Monitoreo de la Presión de Oclusión predice con precisión las venas pulmonares durante la ablación Cryoballoon
Summary
Aislamiento eficaz vena pulmonar utilizando un cryoballoon depende de oclusión completa vena pulmonar. El punto de oclusión puede ser efectivamente predicho por el análisis directo de análisis de forma de onda de la vena pulmonar de presión durante el inflado del balón mediante una técnica sencilla y reproducible.
Abstract
Ablación Cryoballoon (CBA) es una terapia establecida para la fibrilación auricular (FA). Venas pulmonares (VP) oclusión es esencial para lograr un contacto antral y el aislamiento PV y se suele evaluar mediante la inyección de contraste. Se presenta un método novedoso de control de la presión directa para la evaluación de PV oclusión.
Transcatéter presión se controla durante el avance de balón para el antro PV. La presión se registró mediante un transductor de presión único conectado al lumen interno de la cryoballoon. Curva característica de presión se utilizan para evaluar la oclusión en conjunción con fluoroscopia o ecocardiografía intracardiaca (ICE) de orientación. PV oclusión se confirmó cuando la pérdida de forma de onda típica izquierdo presión auricular (LA) se observa con las grabaciones de características de presión PA (no una onda y una carrera ascendente rápido onda V). Oclusión completa de la vena pulmonar como se evaluó con esta técnica se ha confirmado con la utilización de contraste concurrentedurante las pruebas iniciales de la técnica y se ha demostrado ser altamente precisa y reproducible fácilmente.
Se evaluó la eficacia de esta nueva técnica en 35 pacientes. Un total de 128 venas se evaluaron para la oclusión con el cryoballoon utilizando la técnica de control de la presión, la presión oclusiva se demostró en 113 venas con éxito en el aislamiento resultante vena pulmonar en venas 111 (98,2%). La oclusión se confirmó con la inyección de contraste posterior durante los primeros diez procedimientos, después de lo cual la utilización de contraste se redujo rápidamente o se elimina debido a la identificación de alta precisión de forma de onda de presión oclusiva con la formación inicial limitada.
Verificación de presión PV oclusivo durante CBA es un método novedoso para valorar la oclusión eficaz PV y predice con precisión el aislamiento eléctrico. La utilización de este método da lugar a disminución significativa en el tiempo de fluoroscopia y el volumen de contrast.
Introduction
Aislamiento de la vena pulmonar (PVI) es un método ampliamente utilizado invasiva para el tratamiento de la fibrilación auricular. Las técnicas incluyen PVI radiofrecuencia (RF) ablación con catéter y, más recientemente, la crioablación utiliza un cryoballoon (Arctic Front, MDT Inc, MN, EE.UU.) 1, 2. Ambas técnicas producen igual eficacia a largo plazo en PVI durable y resultados clínicos similares 3, 4. Dado el aislamiento de la vena más rápido conseguido con la utilización de la cryoballoon, este último enfoque ha ganado amplia aceptación por los operadores y se realiza actualmente en la mayoría de centros especializados en la ablación de la fibrilación auricular.
Las diferencias significativas entre las dos técnicas incluyen, entre otros, el requisito de la vena pulmonar completo (PV) con la oclusión cryoballoon con el fin de lograr el aislamiento eléctrico efectivo. La aposición de la cryoballoon en el ostium PV se suele evaluar fluoroscopia con tque la utilización de contraste intravenoso. Como tal, la cantidad total de fluoroscopia utilizada durante la ablación cryoballoon es mayor en comparación a la ablación con catéter estándar, aumentando así el riesgo de lesión por radiación. Además, los riesgos asociados con la administración de contraste, como una lesión renal y alergia al contraste, son una limitación importante de esta técnica, dada la frecuente coexistencia de la enfermedad renal crónica en pacientes con fibrilación auricular 5.
Se presenta un nuevo método de vigilancia directa de la presión PV durante el inflado cryoballoon. Esta técnica fue validada en un total de 35 pacientes y la reproducibilidad y precisión se evaluó.
Protocol
Representative Results
Discussion
Se presenta una nueva técnica de monitorización directa la presión venosa pulmonar para la evaluación de la oclusión total de venas pulmonares durante la ablación de la fibrilación auricular cryoballoon. Hemos demostrado una curva de aprendizaje durante la aplicación de la técnica de control de la presión directa y rápida disminución en contraste con yodo radioactivo y la utilización de fluoroscopia después del entrenamiento limitado. La técnica se puede realizar con herramientas procedimiento comúnmente disponibles en la mayoría de los laboratorios y el programa de instalación requiere un tiempo adicional limitado pre-procedimiento de instalación.
La crioablación utilizando un cryoballoon ha surgido como una estrategia de gestión de novela invasivo para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística 2. El éxito del procedimiento de ablación con cryoballoon es altamente dependiente de la aposición correcta de la cryoballoon en el ostium de la vena pulmonar y el logro de la completa oclusión de la vena pulmonar 6. Varios indicadores del PV occlusion y aislamiento eléctrico se han estudiado: 1. la temperatura mínima alcanzada durante cryoapplication así como la pendiente de recalentamiento se correlacionan con aislamiento eléctrico 7, sin embargo, no precisa los valores de corte se han evaluado y este enfoque sólo se puede utilizar en forma retrospectiva y no permite la confirmación de PV oclusión antes de la iniciación del proceso de congelación 2. Confirmación de oclusión completa es más comúnmente evaluada por inyección intravenosa de contraste con yodo radioactivo después de la inflación del balón en el ostium de la vena pulmonar 6. Fuga de contraste durante el inflado del balón se evalúa fluoroscópicamente y confirma oclusión incompleta vena pulmonar con el cryoballoon. Las inyecciones múltiples son frecuentemente requeridos en cryoballoon reposicionamiento resultante en la exposición repetida del paciente a la radiación y contraste de yodo radioactivo. Como medio de contraste, puede estar contraindicado en pacientes con enfermedad renal crónica o alergia conocidareacción de yodo. La falta de retroalimentación continua durante el posicionamiento inicial del balón y la inflación es un inconveniente añadido de la evaluación fluoroscópica para PV oclusión 3. Por último, la ETE guiada por la posición del balón ha sido bien descrita y permite la visualización directa de la posición de la cryoballoon antral y la reevaluación continua de la posición del balón y oclusión PV con infusión salina 8, así como la evaluación de las "filtraciones" con flujo Doppler color, pero esta técnica requiere el uso continuo de la ecocardiografía transesofágica bajo anestesia general, lo que podría aumentar el riesgo de complicaciones perioperatorias asociadas con anestesia general e intubación espophageal.
Se ha observado una pronunciada curva de aprendizaje que permite una interpretación rápida y constante de formas de onda de presión después de la experiencia inicial limitada. Utilización de contraste está directamente correlacionado negativamente con la adquisición de experiencia en esta técnica y utilization de fluoroscopia también se redujo drásticamente después de la formación inicial en el monitoreo de presión.
La monitorización de la presión descrito supera las dificultades mencionadas anteriormente y permite una evaluación precisa y continua de PV oclusión. Actualmente, un diseño de globo está disponible para uso clínico (Medtronic Inc., MN). Este sistema incluye un catéter de balón over-the-wire, que se enfría usando el óxido nitroso. El contraste se inyecta típicamente a través de un lumen interior; para el propósito de nuestro método descrito de control de presión, este lumen interior se utiliza para la evaluación directa de la presión PV con la utilización de un transductor de presión único. Como otro ejemplo, que un solo colector de 3-way, no catéteres adicionales son necesarios para la aplicación de este método. Además, si es necesario, el contraste todavía se puede utilizar si es necesario para la confirmación adicional de PV oclusión, aunque se ha demostrado en un estudio de centro único que es en gran medida la utilización de contraste unnecessary una vez que la técnica de monitorización de la presión se ha establecido.
Formas de onda de presión se obtienen a través del transductor de presión conectado a la cámara interna y se muestran en la pantalla. El globo está más avanzado hasta el ostium de la vena pulmonar y se infla como se hizo durante la crioablación estándar; ningún ajuste en el enfoque globo manipulación estándar son necesarios cuando la técnica de control de la presión se aplica. La monitorización continua de desalojamiento aguda durante el período inicial de congelación también es posible con la técnica de control de la presión, hasta una medida gota depurado temperatura del gas por debajo de -10 grados Celsius. Particularmente, desplazamiento globo desde el ostium PV se observa generalmente después de la inyección inicial de refrigerante con la expansión del balón resultante ("pop-out" fenómeno) y el refinamiento de la posición del balón puede ser realizada con seguridad si la forma de onda de presión pierde las características de presión oclusivos. A techn similaresique ha sido utilizada en pacientes que se presentan en ritmo sinusal para la ablación cryoballoon 9. Hemos observado una determinación precisa de la presión oclusiva en pacientes con fibrilación auricular permanente durante el procedimiento.
En la actualidad, dos tamaños de la sonda están disponibles cryoballoon, 28 mm y 23 mm de diámetro 10. Uso del balón 23 mm se limita, sin embargo, la técnica de control de la presión no se ve afectado por el tamaño del balón. La técnica de control de presión es independiente de ritmo y es aplicable a pacientes que se presentan en la fibrilación auricular. Es imperativo que el ruido de grabación se elimina y puesta a cero precisa se obtiene para permitir la detección precisa del punto de presión oclusiva. Viendo la presión arterial sistémica, así como del seno coronario (SC) o trazados ECG de superficie son importantes para determinar el "vivir" la presencia de ondas A y el cambio en la morfología de la onda V. Un ostium común se observa frecuentemente, en particularmente en las venas pulmonares izquierdas. Observamos presión oclusiva formas de onda y el aislamiento eléctrico completo en Puerto Vallarta 16/18 con ostium común. Cableado subselectivo de las ramas inferiores y superiores se puede lograr en la presencia de ostium común. Teniendo en cuenta estos resultados, la presencia de un ostium común PV no es un factor limitante en la utilización de esta técnica.
FA o flúter auricular recurrente se observó en catorce pacientes (40%) después de la inicial 3 meses período de cegamiento y repita PVI se realizó en doce pacientes (35%). Nuestros resultados son comparables con la literatura publicada considerando la inclusión de pacientes con fibrilación auricular persistente, así como seis pacientes que habían sido sometidos previamente PVI, lo que implica un substrato AF más extensa. Curiosamente, las recurrencias son más frecuentes en los primeros diez casos (6/10) a pesar de una mayor utilización de contraste en la prueba inicial. De los últimos quince pacientes estudiados con utilización de contraste mínimo (promedio de contraste 10.9 Cc), cuatro tenían procedimiento recurrente post AF que indica que la dramática reducción en la utilización de contraste no influir negativamente en los resultados clínicos.
Limitaciones
Dada la imposibilidad de registrar una forma de onda de presión una vez que la temperatura intraluminal disminuye a menos de -10 grados, dislocaciones finales de balón no puede ser detectado. Sin embargo, esto es poco probable ya que en este punto se ha producido cryoadherence. Además, las perturbaciones se introducen en la forma de onda de presión durante la estimulación del nervio frénico y características de registro de la presión que resulta menos exacto inmediatamente después de la inflación en los PVs correctas. La fibrilación auricular no es un factor limitante para la aplicación de monitoreo de presión, sin embargo, puede hacer que la forma de onda de interpretación más difícil para el operador inexperto. Los riesgos potenciales asociados con el aire atrapado en el sistema 3-way son limitados, pero no insignificante. Sin embargo, el mismo riesgo de embolia gaseosa es la que plantea utilización de la luz interna del catéter para la inyección de contraste.
En este estudio piloto, el valor predictivo positivo se observó que un 99% lo que indica una alta probabilidad de aislamiento eléctrico completo en la observación de la presión oclusiva antes de cryoapplication. Por el contrario, el valor predictivo negativo fue bajo (40%) y fue impulsado por la frecuencia de las ondas de presión no oclusivo en la VPID. En todos los casos, más de un cryoapplications se realizaron y, como tal, no podemos excluir la posibilidad de fugas mínimas en cada cryoapplication con eventual aislamiento eléctrico completo debido a maniobras refinado en la vena y la aposición del globo en regiones previamente no erosionadas. Esto es particularmente cierto para la VPID en el que, debido a su entrada relativamente pronunciada en el antro, ligeros cambios en la orientación de globo son necesarios para lograr la crioablación eficaz en un enfoque segmental. Como tal, la monitorización de la presión puede no ser tan helpful en la VPID dada esta variación anatómica.
En nuestra serie, se observó la falta de aislamiento de la vena eléctrica a pesar de la demostración de la presión de oclusión en dos venas. Hay varias explicaciones posibles para esta discrepancia, incluyendo la presencia de las fibras musculares epicárdicas entre el antro y de la vena pulmonar o desajuste de globo vena que resulta en la crioablación ineficaz en la parte del tejido. Este fenómeno se produjo durante la utilización de la cryoballoon primera generación y es muy poco probable que ocurra con la inminente disponibilidad de los Avances del cryoballoon, lo que permitirá una distribución más equitativa de cryoenergy en el ostium PV. Por último, la técnica se aplicó principalmente a pacientes sometidos a ablación cryoballoon bajo sedación consciente, sin embargo, la evaluación de la forma de onda de presión al final de la espiración en el paciente intubado teóricamente debe proporcionar los mismos resultados precisos. Se observaron resultados consistentes en un SMAll subconjunto de pacientes sometidos a anestesia general, aunque este subgrupo no se incluyó en el análisis presentado aquí.
Conclusiones
La técnica de aislamiento asistido por presión PV es simple, reproducible y segura. Se reduce significativamente la carga de contraste y la exposición a la radiación. Puesto que la presión se puede grabar después de que el proceso de congelación se inicia, el riesgo de pérdida de la oclusión en los segundos iniciales de varios enfriamiento globo (debido a "pop-out" fenómeno) se reduce al mínimo. Los ajustes finos de la posición del balón puede ser de forma segura dentro de los primeros 10 segundos de enfriamiento antes de la congelación se producen.
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
El financiamiento fue obtenido por Medtronic Inc.
Materials
| Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
| Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
| Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
| EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
| Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |
References
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