JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Protocol
Discussion
Divulgaciones
Acknowledgements
Referencias
Traducción Automática
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicina

Сторож левого предсердия устройств Закрытие придаток для фибрилляции предсердий

Published: February 28, 2012
doi:
10.3791/3671
, , , , ,
1University of Leipzig Heart Center

Summary

В сопроводительном видео описывается процедура чрескожной размещения сторож ушка левого предсердия (LAA) устройством. Сторож это устройство нитинола предназначены для хронически вживленными в, или чуть дистальнее, открытие ушка левого предсердия (LAA) для улавливания тромбов, прежде чем выйти из LAA, предотвращение тромбоэмболических инсульта.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily elderly people, its prevalence increases parallel with age. As such, it is expected that 15.9 million Americans will be affected by the year 2050 2. Ischemic stroke occurs in 5% of non-anticoagulated AF patients each year. Current treatments for AF include rate control, rhythm control and prevention of stroke 3.

The American College of Cardiology, American Heart Association, and European Society of Cardiology currently recommended rate control as the first course of therapy for AF 3. Rate control is achieved by administration of pharmacological agents, such as β-blockers, that lower the heart rate until it reaches a less symptomatic state 3. Rhythm control aims to return the heart to its normal sinus rhythm and is typically achieved through administration of antiarrhythmic drugs such as amiodarone, electrical cardioversion or ablation therapy. Rhythm control methods, however, have not been demonstrated to be superior to rate-control methods 4-6. In fact, certain antiarrhythmic drugs have been shown to be associated with higher hospitalization rates, serious adverse effects 3, or even increases in mortality in patients with structural heart defects 7. Thus, treatment with antiarrhythmics is more often used when rate-control drugs are ineffective or contraindicated. Rate-control and antiarrhythmic agents relieve the symptoms of AF, including palpitations, shortness of breath, and fatigue 8, but don’t reliably prevent thromboembolic events 6.

Treatment with the anticoagulant drug warfarin significantly reduces the rate of stroke or embolism 9,10. However, because of problems associated with its use, fewer than 50% of patients are treated with it. The therapeutic dose is affected by drug, dietary, and metabolic interactions, and thus requires detailed monitoring. In addition, warfarin has the potential to cause severe, sometimes lethal, bleeding 2. As an alternative, aspirin is commonly prescribed. While aspirin is typically well tolerated, it is far less effective at preventing stroke 10. Other alternatives to warfarin, such as dabigatran 11 or rivaroxaban 12 demonstrate non-inferiority to warfarin with respect to thromboembolic events (in fact, dabigatran given as a high dose of 150 mg twice a day has shown superiority). While these drugs have the advantage of eliminating dietary concerns and eliminating the need for regular blood monitoring, major bleeding and associated complications, while somewhat less so than with warfarin, remain an issue 13-15.

Since 90% of AF-associated strokes result from emboli that arise from the left atrial appendage (LAA) 2, one alternative approach to warfarin therapy has been to exclude the LAA using an implanted device to trap blood clots before they exit. Here, we demonstrate a procedure for implanting the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device. A transseptal cannula is inserted through the femoral vein, and under fluoroscopic guidance, inter-atrial septum is crossed. Once access to the left atrium has been achieved, a guidewire is placed in the upper pulmonary vein and the WATCHMAN Access Sheath and dilator are advanced over the wire into the left atrium. The guidewire is removed, and the access sheath is carefully advanced into the distal portion of the LAA over a pigtail catheter. The WATCHMAN Delivery System is prepped, inserted into the access sheath, and slowly advanced. The WATCHMAN device is then deployed into the LAA. The device release criteria are confirmed via fluoroscopy and transesophageal echocardiography (TEE) and the device is released.

Protocol

1. Сторож устройств Кадр сторож устройства изготовлен из нитинола (никель / титанового сплава) и состоит из 10 фиксации якоря всему периметру устройства, которые предназначены для обеспечения устройства в LAA (рис. 1). Ткань крышки, построенные из ткани полиэтилена (ПЭТ) является 160-микронного фильтра и предотвращает вредное эмболии с выходом в процессе заживления. Устройство поставляется в 5 разных размеров: 21, 24, 27, 30, 33 мм, и фасонной формы устройства вмещает наиболее LAA анатомии. Сторож Transseptal системе доступ в двойные или одинарные кривой стилей (14 Французский (F) Наружный диаметр (OD) 4,7 мм), 12F Внутренний диаметр (ID)) с 75 см рабочей длины (рис. 2). Прибор поджат (ограничения) в 12F катетер доставки. Примечание: Система доставки сторож совместима со всеми 5 устройства размерами (диаметр 12F)(Рис. 3). Порядок действий: 2. TEE на основе определения сторож Размер устройства До начала процедуры чреспищеводной эхокардиографии (TEE) осуществляется документирование отсутствие тромбов в LAA и определить подходящие по размеру устройство сторож для имплантации. Рекомендуемая международное нормализованное отношение должно быть ≥ 1,5 для выполнения процедуры имплантации. С пациентом в седации (например, мидазолам 2-5 мг), пройти ультразвуковое зонд в пищевод. Подтвердить отсутствие LA / LAA тромба. Оцените следующие характеристики LAA: размер устья и форма, количество долей, место, рабочая длина в LAA, и гребенчатый особенности. Максимальный размер LAA устья должна быть> 17 мм или <31 мм для размещения доступные размеры устройства сторожа. Для этого измерьте laa устья, по крайней мере 4 просмотров tee. Первые измерения устья при 0 градусов от левой коронарнойартерию к точке 2 см кончика верхней легочной вены лимба. Затем его на 45, 90 и 135 в части митрального клапана (МК) кольца до точки (lupv) Измерьте приблизительно полезная длина линии вершине laa. Имеющиеся > 5. Частичное имплантатов Удержание Если устройство слишком дистально в LAA, продвижение кончика доступ оболочка / доставки катетер до сборки устройства. Не unsnap. Проведение развертывания ручку правой рукой, аккуратно продвигать доступ оболочка / доставки катетер сборки на плечи аппарата. Затем поместите палец правой руки от центра доставки катетер для стабильности. Продолжить работу по сборке до, а не прошлое фиксации анкеров. Сопротивление будет ощущаться как крах устройство плечи. Когда почувствуете сопротивление во второй раз указывает якоря контакт, остановить и затянуть клапан гемостаза. При рентгеноскопии наблюдения, отступить устройства и оболочки несколько миллиметров. После того как устройство убирается, перевести его, как прежде. Убедитесь, что релиз критерии были выполнены. Если релиз критерии были выполнены, отпустите устройство. 6. Полный имплантатов Удержание Если устройство находится слишком проксимальнее устья LAA или критерии расцепитель не будут выполнены, полностью вернуть устройство. Предварительный кончик сборки до поверхности устройства. Опять же, не unsnap. Проведение развертывания ручку правой рукой, аккуратно продвигать сборки на плечи устройства. Поместите большой палец правой руки на поставку катетеров для стабильности. Продолжить работу по сборке, пока устройство полностью свернутый и отбили. Сопротивление будет ощущаться как крах устройство плечи. Вывод устройства до дистальной зубцы проксимальнее маркер группы. Затем затяните гемостаза клапана. При сохранении позиции, unsnap системы доставки с доступом оболочки. Затем медленно удалить системы доставки. Вставьте косу катетера и / или обтюратор, чтобы изменить доступ к оболочке в LAA, если необходимо. 7. После процедуры После правильного размещения гevice было подтверждено, удалить оболочку. Местное гемостаза должна быть получена. В соответствии с процедурой, проверьте, гематома и / или кровотечения через регулярные промежутки времени в соответствии с ведомственным руководящим принципам. Пациент должен быть мониторинг интенсивно. Непрерывное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение O 2 должна быть измерена, пока пациент спит. Как только пациент не спит, выполнять неврологическое обследование. Пациент должен быть контроль, по крайней мере 6 часов с кровяным давлением и контроля частоты сердечных сокращений. Пациент должен оставаться на варфарин и аспирин 81mg в течение как минимум 45 дней после процедуры имплантат (внутренний нормализованное отношение (МНО) 2,0-3,0). Пациент должен быть введен антибиотикопрофилактики в руководящие принципы в сердце американской Ассоциации. ПРИМЕЧАНИЕ: гепарин Сообщение процедуры не рекомендуется. Пациент может быть госпитализирован в ночное время и выписан на следующий день. Атте, как правило, выполняется перед уволитьдр.. На 45 дней, оценить размещение сторож устройства с помощью тройника. Прекращение варфарина на усмотрение врача, если LAA закрыта полностью и тромбы на устройстве была исключена. Если поток отмечается во всем устройстве более 5 мм, следует учитывать, чтобы держать больного на варфарин, пока она снизилась до менее чем на 5 мм. Больные перестают варфарина должно начаться 75 мг клопидогреля и аспирина ежедневно через 6 месяцев после имплантации и продолжает принимать аспирин ежедневно на неопределенный срок. Назначают надлежащей профилактики эндокардита в течение 6 месяцев после имплантации. Продолжая профилактика эндокардита за 6 месяцев на усмотрение врача. 8. Результат / представитель Результаты PROTECT AF-клиническое исследование было проведено с целью сравнения безопасности и эффективности имплантации сторож устройства, что лечение варфарином. 707 права пациентов были рандомизированы в2:1 либо закрытие чрескожной из LAA с последующим прекращением варфарин (вмешательство, п = 463) или на лечение варфарином (контроль, п = 244). Как видно на рисунке 5, основной курс событий эффективность (оценивается по первичной конечной точке композитных инсульта, сердечно-сосудистой смерти и системной эмболии) сравнивали у пациентов, перенесших LAA закрытия со сторожем устройства (группе вмешательства), а также пациентов, перенесших варфарина (контроль группа). Основная ставка событие эффективность составила 3,0 на 100 пациенто-лет (95% доверительный интервал [CrI] 1.9-4.5) в группе вмешательства и 4,9 на 100 пациенто-лет (2.8-7.1) в контрольной группе. Ишемический инсульт ставка составила 2,2 (1,2-3,5) в группе вмешательства и 1,6 (0,6-3,0) в контрольной группе. Сердечно-сосудистые / необъяснимой смертности составил 0,7 (0,2-1,5) в группе вмешательства и 2.7 (1.2-4.4) в контрольной группе. Геморрагический инсульт курс был 0,1 (0.0-0.5) в группе вмешательства и 1.6 (0.6-3.1) в контрольной группе. Скорость системной эмболии составила 0,3 (0.0-0.8) в группе вмешательства и 0 в контрольной группе. Взятые вместе, это отражает снижение на 38% сердечно-сосудистых побочных эффектов демонстрируя, что закрытие LAA не уступает терапии варфарином. Видео 1. http://www.atritech.net/animation.html~~V Рисунок 1. Сторож устройств. Сторож устройство нитинола клетку с политетрафторэтилена мембраны на поверхности, и фиксации якоря по периметру Рисунок 2. Transseptal доступа к системе. Оболочка сторож введение доступны с двойными и одной кривой для различных анатомических ситуациях. <p cдевушка = "jove_content"> Рисунок 3. Сторож поставки системы. Сторож устройства ограничены в систему доставки, которая совместима со всеми 5 размеров устройства. Рисунок 4. LAA типизация. (Слева) Windsock Тип LAA является анатомии, в котором доминирующую долю достаточной длины первичной структуры. (Центр) Тип ChickenWing LAA является анатомии, основной особенностью является крутой поворот в доминирующей доли анатомии LAA на некотором расстоянии от устья воспринимается LAA. (Справа) Брокколи Тип LAA является анатомии, основной особенностью является LAA, что ограничивает общую длину с более сложными внутренними характеристиками. Рисунок 5. Каплана-Мейера кривые заболеваемости студентовду конечных точек в экспериментальной и контрольной групп. RR = соотношение скоростей. Заболеваемость вероятности намерения для лечения анализы показали со временем рассчитывается дней после рандомизации для Первичной конечной точкой эффективности (A), первичная конечная точка безопасности (б), все инсульта (C), а смертность от всех причин (D ). Нажмите здесь для увеличения рисунка . Максимальная LAA устья (мм) Устройство Размеры (мм) (Несжатый диаметре) 17-19 21 20-22 24 23-25 27 26-28 30 29-31 33 Таблица 1. Определение правильного выбора устройства. Устройство сИзинга на основе максимального диаметра LAA. Максимальный размер LAA устья должна быть> 17 мм или <31 мм для размещения доступных размеров устройства. Имеющиеся >

Discussion

Процедура чрескожной имплантации сторож левого предсердия устройство закрытия придаток, описанные здесь, как было показано в клинических испытаниях, чтобы быть осуществимыми 16, не уступает в варфарина 2 и безопасной 17. Хотя во всех исследованиях была выше частота осложнений в группе, получавшей имплантата 2,16,17, данные из исследования PROTECT AF и исследование CAP реестра, которые оцениваются безопасность, показывает, что осложнения, связанные с имплантацией сторож может быть в значительной степени объясняется неопытностью оператора. Частота ставки безопасность событие первоначально было высоким, но уменьшилась с течением времени 17.

Метод, представленные здесь выделяются несколько важных шагов для предотвращения процедурных осложнений. В ходе экспериментального исследования, три события безопасности произошла в результате сбоя устройства. В двух субъектов устройства эмболизации, а в одном предмете проводов сломал во время имплантацииметричная процедура. Хотя эти события произошли в первом поколении устройств, так и не произошло во втором поколении устройства, сторож системе всегда должны быть тщательно изучены перед применением 16.

Наиболее распространенные осложнения, связанные с процедурой являются перикарда выпота необходимости вмешательства и воздушной эмболии. Анализ изображений данные свидетельствуют о том, что серьезные перикарда выпота в исследовании PROTECT AF были вызваны ошибки оператора при transseptal прокол, на манипуляции с устройством сторож или манипуляции в LAA с оболочкой для достижения оптимальной процедуры имплантации. С помощью катетера косу риск перфорации LAA на кончике оболочка может быть сильно уменьшено. Один перикардит, скорее всего, в результате энергичных "перетягивание тест" проводится для проверки стабильности работы устройства в LAA. По этой причине, очень важно использовать TEE и рентгеноскопии на протяжении всей процедуры контролировать яmplantation процесса. При проверке на устойчивость, контрастность должны быть введены в LAA визуализировать камеры, или этот процесс должен быть под постоянным контролем с тройником. При наблюдении, не далее буксир связанных излияния не наблюдается. Процедура связанных инсульта произошло в 3 случаях в результате воздушной эмболии из большого 12F transseptal оболочка доступа. Поэтому, очень важно быть прилежным в правильной промывки влагалища, чтобы воздух не запертых в оболочке 17. Кроме того, пост до процедуры может привести к обезвоживанию организма в результате низкого давления в левом предсердии во время процедуры имплантации, которая может привести к воздушной эмболии. Поэтому, перед развертыванием устройство, солевые необходимо вводить для увеличения давления в левом предсердии пациента на 10 мм рт.

Несмотря на более высокий уровень безопасности мероприятия с LAA прикус сравнению с лечением варфарином, общий результат в отношении заболеваемости / смертности с LAA прикус был имДоказано 17. Закрытие ушка левого предсердия, следовательно, является перспективной альтернативой постоянной терапии варфарином у больных с не-клапанным фибрилляции предсердий.

Divulgaciones

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Авторы выражают благодарность г-жа Мэгги Wallner (Atritech Инк / Boston Scientific) для критического анализа статьи. Авторы хотели бы поблагодарить г-н Махеш Deshpanade (Boston Scientific) за его административную поддержку и организацию разрешений авторских прав.

Видео было поддержано неограниченное предоставление Boston Scientific.

Referencias

  1. Miyasaka, Y. Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial fibrillation in 1980 to 2000: report of a community-based study. Stroke. 36, 2362-2366 (2005).
  2. Holmes, D. R. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  3. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  4. Wyse, D. G. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1825-1833 (2002).
  5. Carlsson, J. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J. Am. Coll. Cardiol. 41, 1690-1696 (2003).
  6. Van Gelder, I. C. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 347, 1834-1840 (2002).
  7. Echt, D. S. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med. 324, 781-788 (1991).
  8. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  9. . Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation. 84, 527-539 (1991).
  10. Singer, D. E. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 133, 546S-592S (2008).
  11. Connolly, S. J. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 361, 1139-1151 (2009).
  12. Patel, M. R. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 365, 883-891 (2011).
  13. Albers, G. W. Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 293, 690-698 (2005).
  14. Fiessinger, J. N. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA. 293, 681-689 (2005).
  15. Schulman, S. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 361, 2342-2352 (2009).
  16. Sick, P. B. Initial worldwide experience with the WATCHMAN left atrial appendage system for stroke prevention in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 49, 1490-1495 (2007).
  17. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).

Tags

WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure DeviceAtrial FibrillationCardiac ArrhythmiaIschemic StrokeRate ControlRhythm ControlPrevention Of StrokePharmacological AgentsBeta-blockersAntiarrhythmic DrugsAmiodaroneElectrical CardioversionAblation TherapyHospitalization RatesSerious Adverse EffectsMortalityStructural Heart Defects

Play Video
PDF
DOI
Citar este artículo
Möbius-Winkler, S., Sandri, M., Mangner, N., Lurz, P., Dähnert, I., Schuler, G. The WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device for Atrial Fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671, doi:10.3791/3671 (2012).
Descargar cita
Reimpresiones y permisos

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image