В сопроводительном видео описывается процедура чрескожной размещения сторож ушка левого предсердия (LAA) устройством. Сторож это устройство нитинола предназначены для хронически вживленными в, или чуть дистальнее, открытие ушка левого предсердия (LAA) для улавливания тромбов, прежде чем выйти из LAA, предотвращение тромбоэмболических инсульта.
Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily elderly people, its prevalence increases parallel with age. As such, it is expected that 15.9 million Americans will be affected by the year 2050 2. Ischemic stroke occurs in 5% of non-anticoagulated AF patients each year. Current treatments for AF include rate control, rhythm control and prevention of stroke 3.
The American College of Cardiology, American Heart Association, and European Society of Cardiology currently recommended rate control as the first course of therapy for AF 3. Rate control is achieved by administration of pharmacological agents, such as β-blockers, that lower the heart rate until it reaches a less symptomatic state 3. Rhythm control aims to return the heart to its normal sinus rhythm and is typically achieved through administration of antiarrhythmic drugs such as amiodarone, electrical cardioversion or ablation therapy. Rhythm control methods, however, have not been demonstrated to be superior to rate-control methods 4-6. In fact, certain antiarrhythmic drugs have been shown to be associated with higher hospitalization rates, serious adverse effects 3, or even increases in mortality in patients with structural heart defects 7. Thus, treatment with antiarrhythmics is more often used when rate-control drugs are ineffective or contraindicated. Rate-control and antiarrhythmic agents relieve the symptoms of AF, including palpitations, shortness of breath, and fatigue 8, but don’t reliably prevent thromboembolic events 6.
Treatment with the anticoagulant drug warfarin significantly reduces the rate of stroke or embolism 9,10. However, because of problems associated with its use, fewer than 50% of patients are treated with it. The therapeutic dose is affected by drug, dietary, and metabolic interactions, and thus requires detailed monitoring. In addition, warfarin has the potential to cause severe, sometimes lethal, bleeding 2. As an alternative, aspirin is commonly prescribed. While aspirin is typically well tolerated, it is far less effective at preventing stroke 10. Other alternatives to warfarin, such as dabigatran 11 or rivaroxaban 12 demonstrate non-inferiority to warfarin with respect to thromboembolic events (in fact, dabigatran given as a high dose of 150 mg twice a day has shown superiority). While these drugs have the advantage of eliminating dietary concerns and eliminating the need for regular blood monitoring, major bleeding and associated complications, while somewhat less so than with warfarin, remain an issue 13-15.
Since 90% of AF-associated strokes result from emboli that arise from the left atrial appendage (LAA) 2, one alternative approach to warfarin therapy has been to exclude the LAA using an implanted device to trap blood clots before they exit. Here, we demonstrate a procedure for implanting the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device. A transseptal cannula is inserted through the femoral vein, and under fluoroscopic guidance, inter-atrial septum is crossed. Once access to the left atrium has been achieved, a guidewire is placed in the upper pulmonary vein and the WATCHMAN Access Sheath and dilator are advanced over the wire into the left atrium. The guidewire is removed, and the access sheath is carefully advanced into the distal portion of the LAA over a pigtail catheter. The WATCHMAN Delivery System is prepped, inserted into the access sheath, and slowly advanced. The WATCHMAN device is then deployed into the LAA. The device release criteria are confirmed via fluoroscopy and transesophageal echocardiography (TEE) and the device is released.
Процедура чрескожной имплантации сторож левого предсердия устройство закрытия придаток, описанные здесь, как было показано в клинических испытаниях, чтобы быть осуществимыми 16, не уступает в варфарина 2 и безопасной 17. Хотя во всех исследованиях была выше частота осложнений в группе, получавшей имплантата 2,16,17, данные из исследования PROTECT AF и исследование CAP реестра, которые оцениваются безопасность, показывает, что осложнения, связанные с имплантацией сторож может быть в значительной степени объясняется неопытностью оператора. Частота ставки безопасность событие первоначально было высоким, но уменьшилась с течением времени 17.
Метод, представленные здесь выделяются несколько важных шагов для предотвращения процедурных осложнений. В ходе экспериментального исследования, три события безопасности произошла в результате сбоя устройства. В двух субъектов устройства эмболизации, а в одном предмете проводов сломал во время имплантацииметричная процедура. Хотя эти события произошли в первом поколении устройств, так и не произошло во втором поколении устройства, сторож системе всегда должны быть тщательно изучены перед применением 16.
Наиболее распространенные осложнения, связанные с процедурой являются перикарда выпота необходимости вмешательства и воздушной эмболии. Анализ изображений данные свидетельствуют о том, что серьезные перикарда выпота в исследовании PROTECT AF были вызваны ошибки оператора при transseptal прокол, на манипуляции с устройством сторож или манипуляции в LAA с оболочкой для достижения оптимальной процедуры имплантации. С помощью катетера косу риск перфорации LAA на кончике оболочка может быть сильно уменьшено. Один перикардит, скорее всего, в результате энергичных "перетягивание тест" проводится для проверки стабильности работы устройства в LAA. По этой причине, очень важно использовать TEE и рентгеноскопии на протяжении всей процедуры контролировать яmplantation процесса. При проверке на устойчивость, контрастность должны быть введены в LAA визуализировать камеры, или этот процесс должен быть под постоянным контролем с тройником. При наблюдении, не далее буксир связанных излияния не наблюдается. Процедура связанных инсульта произошло в 3 случаях в результате воздушной эмболии из большого 12F transseptal оболочка доступа. Поэтому, очень важно быть прилежным в правильной промывки влагалища, чтобы воздух не запертых в оболочке 17. Кроме того, пост до процедуры может привести к обезвоживанию организма в результате низкого давления в левом предсердии во время процедуры имплантации, которая может привести к воздушной эмболии. Поэтому, перед развертыванием устройство, солевые необходимо вводить для увеличения давления в левом предсердии пациента на 10 мм рт.
Несмотря на более высокий уровень безопасности мероприятия с LAA прикус сравнению с лечением варфарином, общий результат в отношении заболеваемости / смертности с LAA прикус был имДоказано 17. Закрытие ушка левого предсердия, следовательно, является перспективной альтернативой постоянной терапии варфарином у больных с не-клапанным фибрилляции предсердий.
The authors have nothing to disclose.
Авторы выражают благодарность г-жа Мэгги Wallner (Atritech Инк / Boston Scientific) для критического анализа статьи. Авторы хотели бы поблагодарить г-н Махеш Deshpanade (Boston Scientific) за его административную поддержку и организацию разрешений авторских прав.
Видео было поддержано неограниченное предоставление Boston Scientific.