直圧モニタリングは正確Cryoballoonアブレーション中に肺静脈閉塞を予測
Summary
cryoballoonを活用し効果的肺静脈隔離は完全な肺静脈閉塞症に依存します。閉塞のポイントを効果的にシンプルで再現性の技法を用いて、バルーン膨張時肺静脈圧の波形解析の直接分析によって予測することができます。
Abstract
Cryoballoonアブレーション（CBA）は心房細動（AF）のための確立された治療法です。肺静脈（PV）の閉塞は、前庭部の接触とPVの分離を達成するために不可欠であり、典型的には造影剤注入することにより評価される。我々は、PV咬合評価のための直接の圧力モニタリングの手法を提案する。
経カテーテル圧力はPV前庭部にバルーン前進中に監視されています。圧力がcryoballoonの内腔に接続された単一の圧力変換器を介して記録されます。圧力曲線特性はX線透視や心臓エコー検査（ICE）の指導と併せて閉塞を評価するために使用されています。典型的な左心房（LA）の圧力波形の損失がPA圧力特性（無波と急速なV波のアップストローク）のレコーディングで観察されたときのPV閉塞が確認された。この手法を用いて評価し、肺静脈閉塞を完了同時対照使用率が確認されている技術の初期テスト時と高精度かつ容易に再現可能であることが示されている。
我々は35人の患者では、この新しい手法の有効性を評価した。 128静脈の合計は、圧力モニタリング技術を利用cryoballoonと閉塞を評価した。閉塞圧は111静脈の結果成功した肺静脈隔離（98.2％）で113静脈で実証された。閉塞は、コントラストの使用率が急激に限られた初期訓練と閉塞圧力波形の高精度な識別与え低減または除去された後、最初の10手順の間に、後続の造影剤注入で確認した。
CBAの中にPV閉塞圧力の検証では、効果的なPVの閉塞を評価への新しいアプローチであり、それは正確に電気的絶縁を予測している。透視時間およびcontの体積の有意な減少では、このメソッドの結果の活用RAST。
Introduction
肺静脈隔離（PVI）は、心房細動の治療に広く利用されている侵襲的なアプローチです。標準PVIの技術は高周波（RF）カテーテルアブレーションと、より最近では、cryoballoonを 利用する冷凍アブレーション（北極フロント、MDT社、MN、USA）1、2が含まれています。耐久性のあるPVIと類似の臨床転帰3、4に等しい長期的な有効性のテクニックの結果の両方。 cryoballoonの利用で達成より急速静脈隔離を考えれば、この後者のアプローチは、事業者によって広く受け入れられており、現在、心房細動のアブレーションに特化したほとんどの施設で行われます。
二つの技術の間には大きな違いが効果的な電気的分離を達成するために、他の人の間で、cryoballoonとの完全な肺静脈（PV）は咬合の要件が含まれています。 PVの口にcryoballoonの同格は、典型的にはtでX線透視評価されている静脈造影の彼が利用。このように、cryoballoonアブレーション中に利用されるX線透視の総量は、このように放射線障害のリスクを増加させる、標準のカテーテルアブレーションに比べて高くなっています。さらに、このような腎障害およびコントラストアレルギーなどの造影注入に伴うリスクは、心房細動患者における5慢性腎臓病の頻繁な共存を考えると、この技術の重要な制限があります。
我々はcryoballoonインフレ時に直接太陽光の圧力モニタリングの手法を提案する。この手法は、35人の患者の合計で検証され、再現性と精度を評価した。
Protocol
Representative Results
Discussion
我々は、心房細動のアブレーション時cryoballoon完全肺静脈閉塞症の評価のための直接肺静脈圧モニタリングの新しい手法を提示する。我々は、直接圧力モニタリング技術及び放射性ヨウ素のコントラストや限られたトレーニング後透視率の急激な低下の適用時に急な学習曲線を示した。技術はほとんどの研究室で一般的に利用可能な手順ツールを使用して実行し、セットアップは、限られた追加のpreprocedureセットアップ時間を必要とすることができます。
cryoballoonを 利用する冷凍アブレーションは、発作性心房細動2の治療のための新たな侵襲的な経営戦略として浮上している。 cryoballoonアブレーションによる手続きの成功は、肺静脈6の完全閉塞の肺静脈口と実績でcryoballoonの正しい同格に強く依存しています。 PV OCCのいくつかの予測因子lusionと電気的分離が検討されている：1。 cryoapplicationならびに復温の傾きの間に達成最低温度は、電気絶縁7と相関しているが、どのような正確なカットオフ値が評価されていないと、このアプローチは、遡及的な方法で利用することができ、太陽電池の確認のために許可されていません凍結過程2の開始前に閉塞。完全閉塞の確認は、最も一般的に肺静脈口6のバルーン膨張後の放射性ヨード造影剤の静脈注射によって評価される。バルーン膨張時にコントラストリークがX線透視評価しcryoballoonと不完全な肺静脈閉塞が確認されています。複数回の注射は頻繁に放射性ヨウ素のコントラストや放射線への暴露を繰り返す患者、その結果再配置cryoballoon際に必要です。このように、コントラストが慢性腎臓病の患者には禁忌又はアレルギー知られているかもしれませんヨウ素の反応。最初のバルーンの位置決めとインフレの間継続的なフィードバックの欠如は、PV閉塞3の透視アセスメントの付加欠点である。最後に、TEE誘導バルーンのポジショニングはよく記載されており、生理食塩水注入8と同様にカラーフロードップラーと"リーク"の評価とcryoballoonの胞状位置及びバルーンの位置決めとPV閉塞の連続的な再評価の直接可視化が可能になりますがこの手法は、潜在的に全身麻酔とespophageal挿管に関連付けられた周術期の合併症のリスクを増加させる、全身麻酔下で経食道心エコー検査の継続利用を必要とします。
私たちは、限られた初体験後の圧力波形を迅速かつ一貫した解釈を可能に急な学習曲線を観察した。コントラストの使用率は直接悪影響この技術とuの専門知識を取得すると相関している透視のtilizationも劇的に圧力モニタリングで初期研修後に減少しています。
説明血圧モニタリングは、上記の落とし穴を凌駕し、PVオクルージョンを正確かつ継続的な評価が可能になります。現在、1つのバルーンデザインが臨床使用（メドトロニック社は、ミネソタ州）のために利用可能です。このシステムは、亜酸化窒素を用いて冷却されるオーバーザワイヤーバルーンカテーテルを、含まれています。コントラストは、通常、内腔を介して注入され、圧力モニタリングの我々の説明された方法の目的のために、この内腔は、単一の圧力変換器の利用とPVの圧力を直接評価するために利用される。単3ウェイマニホールド以外、このように、余分なカテーテルは、この法の適用の必要はありません。必要であれば、PV閉塞をさらに確認のために必要であれば我々は、単一施設研究で示されているものの、さらに、コントラストはまだコントラストの使用率が大きくuであることを、利用してもよい圧力モニタリング技術が確立されてnnecessary。
圧力波形は、内腔に接続されており、画面上に表示された圧力変換器を介して取得される。バルーンは、さらに肺静脈口に進出し、などの標準的な冷凍アブレーション中に行わ膨張させ、圧力モニタリングの手法が適用されるときに標準バルーン操作アプローチでの調整は必要ありません。初期の凍結期間中の急性抜けのための連続的モニタリングは摂氏-10度以下に測定された掃気ガス温度降下するまで、また、圧力モニタリング技術を持つことが可能です。特に、PVの口からバルーンの抜けは通常結果バルーン拡張（ "ポップアウト"現象）とバルーンのポジショニングの洗練された初期の冷媒噴射時に観察される圧力波形は閉塞圧力特性が失われた場合に安全に行うことができる。同様のtechniQueははcryoballoonアブレーション9の洞調律を呈する患者で利用されている。我々は、手順中の継続的な心房細動患者における閉塞圧力の正確な判定を観察している。
現在、cryoballoonカテーテルの2つのサイズが、28ミリメートルと23ミリメートルの直径10用意されています。 23 mmのバルーンの使用量は、圧力モニタリング技術は、バルーンの大きさには影響されませんが、制限されています。圧力モニタリング技術は、リズムとは独立しており、心房細動に提示する患者に適用可能である。それは記録ノイズが除去され、正確なゼロイングが閉塞圧力の点の正確な検出を可能にするために取得されることが肝要である。全身動脈圧と同様に冠静脈洞（CS）または表面ECGトレーシングを表示すると、波とV波の形態の変化の存在を "生きる"を決定するために重要である。一般的な口が頻繁に観察され、特定の左のPVでLY。我々は、共通の口で18分の16 PVで閉塞圧力波形と完全な電気的分離を観察した。劣ると優れた枝のSubselective配線は共通の口の存在下で達成することができます。これらの結果を考えると、一般的なPVの口の存在は、この技術の利用における制限要因ではありません。
再発性AFまたは心房粗動は、PVIが12人の患者（35％）で行われた最初の3ヶ月のブランキング期間と繰り返した後、14人の患者（40％）に認められた。我々の結果は、持続性心房細動だけでなく、以前より広範囲のAF基板を示唆、PVIを受けた6人の患者の患者を含めることを検討して公表された文献に匹敵する。興味深いことに、再発は、初期テストでコントラストの高い使用率にもかかわらず、第一10例（6/10）の方が一般的であった。最小限のコントラスト率（コントラスト10を意味師事最後の15人の患者のうち0.9 cc）で、4コントラスト率の劇的な減少が悪影響臨床転帰に影響を及ぼさなかったことを示している再発性AFポスト手順を持っていた。
制限事項
腔内温度が-10℃未満に減少した後、圧力波形を記録することができないことを考えると、後半のバルーン転位を検出することはできません。この時点でcryoadherenceが発生したので、これはごくまれです。また、摂動は横隔神経ペーシング時の圧力波形で導入されており、圧力記録特性は右のPVでインフレ直後にあまり正確になります。心房細動は、圧力監視アプリケーションのための制限要因ではない、しかしそれは、経験の浅いオペレータの波形の解釈がより困難になる場合があります。 3ウェイシステムに閉じ込められた空気に関連する潜在的なリスクは制限されていますが軽微ではありません。しかしながら、空気塞栓症のリスクは同様のUTIによってもたらされる造影剤注入用のインナーカテーテルの内腔のlization。
このパイロット研究では、陽性予測値はcryoapplication前に閉塞圧力の観察時に完全な電気的分離の高い可能性を示す99％であることが認められた。これとは対照的に、陰性適中率は低かった（40％）と非閉塞圧力RIPVの波形の周波数で駆動された。すべての患者では、複数のcryoapplicationsを行った、そのように我々は以前にはありませんアブレーションされた地域でのバルーンの静脈と同格で洗練された操縦に起因し、最終的に完全な電気的分離と各cryoapplication中に最小限のリークの可能性を除外することはできません。これは前庭部に、比較的急な入り口があるため、RIPVでは特にそうです、バルーンの向きのわずかな変化は分節的なアプローチで効果的な冷凍アブレーションを達成するために必要とされています。このように、圧力のモニタリングがHELではないかもしれないこの解剖学的バリエーション与えRIPVでpful。
私たちのシリーズでは、我々は2つの静脈の閉塞圧力のデモにもかかわらず、電気静脈隔離の欠如を観察した。前庭部と組織の一部には効果がない冷凍アブレーションにおける結果は肺静脈またはバルーン静脈の間にミスマッチ心外膜、筋線維の存在を含め、この不一致のためのいくつかのもっともらしい説明があります。この現象は、第一世代のcryoballoonの利用中に発生したとPV口でcryoenergyのより平等な分配を可能にするcryoballoonアドバンスの差し迫った可用性、で発生する可能性はほとんどありません。最後に、この技術は、主に意識下鎮静下cryoballoonアブレーションを受けている患者にも適用されましたが、挿管された患者における呼気の終わりに圧力波形の評価では、理論的には同じ正確な結果を提供する必要があります。我々は、SMAで一貫した結果を観察しているこのサブグループは、ここで提示分析に含まれていませんでしたが、全身麻酔を受けた患者のサブセットう。
結論
圧力支援のPV分離の手法は、単純な再現性があり、安全です。それが大幅にコントラストの負担や放射線被ばくを低減します。凍結過程が開始された後、圧力を記録することができるので、バルーン冷却（ "ポップアウト"現象に起因する）の最初の数秒で閉塞の損失のリスクは最小限に抑えられます。凍結が発生する前に、バルーンの位置の微調整が安全に冷却の最初の10秒以内に行うことができます。
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
資金は、メドトロニック社によって得られた
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
Riferimenti
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