Bedömning av dyslexi vid sex års ålder

DSM-5 fastställer specifika inlärningssvårigheter som en diagnostisk kategori inom neuro-utvecklingsstörningar. Dyslexi har ansetts vara en av de vanligaste specifika inlärningssvårigheter. Det kännetecknas av svårigheter med korrekt och flytande ordigenkänning, tillsammans med stavning och ortografisk noggrannhet. Det medför också svårigheter att läsa förståelse¹. Dessa manifestationer uppträder efter början av den obligatoriska skolgång, från sex års ålder och framåt.

Under de senaste åren har prevalensen av dyslexi ökat i tidig ålder. Vissa författare uppger att mellan 5% och 17,5% av skolåldern barn påverkas av dyslexi^2,3. Dessa procentsatser visar vikten av att överväga tidig upptäckt, eftersom det har allvarliga konsekvenser inom skolan och familjen inställningar, på grund av de dåliga akademiska resultat som kännetecknar människor med dyslexi och socio-emotionella problem som de ibland visar.

Trots detta finns det ofta en brist på samförstånd om hur man identifierar dyslexi. Detta beror på den pågående debatten om lämpligheten av identifieringskriterier som erbjuds av de olika förklarande modellerna, som härrör från tvetydighet i definitionerna i dyslexi. Å ena sidan förespråkar det traditionella perspektivet en diagnosmodell för identifiering av dessa problem. På senare tid har dock svaret på interventionsmodellen framstått som ett alternativ för sådana ändamål.

Den diagnostiska modellen tar hänsyn till flera kriterier vid identifiering av dyslexi: avvikelsekriteriet, uteslutningskriteriet och specificitetskriteriet (figur 1, figur 2, figur 3, figur 4).

Bild 1. Kriterium för diagnostisk modell Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Figur 2. Avvikelsekriterium Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Bild 3. Kriterium för diagnostisk modell (uteslutningskriterium) Klicka här för att se en större version av den här figuren.

Bild 4. Kriterium för diagnostisk modell (specificitetskriterium) Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Diskrepanskriteriet bygger på det faktum att personer med dyslexi uppvisar en diskrepans mellan deras intellektuella potential och deras prestation. Detta kriterium accepteras inte av vissa författare som inte finner det nödvändigt att använda IQ för att bestämma utseendet på dyslexi^4,5. Däremot anser andra författare att olika barn är mer motståndskraftiga mot interventioner än icke-olika barn eller att det finns skillnader mellan dem^6,7. Även om diskrepanskriteriet har kritiserats i stor utsträckning verkar det inte finnas enighet om dess användning. Enligt vår mening är det något för tidigt att avstå från IQ när det gäller att identifiera dyslexi. Att kasta användningen av IQ kan göra det svårt att skilja detta problem från andra såsom intellektuell funktionsnedsättning. I detta avseende bör diskrepans vara det första steget för att identifiera dyslexi⁸.

Undantagetskriterium avser skillnaden mellan dyslexi och andra specifika sjukdomar som det uppstår med samtidigt. Dessa störningar är vanligtvis sensoriska underskott, psykiska funktionshinder, känslomässiga störningar och sociokulturella eller pedagogiska nackdelar^1,9. Det finns vissa kontroverser om överlappningen mellan några av dessa sjukdomar och dyslexi. Därför ingår till exempel socio-emotionella förändringar och låg social kompetens ibland som egenskaper hos personer med dyslexi, när det faktiskt verkar som om dessa svårigheter genereras av dyslexi¹⁰. Förespråkare för användning av uteslutningskriteriet hävdar att det finns en risk för att dyslexi kommer att tillhöra en catchall kategori som omfattar andra komorbida patologier¹¹ om de inte beaktas för sin diagnos.

Specificitetskriteriet innebär vissa begränsningar när det gäller de områden som påverkas i dyslexi, såsom språk-, resonemangs- och instrumentella inlärningsproblem^1,9. Vissa författare hävdar att språkproblem bör ingå i kategorin dyslexi^12,13. Andra anser dock att de bör differentieras och kategoriseras som komorbida villkor, eftersom språket förvärvas utan formell utbildning medan andra domäner kräver sådan undervisning¹⁰. I detta avseende kännetecknas dyslexi av problem med läsning och skrivning, motiveras av svårigheter i fonologiska bearbetning^14,15 eller en allmän sensorisk underskott^16,17. De som hävdar att dyslexi är ett underskott i fonologiska bearbetning visar att dyslektiker utgör svårigheter i uppgifter som innebär en effektiv användning av den fonologiska koden, vilket innebär ett underskott i skapandet av fonologiska representationer av ord. Som ett resultat av detta har de svårt att förvärva den alfabetiska principen och komma ihåg växlingar med grafeme-fonem¹⁰. Förespråkare av dyslexi som ett allmänt sensoriskt underskott hävdar att personer med dyslexi nuvarande svårigheter i uppgifter som kräver behandling av auditiva stimuli presenteras snabbt, visar svårigheter auditiv uppfattning, på grund av ett underskott i deras snabba tidsmässiga bearbetning¹⁰. Dessa grundläggande svårigheter ger upphov till fonologiska problem, som förklarar de svårigheter de står inför att känna igen ord.

Svaret på interventionsmodellen (RTI) integrerar utvärdering och intervention inom skolsystemet med hjälp av ett flernivåförebyggande system som maximerar elevernas prestanda och minskar beteendeproblem¹⁸. Denna modell kan användas för att identifiera elever som riskerar att manifestera läs- och skrivsvårigheter, övervaka deras framsteg och erbjuda insatser utifrån elevens svar. Denna modell identifierar personer med dyslexi som ämnen som inte svarar på det ingripande som alla elever i klassrummet och antar att det kan bero på ett kognitivt eller pedagogiskt underskott¹⁹. Identifieringen av dyslexi är en beslutsprocess, där bedömningen kommer att varvas med undervisning. I varje bedömningssteg beaktas de framsteg som eleverna gör efter varje undervisningsfas. Så om prestandabedömningen av klassen som helhet visar sig vara tillräcklig, är den eventuella otillräckligheten i den levererade instruktionen utesluten. När det väl har bekräftats att undervisningen är tillräcklig innebär den andra etappen att genom läroplansåtgärder identifiera alla elever vars prestationer och framsteg är lägre än sina klasskamraters, med tanke på att de är elever som riskerar att få dyslexi. I den tredje etappen kommer individuella läroplansanpassningar att tillämpas för dessa barn. Om dessa läroplansanpassningar inte är tillräckliga, eftersom barnet fortfarande inte utvecklas, krävs specialiserade utbildningsåtgärder, och barnet anses vara dyslektiker^19,20,21 ( figur5). Denna modell fokuserar på akademiska resultat, eliminerar IQ-prestanda diskrepans och bedömningar av intelligens, och minskar antalet falska positiva⁸. Det finns dock få kriterier för att avgöra om ett barn svarar eller inte svarar bra på ingripande över tiden. Dessutom samexisterar dessa problem med andra frågor, och icke-svar på intervention kan bero på att det finns samsjuklighet mellan dem^10,,22,23. Dessa studier är skeptiska till användningen av RTI-modellen som ett diagnostiskt instrument.

Figur 5. Multilevel System av modell “Svar på intervention” Klicka här för att se en större version av denna siffra.

Det verkar därför inte finnas någon enighet om de kriterier som bör användas för att identifiera specifika inlärningssvårigheter, särskilt inte dyslexi. Diagnostiska modeller använder avvikelser, uteslutning och specificitetskriterier, men svaret på interventionsmodellen anser att dåliga resultat i grundläggande instrumentella uppgifter enligt adekvat instruktion är ett kriterium. Båda modellerna har kritiserats och presentera vissa svagheter. Av denna anledning har forskargruppen för inlärningssvårigheter och utvecklingsstörningar vid Universitetet i Malaga utvecklat ett protokoll för tidig upptäckt av dyslexi, som tar hänsyn till styrkan i den diagnostiska modellen och svaret på interventionsmodellen.

Kort sagt, syftet med detta dokument är att lägga fram ett föreslaget protokoll för att upptäcka dyslexi i tidig ålder. Det syftar till att ge ett objektivt diagnostiskt förfarande för bedömning av denna neurodevelopmental störning, för att skilja den från andra komorbida sjukdomar, från en tidig ålder. För diagnos av denna specifika inlärningssvårigheter tar protokollet hänsyn till utvärderingen av vissa specifika kognitiva och språkliga bestämningsfaktorer efter adekvat undervisning i läsning och skrivning (svar på interventionsmodell), samt diskrepans- och uteslutnings- och specificitetskriterier (diagnosmodell). Åtgärdsprotokollet utvecklas under flera steg, efter olika typer av instruktioner, och vi föreslår användning av strukturerade intervjuer med föräldrar och lärare tillsammans med standardiserade tester för utvärdering av intelligens, läsning och skrivning, samt riskfaktorer som avgör problemets utseende. Detta åtgärdsprotokoll ger en dynamisk modell för detektion av dyslexi, som syftar till att skilja det från andra komorbida problem och identifiera dess egenskaper och bestämningsfaktorer, för att erbjuda effektivt förebyggande i tidig ålder.