Integral Endovascular y abierta la gerencia quirúrgica de las malformaciones arteriovenosas cerebrales
Summary
La cirugía es el estándar de oro para las malformaciones arteriovenious accesible (AVMs) y embolización preoperatoria puede simplificar este procedimiento. Describimos nuestro enfoque para embolización endovascular escenificada y la resección abierta de malformaciones arteriovenosas y proporcionar un ejemplo clínico destacando las ventajas de un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario .
Abstract
Arteriovenious malformaciones (AVMs) se asocian a morbosidad significativa y mortalidad y tienen un riesgo de ruptura de ~ 3% por año. Tratamiento de malformaciones arteriovenosas se debe adaptar específicamente a la lesión, con resección quirúrgica siendo el estándar de oro para las lesiones pequeñas y accesibles. Embolización preoperatoria de AVMs puede reducir el flujo de sangre nidal y quitar alto riesgo características AVM como aneurisma intranidal o venosa, simplificando un procedimiento neuroquirúrgico desafiante. Adjunto, describimos nuestro enfoque para el embolization endovascular escenificada y la resección abierta de AVMs y destacar las ventajas de tener un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario. Esto incluye la planificación de la craneotomía y resección para inmediatamente después de la etapa final de embolización, así con una sola sesión de anestesia para embolización agresiva y la resección rápida. Por último, ofrecemos un caso representativo de una hembra de 22 años de edad con una MAV frontal derecha unruptured durante un workup de la convulsión, que fue tratado con éxito a través de embolizaciones etapas seguidos por la resección quirúrgica abierta.
Introduction
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), conexiones anormales entre arterias y venas sin intervención camas capilares normales, presentan retos neuroquirúrgicas. Clasifican según tamaño, presencia de venas de drenaje profundas y la participación de corteza elocuente,1 el riesgo de hemorragia para previamente unruptured AVMs oscila entre 0.9 y 8% por año,2 con un riesgo anual de rotura promedio de ~ 3%. 3 las hemorragias de las malformaciones arteriovenosas están asociadas con una tasa de mortalidad de casi 10% y una morbilidad significativa, hasta el 34% de los pacientes con moderada a severa discapacidad. 4 previamente roto malformaciones arteriovenosas han aumentado las tasas de hemorragia anual,2 pero un relativamente bajo riesgo inmediato de volver a romper. A menos que el efecto total de un hematoma exige intervención aguda, tratamiento a menudo se realiza en forma electiva después de sopesar la historia natural esperada de una lesión contra los riesgos de tratamiento asociado. 5 , 6
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para las pequeñas minas antivehículo accesible ya que inmediatamente y definitivamente elimina el riesgo futuro de hemorragia. Sin embargo, el alto flujo de malformaciones arteriovenosas, así como el aumento del riesgo de aneurismas asociados de AVM,4,7 hace resección quirúrgica entre los más difíciles de todos los casos neuroquirúrgicos. Embolización preoperatoria de AVMs para reducir el flujo de sangre y eliminar características de MAV alto riesgo puede reducir significativamente los desafíos técnicos de la resección.
Comprensivo entrenados neurocirujanos vasculares son una posición única para tratar definitivamente malformaciones arteriovenosas mediante la realización de la angiografía preoperatoria y embolización endovascular, así como la resección quirúrgica abierta. Adjunto, describimos el protocolo para el manejo de malformaciones arteriovenosas cerebrales accesibles quirúrgicamente (como se define por escalas de clasificación establecido1,8 como cirujano y evaluaciones jornadas multidisciplinarias) en nuestra institución.
Protocol
Representative Results
Discussion
Aquí se demuestra un acercamiento comprensivo a malformaciones arteriovenosas cerebrales vía endovascular combinado y gerencia quirúrgica abierta. Angiografía por catéter es el estándar de oro para malformaciones arteriovenosas de la proyección de imagen y es fundamental para la planificación y evaluación quirúrgica. Embolizaciones preoperatorias pueden simplificar la resección quirúrgica, pero requiere comunicación entre los equipos quirúrgicos y de intervención para desarrollar una estrategia óptima. Po…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Los autores agradecen todos los equipos clínicos que contribuyen diariamente a la atención de pacientes AVM en UCSD.
Materials
| ChloraPrep Sterilization Solution | BD, Franklin Lakes, NJ | 260815 | For skin sterilization |
| Lidocaine Hcl 1% | ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA | 001-1421 | For local anesthetic |
| Micropuncture Groin Access Kit | Cook Medical, Bloomington, IN | G56202 | Used for femoral artery access |
| 0.035 Guidewire | Terumo Medical, Somerset, NJ | GR3506 | Used in conjunction with diagnostic catheters for cerebral angiography |
| Cerebral Angiography Diagnostic Catheters | Terumo Medical, Somerset, NJ | CG416 | Used in conjunction with guidewire for cerebral angiography |
| Omnipaque Contrast Agent | GE Healthcare, Chicago, IL | Q9965 | Contrast agent for cerebral vessel imaging |
| Microcatheter and Microwire | Covidian, Plymouth, MN | 105-5091-150, 103-0608 | Used for distal arterial catheterization |
| Onyx Liquid Embolic | Covidian, Plymouth, MN | 105-7100-060 | Used for AVM embolization |
| Angio-Seal Vascular Closure Device | St. Jude Medical, St Paul, MN | 610130 | Used for femoral artery closure following angiography/intra-arterial embolization |
| Midas Rex High Power Drill System | Medtronic, Minneapolis, MN | PM700 | Used for craniotomy |
| Matchstick Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | 10MH30-MN | Used to create burr hole for craniotomy |
| Tapered Drill Bit | Medtronic, Minneapolis, MN | F1/8TA15 | Used to complete craniotomy |
| #11 and 15 Blade Surgical Scalpels | BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ | 372615 | Used for groin incision for angiography and dural opening for external ventricular drain placement or AVM resection |
| Metzenbaum Dissecting Scissors | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52134-01P | Used for dural opening |
| Bone Elevator | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52169 | Used for separating dura from the inner skull |
| Gerald Forceps | Stoelting Co, Wood Dale, IL | 52106-52 | Used for dural opening and manipulation |
| Microsurgical Instruments | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BML1 | Used for AVM microsurgical resection |
| Bipolar Forceps | Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY | ASSI.BPNS20423FP | Used for AVM microsurgical resection |
| Electrosurgery Generator | Bovie Medical Products, Clearwater, FL | IDS-200 | Used for electrosurgical cutting/coagulation |
| Small Aneurysm Clips | Codman Neuro, Raynham, MA | 20-1801 | Used for occlusion of arterial AVM feeders not amenable to coagulation |
| Brain Retractors | Medicon, Tuttlingen, Germany | 22.00.06 | For brain retraction for deep AVM dissection/resection |
| Variable Action Suction tip | Millennium Surgical, Narberth, PA | 6-8607 | For suction with AVM dissection/resection |
| Fibrillar Absorbable Hemostatic Agent | Ethicon, Somerville, NJ | 63713-0019-61 | For hemostatis within surgical cavity |
| 4-0 Suture | Ethicon, Somerville, NJ | C554D | For dural closure |
| 2-0 Absorbable Suture | Ethicon, Somerville, NJ | J286G | For deep tissue closure |
| 3-0 Nylon Suture | Ethicon, Somerville, NJ | ET-663G | For skin closure |
| Surgical Staples | Medline, Mundelein, IL | STAPLER35RB | For skin closure |
| Bone Plating System | Biomet, Warsaw, IN | 15-7378-12 | For bone flap securement |
| Operating Microscope | Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL | M720 OH5 | Used for AVM microsurgical resection |
| BrainLab Neuronavigation Imaging System | Brainlab, Inc, Chicago, IL | Brainlab Curve | Used for AVM microsurgical resection |
| Lumbar External Drainage System | Codman Neuro, Raynham, MA | K964923 | Used for placement of lumbar drain for CSF drainage |
| External Ventricular Drainage Catheter | Medtronic, Minneapolis, MN | Used for placement of ventricular catheter for CSF drainage | |
| Disposable Raney Scalp Clips | A&E Medical Corporation, Farmingdale, NJ | 070-001 | Used for scalp hemostasis |
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