Den medföljande videon beskriver ett förfarande för perkutan placering av väktaren vänster atriumbihang (LAA) enhet. Väktaren är en nitinol anordning för att vara permanent implanteras vid eller något distalt, öppnandet av vänster atriumbihang (LAA) för att fånga blodproppar innan de lämnar LAA, förebygga tromboembolisk stroke.
Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste hjärtarytmi, vilket påverkar uppskattningsvis 6 miljoner människor i USA 1. Eftersom AF drabbar främst äldre människor, ökar förekomsten parallellt med åldern. Som sådan förväntas det att 15,9 miljoner amerikaner kommer att påverkas fram till år 2050 2. Ischemisk stroke inträffar i 5% icke-antikoagulerade AF patienter varje år. Nuvarande behandlingar för AF inkluderar matningshastighet, rytm kontroll och förebyggande av stroke 3.
American College of Cardiology, American Heart Association, och European Society of Cardiology närvarande rekommenderas matningshastighet som den första behandlingsperioden för AF 3. Matningshastighet uppnås genom administrering av farmakologiska medel, såsom p-blockerare, som sänker hjärtfrekvensen tills den når en mindre symtomatisk 3. Rytm kontroll som mål för att återföra hjärtat till dess normala sinusrytm och är typisktuppnås genom administrering av antiarytmiska läkemedel såsom amiodaron, elektrisk kardioversion eller ablation terapi. Rytm kontroll metoder har emellertid inte påvisats vara överlägsen hastighetskontrollerande bekämpningsmetoder 4-6. I själva verket har vissa antiarytmiska läkemedel har visat sig vara associerat med högre sjukhusvistelse priser, allvarliga biverkningar 3 eller ökningar av dödligheten hos patienter med strukturella hjärtfel 7. Således är behandling med antiarytmika oftare används när rate-kontroll läkemedel är ineffektiva eller kontraindicerad. Betygsätt-kontroll och antiarytmika lindra symptomen av AF, inklusive hjärtklappning, andfåddhet och trötthet 8, men inte säkert hindrar tromboemboliska händelser 6.
Behandling med antikoagulantia läkemedlet warfarin minskar avsevärt graden av stroke eller emboli 9,10. På grund av problem i samband med dess användning, mindre än 50%av patienter som behandlats med den. Den terapeutiska dosen påverkas av läkemedel, kost och metaboliska interaktioner, och kräver därför noggrann uppföljning. Dessutom har warfarin potential att orsaka allvarliga, ibland dödliga, blödning 2. Som ett alternativ är aspirin vanligen föreskrivs. Medan aspirin är normalt tolereras väl, är det långt mindre effektiv på att förhindra stroke 10. Andra alternativ till warfarin, såsom dabigatran 11 eller rivaroxaban 12 visar non-inferiority med warfarin när det gäller tromboemboliska händelser (i själva verket, dabigatran ges som en hög dos på 150 mg två gånger dagligen har visat överlägsenhet). Även om dessa läkemedel har fördelen att den eliminerar kost oro och eliminerar behovet av regelbundna blod övervakning, större blödningar och tillhörande komplikationer, medan något mindre än med warfarin fortfarande ett problem 13-15.
Eftersom 90% av AF-associerade slag resultat från emboli som ariSE från vänster atriumbihang (LAA) 2, har ett alternativ sätt att warfarinbehandling varit att utesluta LAA med en implanterad enhet för att fånga blodproppar innan de avslutar. Här visar vi ett förfarande för implantering väktaren vänster förmak Device bihang Nedläggning. En transseptala kanyl förs in genom lårbensvenen och under röntgengenomlysning är mellan förmak septum passeras. När åtkomst till vänstra förmaket har uppnåtts, en styrtråd är placerad i den övre lungvenen och VÄKTAREN Åtkomst skidan och dilatatorn frammatas över ledaren in i vänster förmak. Styrtråden avlägsnas, och tillgången manteln är noggrant fram in i den distala delen av LAA över en kopplingsfiber kateter. Väktaren Delivery System prepped, in i tillgång till skidan, och långsamt avancerad. Väktaren Enheten sedan utvecklas till LAA. Enheten release Kriterierna bekräftas via fluoroskopi och matstrupegenomgående ekokardiografi (TEE) och enheten is frigörs.
Förfarandet för perkutan implantation av väktaren kvar atriumbihanget förslutningsanordning beskrivs här, har visat i kliniska prövningar för att vara genomförbara 16, inte sämre än warfarinbehandling 2 och säker 17. Även i alla studier fanns en högre komplikationer i gruppen som fick implantatet 2,16,17 föreslår data från PROTECT AF rättegången och CAP register studien, som bedömde skull att de komplikationer i samband med implantation av väktaren kan till stor del tillskrivas operatören oerfarenhet. Frekvensen av skattesatserna säkerhet händelsen var från början hög, men minskade med tiden 17.
Metoden som presenteras här visar flera viktiga steg för att förebygga processuella komplikationer. Under förstudien inträffade tre säkerhet evenemang som en följd av fel i enheten. I två ämnen enheten emboliseras och i ett ämne tråden bröt under implantationning förfarande. Även om dessa händelser inträffade i första generationens enheter, och har inte förekommit i den andra generationens enhet bör väktaren systemet alltid noggrant undersökas före användning 16.
De vanligaste komplikationerna i samband med förfarandet är perikardiell vätska behöver insatser och luftemboli. Analys av avbildning data tyder på att de allvarliga perikardiell vätska i PROTECT AF rättegången har orsakats av operatören fel under transseptala punktering genom manipulering av väktaren anordningen eller av manipulation i LAA med manteln för att nå en optimal implantation förfarande. Genom att använda en kopplingsfiber kateter risken för perforering av LAA av spetsen av manteln kan starkt reduceras. En perikardiell utgjutning sannolikt berodde på en kraftig "ryck test" utförs för att kontrollera stabiliteten hos enheten i LAA. Av denna anledning är det viktigt att använda TEE och fluoroskopi under hela förfarandet för att övervaka den i:mplantation processen. Vid kontroll för stabilitet, bör däremot injiceras i LAA att visualisera kammaren, eller processen bör kontinuerligt övervakas med TEE. Med observation har inga ytterligare bogserbåt-relaterade utgjutningar observerats. Procedur-relaterade stroke inträffade i 3 fall som ett resultat av luftemboli från den stora 12F transseptala tillgång slidan. Därför är det viktigt att vara flitig i ordentligt spola höljet se till att luft inte fångas i höljet 17. Dessutom kan fasta före proceduren leda till dehydrering resulterande i en låg vänstra atrialtrycket under implanteringsproceduren, vilket kan orsaka luftemboli. Därför, innan distribution anordningen, bör saltlösning infunderas att öka patientens vänstra atrialtrycket till ca 10 mm Hg.
Trots den högre av säkerhetsrelaterade händelser med LAA ocklusion jämfört med warfarin behandling var det övergripande resultatet med avseende på morbiditet / mortalitet med LAA ocklusion imvisat 17. Stängning av vänster atriumbihang är därför ett lovande alternativ till kontinuerlig warfarin hos patienter med icke-valvulär förmaksflimmer.
The authors have nothing to disclose.
Författarna tackar Ms Maggie Wallner (Atritech Inc. / Boston Scientific) för kritisk granskning av artikeln. Författarna vill tacka Mr Mahesh Deshpanade (Boston Scientific) för hans administrativt stöd och organisering behörigheter upphovsrätt.
Videon stöddes av en obegränsad tilldelning av Boston Scientific.