Her presenterer vi en protokoll for postconditioning med melkesyre beriket blod, som er en ny tilnærming for cardioprotection. Denne protokollen omfatter intermitterende reperfusion og rettidig koronar injeksjoner av lactated ringer løsning. Dette kan brukes til ST-segmentet høyde hjerteinfarkt pasienter som gjennomgår primære perkutan koronar intervensjon.
De gunstige virkningene av reperfusion terapi for ST-segmentet høyde hjerteinfarkt (STEMI) er svekket av reperfusion Kader. Ingen tilnærming har vist seg vellykket i å forebygge denne skaden i den kliniske innstillingen til dags dato. I mellomtiden, en ny tilnærming for cardioprotection hos pasienter med STEMI, dvs., postconditioning med melkesyre-beriket blod (PCLeB), har nylig blitt rapportert. PCLeB er en modifikasjon av den opprinnelige protokollen av postconditioning, med sikte på å øke forsinkelsen i utvinningen fra vev acidose produsert under iskemi. Dette var søkt å oppnå kontrollerte reperfusion med vev oksygenering og minimal melkesyre bleke. I denne modifiserte postconditioning-protokollen økes varigheten av hvert kort reperfusion gradvis på en trinnvis måte fra 10 til 60 s. Hver kort iskemiske periode varer for 60 s. På slutten av hver kort reperfusion, injeksjon av lactated ringer løsning (20-30 mL) er utført direkte til den skyldige koronar arterien umiddelbart før ballongen inflasjon og ballongen er raskt oppblåst på lesjon området, slik at melkesyre er fanget inne i iskemiske myokard under hver korte repeterende iskemiske perioden. Etter syv sykluser ballong inflasjon og deflasjon er full reperfusion utført. Stenting utføres deretter, og perkutan koronar intervensjon er fullført. Utmerket i-sykehus og 6 måneders utfall i et begrenset antall pasienter med STEMI behandlet med PCLeB har allerede blitt rapportert. Denne metoden artikkelen gir en detaljert beskrivelse av hvert trinn i PCLeB-prosedyrer.
Utbredt bruk av koronar reperfusion terapi har markant forbedret overlevelsen av pasienter med St-segmentet høyde hjerteinfarkt (STEMI) i løpet av de siste ti årene1,2. Tvert imot, andelen pasienter med post-hjerteinfarkt (post-mi) hjertesvikt har økt, paradoksalt3,4. For å redusere forekomsten av post-MI hjertesvikt, er ytterligere reduksjon av infarkt størrelse av overordnet betydning.
Rettidig restaurering av koronar blodstrøm er avgjørende for hevingen hjerteinfarkt celler fra iskemiske celle død. Men, restaurering av koronar blodstrøm til iskemiske myokard induserer en annen type celle død, som er hjerteinfarkt reperfusion skader og reduserer hjerte-hevingen effekter av reperfusion terapi5,6. Derfor, for å ytterligere redusere infarkt størrelse og forbedre utfallet av pasienter med STEMI, forebygging av hjerte reperfusion Kader er avgjørende. Men til tross for bemerkelsesverdige anstrengelser over flere ti år, har ingen tilnærming blitt bevist vellykket i å forebygge denne skaden i den kliniske innstillingen til dags dato. Nylig har en ny tilnærming for cardioprotection hos pasienter med STEMI, dvs, postconditioning med melkesyre beriket blod (PCLeB), blitt rapportert7,8,9. PCLeB er en modifikasjon av den opprinnelige protokollen av postconditioning rapportert av staat et al10. I den opprinnelige postconditioning protokollen, den skyldige koronar er gjenåpnet og umiddelbar anvendelse av fire korte sykluser av intermitterende reperfusion utføres. Til tross for den første suksessen i en liten pilotstudie10, har den opprinnelige postconditioning protokollen mislyktes i å forbedre utfallet av pasienter med STEMI i store kliniske studier11,12,13 . I PCLeB protokollen, den opprinnelige postconditioning protokollen ble endret for å øke forsinkelsen i utvinningen fra vev acidose produsert under iskemi fordi forsinkelsen i utvinningen fra vevet acidose var antatt å være ansvarlig for Kardioprotektive effekter av postconditioning14. For dette formålet, i tillegg til intermitterende reperfusion, rettidig koronar injeksjoner av lactated ringer løsning ble innlemmet i postconditioning protokollen, som tar sikte på å oppnå kontrollerte reperfusion med vev oksygenering og minimal melkesyre. Gjennom denne tilnærmingen, hastigheten på utvinning fra vev acidose i forhold til at av vev re-oksygenering kan bli betydelig redusert, og dermed gjør forsinkelsen i utvinningen fra vev acidose definitive. Varigheten av hver kort reperfusion, i denne modifiserte postconditioning protokollen (figur 1), økes gradvis på en trinnvis måte fra 10 til 60 s. Denne tilnærmingen hindrer brå og rask bleke av melkesyre i den svært tidlige fasen av reperfusion. Hver kort iskemiske periode varer for 60 s. injeksjon av lactated ringer løsning er utført for å forsyne melkesyre direkte inn i den skyldige koronar arterien på slutten av hver korte reperfusion. 20 mL lactated ringer er injisert for høyre koronar og 30 mL injiseres for venstre koronar. Dette gjøres umiddelbart før ballongen inflasjonen. Under hver korte repeterende iskemiske periode, for å felle melkesyre inne i iskemiske myokard, ballongen er raskt oppblåst på lesjon området. Full reperfusion utføres etter sju sykluser med ballong inflasjon og deflasjon. Stenting utføres deretter, og perkutan koronar intervensjon (PCI) er fullført. Excellent in-Hospital15 og 6 måneders16 utfall i et begrenset antall pasienter med STEMI behandling med PCLeB har allerede blitt rapportert. Denne metoden artikkelen gir en detaljert beskrivelse av hvert trinn i PCLeB prosedyrer, som er utviklet for å forebygge hjerteinfarkt reperfusion Kader hos pasienter med STEMI.
En detaljert beskrivelse av PCLeB prosedyrene ble levert med en representativ sak behandlet ved hjelp av PCLeB. PCLeB består av intermitterende reperfusion og rettidig koronar injeksjoner av lactated ringer løsning for å oppnå kontrollert reperfusion med vev oksygenering og minimal melkesyre bleke7,8,9. Ikke bare intermitterende reperfusion men også supplerende melkesyre, administrert som lactated ringer løsning, kan øke forsinkelsen i utvinningen fra vev acidose produsert under iskemi; i denne antatte mekanismen kan PCLeB forsterke de gunstige virkningene av den opprinnelige postconditioning protokollen som består av intermitterende reperfusion bare10.
Flere viktige trinn må være påpekt for å kunne utføre PCLeB. Først, før du starter PCLeB, tilfeldige koronar strømning utvinning bør forebygges så mye som mulig fordi ukontrollert reperfusion før PCLeB ruiner påfølgende kontrollerte reperfusion oppnås ved PCLeB i form av vev oksygenering med minimal melkesyre. Spontan reperfusion før CAG kan ikke hjelpe. Men under den innledende ledninger prosedyrer, er koronar flyt noen ganger utilsiktet re-startet før ballong levering til okkludert koronar. Dette er et uønsket fenomen. For å minimere virkningene av dette fenomenet, er ballongen kateteret anbefales å bli plassert inne i det styrende kateteret på forhånd, nær sin utløp under Lednings prosedyrer, slik at ballongen kan raskt flyttes frem til den skyldige lesjon for å re-tette den lesjon området når koronar flyt er utilsiktet re-startet.
For det andre, når PCLeB er startet, bekrefter restaurering av koronar flyt under hver korte reperfusion er viktig fordi unnlatelse av å gjenopprette koronar flyt under PCLeB prosedyrer gjør PCLeB meningsløst. Derfor, under hver kort reperfusion, kontrast middels injeksjon i den skyldige koronar arterie skal utføres for å kontrollere om koronar flyt ble restaurert. Dette kan oppnås ved å injisere ≥ 4 mL av 20 – 30 mL av lactated løsning ferdigfylt i den 30 mL sprøyten inn i det styrende kateteret, som skyver ut omtrent 4 mL av kontrast mediet ferdigfylt innenfor lumen fra manifold til spissen av den veiledende kateteret i standardoppsettet. Injeksjoner av både kontrast medium og 20 – 30 mL lactated ringer ‘ løsning må utføres selv i løpet av de første 10 s reperfusion; Dermed, den travleste tiden under hele prosedyrene for PCLeB skjer helt i starten av denne protokollen. Selv om den første korte reperfusion tok 12-13 s i stedet for 10 s, kan det likevel være akseptabelt. Siden grunnen til å starte korte reperfusion med 10 s varighet er å oppnå minimalt med melkesyre i løpet av den svært tidlige fasen av reperfusion, kan den første korte reperfusion varigheten fortsatt oppnå dette målet.
For det tredje er størrelsen på ballongen som brukes til PCLeB viktig. Siden ballongen er igjen på lesjon området gjennom prosedyrene for PCLeB, hvis en liten størrelse ballong er valgt, lumen området fikk etter ballong utvidelse kan være liten og koronar flyt kan bli hemmet av deflatert ballongen venstre ved lesjon området under hver kort reperfusion. Derfor bør ballongen ideelt sett ha samme størrelse som lumen diameter av målet lesjon. Imidlertid kan en størrelse mindre ballong fortsatt være akseptabelt. Valg av ballonger av slike størrelser er også gunstig i å pålegge tilstrekkelig strekk stimuli på fartøyet veggen før stenting på grunn av årsaken nevnt senere.
Fjerde, hastigheten på lactated ringer løsning injeksjon og tidspunktet for ballongen inflasjonen er avgjørende. Kjerne målet til PCLeB er å holde vevs melkesyre konsentrasjoner høy i den tidlige reperfusion perioden. For å oppnå dette målet, en større mengde lactated ringer løsning skal være fanget inne i iskemiske myokard i en mindre fortynnet form. For å gjøre det mulig, rask og fortsatt injeksjon av lactated ringer løsning til siste øyeblikk av ballongen inflasjonen prosessen er nødvendig. Derfor, 20 – 30 mL av lactated ringer løsning må injiseres i løpet av noen sekunder og ballongen inflasjonen skal være ferdig litt før ferdigstillelse av lactated ringer løsning injeksjon. For å felle en større mengde lactated ringer løsning inne i iskemiske myokard, kan en større mengde av løsningen, i stedet for 20-30 mL, brukes for hver injeksjon, men forsiktighet bør tas for å unngå volum overbelastning.
Noen modifisering av PCLeB protokollen kan være mulig hvis endringen overholder de to kritiske komponentene i PCLeB, det vil si, starter med en svært kort periode med reperfusion (dvs. 10-15 s) og fangst lactated ringer løsning inne i iskemiske myokard i hver korte repeterende iskemi. Reduksjon av antall intermitterende reperfusions og modifikasjon av perioden av korte iskemi/reperfusion kan være tillatt. Men om slike endringer vil redusere de gunstige virkningene av PCLeB er ukjent.
Koronar Flow Recovery er generelt veldig bra etter reperfusion behandling med PCLeB8,9,15. Nei-tilpassing av flyt fenomenet kan ikke oppleves med denne tilnærmingen. Dette kan ikke forebygges ved den opprinnelige postconditioning protokollen i dyre eksperimenter, angivelig17. Men på slutten av reperfusion behandling med PCLeB, hvis god koronar flyt utvinning ikke kan oppnås (dvs. TIMI grade Flow II i stedet for III), kan det være to mulige forklaringer. For det første, mangelfull strekke stimuli å den skyldige leksjonen tidligere stenting kunne nedskrive det fordelaktig virkninger av PCLeB. Strekk stimuli til den skyldige lesjon av ballong utvidelse eller stenting prosedyrer induserer endothelin utgivelse fra endotelet av lesjon området18 og forårsaker intracellulære alkalisering i hjerteinfarkt celler19 til lesjon, som er en motsatt effekt av PCLeB20 og kan redusere de gunstige virkningene av PCLeB. Derfor, det er en anbefalt det antok endothelin lagringen inne den skyldige leksjonen burde være befridd så mye som mulige under det PCLeB prosedyrer når tissue acidose er holdt. Hvis en mindre-tok mål ballong i forhold til fartøyet størrelse var anvendt under det PCLeB prosedyrer, strekke stimuli å den skyldige leksjonen kanskje være suboptimal og endothelin innenfor det gjerningsmannen leksjonen ville være spart. Påfølgende større stimuli pålagt av stenting prosedyrer kan indusere en intens utgivelse av spart endothelin fra lesjon området, muligens forårsaker brå intracellulære alkalisering; Dette kan dempe de gunstige virkningene av PCLeB. For det andre, hvis en ganske lengre stent, i forhold til ballongen som brukes for PCLeB, er implantert, vil lignende fenomen følge selv om en tilstrekkelig stor ballong brukes for PCLeB prosedyrer fordi ingen strekk stimuli er pålagt på koronar fartøy veggen som er svært dekket av stent. Derfor, hvis mulig, spot stenting ved hjelp av en kortere stent er å foretrekke etter PCLeB prosedyrer.
Det kan ikke være noen begrensning i anvendelsen av PCLeB hos pasienter med STEMI så lenge reperfusion behandling er indisert. Kardiogent sjokk er ikke en kontraindikasjon i det hele tatt, men heller en god indikasjon for PCLeB. Økning i aorta press kan forventes under PCI bruker PCLeB, som vist i representative resultater. Samtidig bruk av IABP kan redusere de gunstige virkningene av PCLeB fordi IABP kan forsterke bleke av melkesyre via en mekanisk drevet kraft og kan fremme utvinning fra vev acidose produsert under iskemi. Derfor er samtidig bruk av IABP ikke anbefalt selv i alvorlige tilfeller, for eksempel hos pasienter med kardiogent sjokk. Spontan reperfusion før CAG kan redusere eller fjerne de gunstige virkningene av PCLeB. Men spontane reperfusion før CAG utelukker ikke nødvendigvis anvendelsen av PCLeB fordi koronar strømning fortsatt kan være utilstrekkelig og lav-flow iskemi kan fortsatt eksistere i reperfused myokard i slike tilfeller. Derfor kan PCLeB være verdt å prøve så lenge TIMI Flow grade III ikke er oppnådd før PCI. I motsatt fall kan tilfeller med spontan reperfusion med TIMI Flow grade III oppnådd før PCI være en klar begrensning av anvendelsen av PCLeB.
Protokollen av PCLeB synes innviklet med ett se. Men når den første travleste delen av protokollen er ferdig, kan det realiseres at pasientens tilstand blir mer stabilisert som prosedyrene videre til mindre opptatt, senere stadier av protokollen. Før du fullfører hele protokollen, andre operatører begynner ofte å forberede seg til neste prosedyrene etter PCLeB, for eksempel intravaskulær ultralyd, fordi de vet at ingenting verre vil skje, deretter. Foreløpig er hjerte reperfusion skade generelt forblir ubehandlet under reperfusion terapi for STEMI. Til tross for fravær av fast bevis for de gunstige effektene av PCLeB, vurderer sin sikkerhet aspekt og dagens mangel på alternative effektive tilnærminger, PCLeB er verdt å prøve i stedet for å forlate hjerteinfarkt reperfusion skade som det skjer. Når effektiviteten av PCLeB er generelt bekreftet i fremtiden, denne teknikken kan, forhåpentligvis, bli brukt til andre arteriell okklusiv lidelser, slik som akutt lem iskemi.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen bekreftelser.
Heparin Na (5000 U/5 mL) | Mochida Pharmaceutical Company | Heparin sodium | |
Lactec Injection (500 mL) | Otsuka Pharmaceutical Factory | Lactated Ringer's solution | |
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435 | NIPRO | 6069410 | a manifold-plus-syringe-injector kit |
Y Connector | GOODMAN CO.,LTD. | YOL9A | Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously. |