El del reloj a la izquierda del dispositivo auricular Cierre Apéndices de la fibrilación auricular

1. El dispositivo Watchman El bastidor del dispositivo WATCHMAN está construido de nitinol (una aleación de níquel / titanio) y se compone de 10 anclajes de fijación alrededor del perímetro del dispositivo que están diseñados para asegurar el dispositivo en la LAA (Figura 1). Una tapa de tela, construido a partir de polietileno tejido tereftalato (PET) sirve como un filtro de 160 micrones y evita émbolos perjudicial, desde la salida durante el proceso de curación. El dispositivo viene en 5 tamaños diferentes: 21, 24, 27, 30, 33 mm, y la forma contorneada del dispositivo tiene capacidad para anatomía más LAA. El Sistema de Acceso transeptal VIGILANTE se encuentra disponible en estilos de la curva doble o single (14 francés (F) de diámetro exterior (OD) 4,7 mm), diámetro interior de 12F (ID)) con una longitud de 75 cm de trabajo (Figura 2). El dispositivo se carga (limitada) dentro del catéter de suministro 12F. Nota: El sistema de entrega de VIGIA es compatible con todos los 5 tamaños de los dispositivos (12F OD)(Figura 3). Procedimiento: 2. ETE-Based Determinación del tamaño de VIGILANTE dispositivo Antes de iniciar el procedimiento, un ecocardiograma transesofágico (ETE) se lleva a cabo para documentar la ausencia de trombos dentro de la orejuela izquierda y para determinar el dispositivo apropiado VIGILANTE empresas a implantar. El índice internacional normalizado recomendado debe ser ≥ 1,5 para llevar a cabo el procedimiento de implantación. Con el paciente bajo sedación consciente (por ejemplo, midazolam 2-5 mg), pasar la sonda de ultrasonido dentro del esófago. Confirmar la ausencia de LA / LAA trombo. Evaluar las siguientes características: tamaño de la LAA ostium y la forma, el número de lóbulos, la ubicación, longitud de trabajo en el LAA, y las características pectiniformes. El máximo tamaño de orificio LAA debe ser> 17 mm o 31 mm <para adaptarse a los tamaños disponibles dispositivo watchman. para ello, medir el ostium de la laa en al menos 4 puntos vista tee. primer lugar 0 grados coronaria izquierdaarteria hasta llegar 2 cm desde punta parte superior izquierda vena pulmonar limbo. continuación, se mide 45, 90 y 135 válvula mitral (vm) del anillo un punto (lupv) duración aproximada utilizable partir línea ápice orejuela izquierda. longitud disponible > 5. Implante parcial Reconquista Si el dispositivo es demasiado distal en la LAA, avanzar la punta de acceso a la vaina / entrega conjunto de catéter hasta el dispositivo. No desabrochar. Manteniendo el botón de despliegue con la mano derecha, suavemente avanzar en el acceso a la vaina / entrega de conjunto de catéter sobre los hombros del dispositivo. Luego, coloque el pulgar derecho contra el cubo de catéter para la estabilidad. Seguir impulsando el conjunto hasta, pero no más allá de los anclajes de fijación. La resistencia se sentirá como el colapso del dispositivo de hombros. Cuando la resistencia se hace sentir por segunda vez lo que indica el contacto de anclaje, detener y ajustar la válvula de la hemostasia. Bajo observación fluoroscópica, retire el dispositivo y la vaina de unos pocos milímetros. Una vez que el dispositivo se retrae, redesplegar como antes. Compruebe si los criterios de liberación se han cumplido. Si los criterios de liberación se han cumplido, liberar el dispositivo. 6. Implante completo Reconquista Si el dispositivo se coloca demasiado próxima al ostium de la LAA o los criterios de liberación del dispositivo no se cumplen, totalmente recuperar el dispositivo. Avanzar la punta del conjunto hasta la cara del dispositivo. Una vez más, no desabrochar. Manteniendo el botón de despliegue con la mano derecha, suavemente avanzar en la asamblea sobre los hombros de dispositivo. Coloque el pulgar derecho contra el catéter de suministro para la estabilidad. Seguir impulsando el conjunto hasta que el dispositivo está completamente colapsada y recapturados. La resistencia se sentirá como un dispositivo de colapso de los hombros. Retirar el dispositivo hasta que los dientes distales en las proximidades de banda del marcador. A continuación, apretar la válvula hemostática. Mientras se mantiene la posición, desabrochar el sistema de entrega de la vaina de acceso. Luego, poco a poco eliminar el sistema de entrega. Insertar un catéter flexible y / o obturador para reposicionar vaina acceso en LAA si es necesario. 7. Después de la cirugía Una vez que la colocación apropiada de la device se ha confirmado, retirar la vaina. Hemostasia local debe ser obtenida. Siguiendo el procedimiento, compruebe si hay hematoma y / o sangrado en intervalos regulares de acuerdo a las directrices institucionales. El paciente debe vigilarse intensamente. La presión sanguínea continua, la frecuencia cardíaca, saturación de O 2 se debe medir hasta que el paciente está despierto. Una vez que el paciente está despierto, lleve a cabo un examen neurológico. El paciente debe ser monitorizado durante al menos 6 horas con la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. El paciente debe permanecer en la aspirina y la warfarina 81 mg durante un mínimo de 45 días a partir del procedimiento de implante (relación interna normalizado (INR) 2,0 a 3,0). El paciente debe ser administrado profilaxis antibiótica según las directrices de la American Heart Association. NOTA: heparina post procedimiento no es recomendable. El paciente puede ser hospitalizado durante la noche y dados de alta al día siguiente. ATTE se suele realizar antes de despedir acol. A los 45 días, evaluar la colocación de un dispositivo mediante ETE VIGILANTE. El cese de la warfarina es a discreción del médico, si el LAA se cierra por completo y un trombo en el dispositivo se descartó. Si el flujo se observó alrededor del dispositivo superior a 5 mm, se debe considerar para mantener al paciente en la warfarina hasta que se ha disminuido a menos de 5 mm. Los pacientes que dejan la warfarina debe iniciarse 75 mg de clopidogrel y aspirina todos los días hasta los 6 meses tras el implante, y continuar tomando una aspirina diaria por tiempo indefinido. Prescribir profilaxis de la endocarditis apropiado para 6 meses después del implante. Continuando con profilaxis de la endocarditis después de 6 meses es a discreción del médico. 8. Resultado / Representante Resultados El ensayo PROTECT-AF clínico se realizó para comparar la seguridad y la eficacia de la implantación del dispositivo WATCHMAN a la de tratamiento con warfarina. 707 pacientes fueron asignados al azar en unUna proporción 2:1 a cualquier cierre percutáneo de la orejuela izquierda con la suspensión posterior de la warfarina (intervención, n = 463) o al tratamiento con warfarina (control, n = 244). Como se observa en la Figura 5, la tasa de eficacia evento primario (evaluado por un criterio de valoración principal compuesto de ictus, muerte cardiovascular, y la embolia sistémica) se comparó en pacientes sometidos a cierre de LAA con el dispositivo VIGIA (grupo de intervención) y los pacientes sometidos a tratamiento con warfarina (control grupo). La tasa de eficacia primaria fue de 3,0 eventos por 100 pacientes-año (95% intervalo de credibilidad [CRI] 1,9-4,5) en el grupo intervención y el 4,9 por 100 pacientes-año (2.8 a 7.1) en el grupo control. La tasa de ictus isquémico fue de 2,2 (1,2-3,5) en el grupo de intervención y de 1,6 (0,6 a 3,0) en el grupo control. La tasa de muerte cardiovascular / no explicada fue de 0,7 (0,2 hasta 1,5) en el grupo intervención y 2,7 ​​(01.02 a 04.04) en el grupo control. La tasa de accidente cerebrovascular hemorrágico fue de 0,1 (0,0 hasta 0,5) en el grupo de intervención y de 1,6 (0.6-3,1) en el grupo control. La tasa de embolismo sistémico fue de 0,3 (0,0 a 0.8) en el grupo de intervención y 0 en el grupo control. En conjunto, esto refleja una disminución del 38% en eventos cardiovasculares adversos que demuestran que el cierre de la LAA no es inferior a la terapia con warfarina. Video 1. http://www.atritech.net/animation.html~~V Figura 1. El dispositivo Watchman. El dispositivo VIGIA es una jaula de nitinol con una membrana de politetrafluoroetileno en la superficie, y anclajes de fijación alrededor del perímetro Figura 2. Sistema de Acceso transeptal. La vaina de introducción VIGILANTE se encuentra disponible con una curva doble y una individual para diferentes situaciones anatómicas. <p class = "jove_content"> Figura 3. El sistema de entrega VIGIA. El dispositivo WATCHMAN está constreñido dentro del sistema de entrega, que es compatible con todos los tamaños de los dispositivos 5. Figura 4. Mecanografía LAA. (Izquierda) la manga de viento tipo LAA es una anatomía en la que un lóbulo dominante de longitud suficiente es la estructura primaria. (Centro) El chickenwing Tipo LAA es una anatomía cuya característica principal es una curva cerrada en el lóbulo dominante de la anatomía LAA a cierta distancia de la percepción de ostium LAA. (Derecha) El brócoli tipo LAA es una anatomía cuya característica principal es una LAA que ha limitado la longitud total con las características internas más complejas. Figura 5. De Kaplan-Meier de la incidencia de los estudiantescriterios de valoración dy en grupos de intervención y de control. RR = proporción de la tasa. Probabilidades de incidencia de los análisis por intención de tratar se muestran con el tiempo calculado como los días transcurridos desde la aleatorización para la variable principal de eficacia (A), el objetivo primario de seguridad (B), accidente cerebrovascular todos (C) y mortalidad por cualquier causa (D ). Haga clic aquí para agrandar la figura . Máximo LAA Ostium (mm) Dispositivo de tamaño (mm) (Diámetro sin comprimir) 17-19 21 20-22 24 23-25 27 26-28 30 29-31 33 Tabla 1. Determinación de selección del dispositivo adecuado. El dispositivo de sizing se basa en el diámetro máximo AAL. El máximo tamaño de orificio LAA debe ser> 17 mm o 31 mm <para adaptarse a los tamaños disponibles de dispositivos. la longitud disponible >