. Cardiovasc. Med. 12 (3), 162-166 (2011).
