O WATCHMAN Esquerda dispositivo de fechamento atrial Appendage para Fibrilação Atrial
Summary
O vídeo que acompanha descreve um procedimento para colocação percutânea do WATCHMAN atrial esquerda Appendage dispositivo (LAA). O WATCHMAN é um dispositivo de nitinol concebido para ser permanentemente implantado no, ou ligeiramente distai para, a abertura da aurícula esquerda (AAE) para prender os coágulos de sangue antes de sair do LAA, impedindo derrame tromboembólico.
Abstract
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum, afetando cerca de 6 milhões de pessoas nos Estados Unidos 1. Desde AF afeta principalmente pessoas idosas, a sua prevalência aumenta em paralelo com a idade. Como tal, espera-se que 15,9 milhões de americanos irá ser afectada pelo ano 2050 2. Acidente vascular cerebral isquémico ocorre em 5% de pacientes não anticoagulados AF cada ano. Os tratamentos atuais para FA incluem controle de taxa, o controle do ritmo e prevenção de 3 de AVC.
O American College of Cardiology, American Heart Association, e da Sociedade Européia de Cardiologia, atualmente o controle da frequência recomendada como primeiro curso de terapia para AF 3. Controlo da taxa de é conseguido através da administração de agentes farmacológicos, tais como os beta-bloqueadores, que reduzem a taxa do coração até atingir um estado menos sintomática 3. O controle do ritmo pretende voltar do coração para o seu ritmo sinusal normal e é tipicamenteconseguido através da administração de drogas antiarrítmicas, como cardioversão, amiodarona elétrica ou terapia de ablação. Métodos de controlo do ritmo, no entanto, não têm sido demonstrado ser superior à taxa de métodos de controle de 4-6. Na verdade, certos fármacos antiarrítmicos têm sido mostrados para ser associado a taxas mais elevadas de hospitalização, efeitos adversos graves 3, ou mesmo aumento da mortalidade em pacientes com defeitos estruturais do coração 7. Assim, o tratamento com anti-arrítmicos é mais frequentemente usado quando a taxa de controle de drogas são ineficazes ou contra-indicados. Taxa de controle e agentes anti-arrítmicos aliviar os sintomas de AF, incluindo palpitações, falta de ar e fadiga 8, mas não de forma confiável prevenção de eventos tromboembólicos 6.
O tratamento com o fármaco anticoagulante varfarina reduz significativamente a taxa de acidente vascular cerebral ou embolia 9,10. No entanto, devido a problemas associados com a sua utilização, menos de 50%pacientes são tratados de com ele. A dose terapêutica é afetada pela droga, dieta e interações metabólicas e, portanto, exige um acompanhamento detalhado. Além disso, a varfarina tem o potencial para causar grave, por vezes letal, sangramento 2. Como alternativa, a aspirina é comumente prescritos. Enquanto a aspirina é normalmente bem tolerada, é muito menos eficaz na prevenção de acidente vascular cerebral 10. Outras alternativas para a warfarina, tais como dabigatrano 11 ou 12 rivaroxabano demonstrou não-inferioridade à varfarina com respeito aos eventos tromboembólicos (de facto, dabigatrano dada como uma dose elevada de 150 mg duas vezes por dia mostrou superioridade). Embora essas drogas têm a vantagem de eliminar preocupações dietéticas e eliminando a necessidade de um acompanhamento regular de sangue, hemorragias graves e complicações associadas, enquanto um pouco menos do que com a varfarina, continuam a ser um problema 13-15.
Uma vez que 90% de FA-associados traços resultam de êmbolos que arisi a partir da aurícula esquerda (LAA) 2, uma abordagem alternativa para a warfarina terapia tem sido a de excluir a LAA usando um dispositivo implantado para interceptar os coágulos de sangue antes de sair. Aqui, nós demonstramos um procedimento para a implantação do dispositivo de fechamento WATCHMAN Esquerda Atrial apêndice. Uma cânula transeptal é inserido através da veia femoral, e sob orientação fluoroscópica, inter-atrial septo é atravessada. Uma vez que o acesso ao átrio esquerdo foi alcançado, um fio-guia é colocado na veia pulmonar superior e da bainha de Acesso vigia e dilatador são avançados sobre o fio para a aurícula esquerda. O fio-guia é removida, ea bainha de acesso é cuidadosamente avançado para dentro da porção distai do AAE ao longo de um cateter pigtail. O sistema de entrega WATCHMAN é preparado, inserido no interior da bainha de acesso, e lentamente avançado. O dispositivo WATCHMAN é então implantado no LAA. Os critérios de liberação do dispositivo são confirmadas através de fluoroscopia e ecocardiograma transesofágico (ETE) eo dispositivo de is liberado.
Protocol
Discussion
O procedimento para o implante percutâneo da WATCHMAN deixou dispositivo de fecho atrial apêndice descrito aqui, tem sido demonstrado em ensaios clínicos para ser 16 viável, não-inferior a varfarina terapia 2, 17 e segura. Embora em todos os estudos houve uma maior taxa de complicações no grupo que recebeu o implante 2,16,17, os dados do estudo AF proteger e estudar registro PAC, que avaliou a segurança, sugere que as complicações associadas com a implantação do guarda pode ser em grande parte atribuída à inexperiência do operador. A freqüência de taxas de eventos de segurança foi inicialmente elevado, mas diminuiu ao longo do tempo 17.
O método aqui apresentado destaca diversas etapas críticas na prevenção de complicações processuais. Durante o estudo piloto, três eventos de segurança ocorreu como resultado de falha do dispositivo. Em dois indivíduos o dispositivo embolizado, e em uma pessoa o fio fraturado durante o implanteinjeção. Embora esses eventos ocorreram em dispositivos de primeira geração, e que não ocorreu no dispositivo de segunda geração, o sistema WATCHMAN deve sempre ser cuidadosamente examinado antes de utilizar 16.
As complicações mais comuns associadas com o procedimento são derrames pericárdicos que necessitam de intervenção e de embolia aérea. Análise de dados de imagens sugere que os derrames graves pericárdicas no ensaio AF PROTECT foram causados por erro do operador durante a punção transeptal, pela manipulação do dispositivo WATCHMAN ou por manipulação dentro do LAA com a bainha para alcançar um procedimento de implante óptima. Ao utilizar um cateter pigtail o risco de perfuração do LAA pela ponta da bainha pode ser fortemente reduzido. Um derrame pericárdico provavelmente resultou de um "teste de rebocador" vigorosa realizada para verificar a estabilidade do dispositivo no LAA. Por esta razão, é crítica a utilização do T e fluoroscopia durante todo o procedimento para monitorizar o iprocesso mplantation. Ao verificar a estabilidade, o contraste deve ser injetado no LAA para visualizar a câmara, ou o processo deve ser continuamente monitorado com ETE. Com a observação, não há mais cabo-relacionados derrames têm sido observados. Relacionada ao procedimento acidente vascular cerebral ocorreu em 3 casos como resultado de ar embolia da bainha de acesso grande 12F transeptal. Portanto, é crítico para ser diligentes em adequadamente rubor da bainha assegurar que o ar não é aprisionado no interior da bainha 17. Além disso, em jejum antes do procedimento pode levar à desidratação resulta uma pressão esquerdo atrial baixo durante o procedimento de implante, que pode causar embolia ar. Portanto, antes da implantação do dispositivo, solução salina deve ser infundida a aumentar a pressão esquerdo do paciente atrial a cerca de 10 mmHg.
Apesar do aumento da taxa de segurança de eventos com LAA oclusão em relação ao tratamento com varfarina, o resultado global com relação à morbidade / mortalidade com LAA oclusão foi improvou 17. Encerramento do apêndice atrial esquerdo é, portanto, uma alternativa promissora eficaz à terapia com varfarina contínua em pacientes com não-valvular fibrilação atrial.
Divulgaciones
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Os autores agradecem a Sra. Maggie Wallner (Atritech Inc. / Boston Scientific) para a revisão crítica do artigo. Os autores gostariam de agradecer ao Sr. Mahesh Deshpanade (Boston Scientific) para seu apoio administrativo e permissões de direitos autorais de organização.
O vídeo foi apoiada por uma concessão irrestrita de Boston Scientific.
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