Overview
Fonte: Suneel Dhand, MD, Médico Assistente, Medicina Interna, Beth Israel Deaconess Medical Center
Ter uma compreensão fundamental dos sons normais do coração é o primeiro passo para distinguir o normal do anormal. Murmúrios são sons que representam fluxo sanguíneo turbulento e anormal através de uma válvula cardíaca. Eles são causados por estenose (área da válvula muito estreita) ou regurgitação (fluxo de sangue através da válvula) e são comumente ouvidos como um som "swishing" durante a auscultação. Os murmúrios são classificados de 1 a 6 em intensidade (1 sendo o mais macio e 6 o mais alto) (Figura 1). Os murmúrios cardíacos mais comuns ouvidos são murmúrios do lado esquerdo das válvulas aórticas e mitrais. Murmúrios do lado direito das válvulas pulmonares e tricúspide são menos comuns. Murmúrios são tipicamente ouvidos mais alto na área anatômica que corresponde à patologia valvular. Frequentemente, eles também irradiam para outras áreas.
Figura 1. A escala de Levine usada para classificar a intensidade do murmúrio.
Além dos dois principais sons cardíacos, S1 e S2, que normalmente são produzidos pelo fechamento de válvulas cardíacas, há outros dois sons cardíacos anormais, conhecidos como S3 e S4. Estes também são conhecidos como galopes, por causa da natureza "galopando" de mais de dois sons seguidos. S3 é um som de baixa altura ouvido no início da diastole, causado pelo sangue entrando no ventrículo. S3 é um sinal de insuficiência cardíaca avançada, embora possa ser normal em alguns pacientes mais jovens. O S4 é ouvido no final da diastole e representa o preenchimento ventricular devido à contração atrial na presença de um ventrículo rígido. S4 também é ouvido em insuficiência cardíaca e hipertrofia ventricular esquerda.
Procedure
1. Murmúrios
- Posicione o paciente em um ângulo de 30 a 45 graus na mesa de exame.
- Ao auscultar um murmúrio, peça ao paciente para respirar para dentro e para fora, pois ele pode fornecer uma pista de diagnóstico vital. Murmúrios do lado direito (pulmonar e tricúsp imperdoável) são melhor ouvidos na inspiração, pois o sangue flui para o ventrículo direito quando a pressão intratorácica diminui. Por outro lado, murmúrios do lado esquerdo são ouvidos melhor na expiração.
- Categorizar murmúrios de acordo com os seguintes critérios: intensidade (intensidade (sonoridade), tom (por exemplo, alto ou baixo, áspero ou soprador), configuração (por exemplo, crescendo-decrescendo), localização e tempo no ciclo cardíaco (por exemplo, sistólica precoce/diastólica).
- Lembre-se que nem todos os murmúrios são anormais, e que murmúrios sistólicos podem ser benignos em pessoas mais jovens.
- Lembre-se também que cada murmúrio é geralmente mais alto na área anatômica que corresponde à patologia valvular.
- Estenose aórtica: Auscultate com o diafragma do estetoscópio na área aórtica, com o paciente em posição supina. Estenose aórtica é um murmúrio sistótico de ejeção severa ou crescendo-decrescendo que ocorre durante o sistóleo, à medida que o sangue passa pela válvula aórtica estenótica. Este murmúrio irradia-se classicamente para as artérias carótidas e pode ser ouvido na área carótida do pescoço.
- Regurgitação aórtica: Auscultate com o diafragma do estetoscópio na borda popa inferior esquerda, perto da área tricúspria, com o paciente inclinado para a frente. O murmúrio da regurgitação aórtica é um murmúrio decrescendo diastólico suave. Pode estar associado a uma série de outros achados de exame físico (descritos na etapa 5 abaixo).
- Regurgitação mitral: Coloque o diafragma do estetoscópio na área mitral. Este murmúrio é um murmúrio pansésdicos soprando (ou holosstólico). Ele irradia clássicamente em direção à axila. Prolapso da válvula mitral também pode ser associado a um som "clique sistólico médio".
- Estenose mitral: Auscultate com o sino do estetoscópio na área mitral. É um murmúrio de baixa frequência no meio da diastólica e pode ser acentuado colocando o paciente no seu lado esquerdo. Estenose mitral é um murmúrio muito raro que é quase sempre o resultado da febre reumática anterior.
- Murmúrios do lado direito: Lembre-se que murmúrios associados às válvulas tricúspide e pulmonar são raros. Estenose pulmonar, regurgitação tricúsplica e cardiomiopatia hipertrófica se manifestam como murmúrios sistólicos. A regurgitação tricúspria ocorre em associação com doenças pulmonares de longa data, como enfisema ou hipertensão pulmonar. Regurgitação pulmonar e estenose tricúsplica são murmúrios diastólicos. Distúrbios cardíacos congênitos, como o ductus arteriosus (PDA), também podem causar murmúrios altos. No caso do PDA, um murmúrio contínuo "parecido com máquinas" é auscultado.
2. Galopes (S3 e S4)
- Auscultate para S3 e S4 nas áreas mitral e tricúspria com o sino do estetoscópio pressionado levemente no peito do paciente, e o paciente deitado em seu lado esquerdo.
3. Divisão de sons cardíacos:
O segundo som cardíaco pode ser "dividido" quando o fechamento das válvulas aórticas e pulmonares não ocorrem em conjunto. A divisão do S2 durante a inspiração é normal e é conhecida como divisão fisiológica (P2 ocorre após A2). A divisão fixa pode ser ouvida com um defeito septal atrial. Se a divisão ocorrer durante a expiração, é conhecida como divisão paradoxal, que ocorre quando há uma fase ventricular esquerda prolongada, como no bloco do ramo do feixe esquerdo ou cardiomiopatia hipertrófica.
- Peça ao paciente para respirar para dentro e para fora, e auscultar sobre o segundo espaço intercostal na borda popa esquerda.
- Note em que fase do ciclo respiratório ocorre a divisão.
4. Rubs:
Um esfregão de atrito pericárdial, como visto na pericáteite, se assemelha a um som de esfregar duas superfícies esfregando ou ralar umas contra as outras.
- Auscultate na borda popa inferior esquerda com o paciente inclinando-se para a frente.
5. Observe se os seguintes sinais de patologia valvular estão presentes:
- Pulso de Quincke: visto na regurgitação aórtica, resultando em blanching alternada e descarga da cama de unha.
- O pulso de Corrigan, também conhecido como pulso de martelo de água de Watson: um pulso em colapso que ocorre na regurgitação aórtica.
- sinal de Musset: um movimento "balançando" da cabeça, como visto com regurgitação aórtica.
- Pressão arterial: uma pequena lacuna entre a pressão arterial sistólica e diastólica (pressão de pulso estreita), frequentemente encontrada em estenose aórtica. Uma grande pressão de pulso é característica da regurgitação aórtica.
Ter uma compreensão fundamental dos sons cardíacos normais e anormais é o primeiro passo para distinguir entre eles. Murmúrios e galopes apresentam duas grandes categorias de sons cardíacos anormais. Murmúrios são sons que representam fluxo sanguíneo turbulento e anormal através de uma válvula cardíaca. Por outro lado, galopes referem-se à ocorrência de mais de dois sons cardíacos seguidos.
Neste vídeo, vamos primeiro rever os fonocardiogramas de, e o mecanismo por trás de diferentes sons cardíacos anormais. Então, discutiremos os marcos da auscultação e os passos essenciais úteis para identificar patologias cardíacas subjacentes
Os murmúrios são causados por estenose, que é o estreitamento da área da válvula, ou devido à regurgitação, que se refere ao fluxo de sangue através de uma válvula. No entanto, nem todos os murmúrios são patológicos; murmúrios sistólicos podem ser benignos em pessoas mais jovens.
Todos os murmúrios são categorizados de acordo com a intensidade ou intensidade, altura ou baixa, áspero ou soprando, decrescendo configuração-crescendo, localização e tempo no ciclo cardíaco-sistólica ou diastólica. A intensidade do murmúrio é classificada de 1 a 6 na escala levine, sendo 1 a mais suave referindo-se ao murmúrio apenas audível em ouvir atentamente por algum tempo, e 6 refere-se ao murmúrio mais alto com uma emoção palpável, que é audível com o estetoscópio não tocando o peito, mas levantado apenas fora dele.
Os murmúrios cardíacos mais comuns ouvidos são os murmúrios do lado esquerdo das válvulas aórticas e mitrais. Estenose aórtica é um murmúrio decrescendo severo, sistólico, crescendo-decrescendo que soa assim... Este murmúrio irradia-se classicamente para as artérias carótidas e pode ser ouvido na área carótida do pescoço. O murmúrio da regurgitação aórtica é um murmúrio descrescendo suave, diastólico precoce, decrésceto; ouça... Por outro lado, a regurgitação mitral é um murmúrio soprador, pansítólico ou holosstólico que soa assim... Este murmúrio geralmente irradia para a axila. Por fim, a estenose mitral produz um murmúrio de baixa frequência, estrondoso e meio diastólico... Os murmúrios do lado direito, que estão relacionados com as válvulas tricúspide e pulmonar, são raros. Além disso, a cardiomiopatia hipertrófica, que é uma desordem genética que leva a um espessamento anormal da parede cardiomuscular, produz um murmúrio sistólico, crescendo-decrescendo... Da mesma forma, a Patente Ductus Arteriosus-a distúrbio cardíaco congênita em que o ductus arteriosus não induz um murmúrio contínuo semelhante a uma máquina...
Exceto murmúrios, outros sons cardíacos atípicos incluem galopes S3 e S4. Este é o galope S3... que é um som agudo baixo, ouvido no início da diastole, causado pelo sangue entrando no ventrículo. Enquanto s4, que soa assim... é ouvido na diastole tardia, e representa o preenchimento ventricular devido à contração atrial na presença de um ventrículo rígido. S3 é um sinal de insuficiência cardíaca avançada, embora possa ser normal em alguns pacientes mais jovens. E S4 também é ouvido em insuficiência cardíaca e na presença de hipertrofia ventricular esquerda.
Além de murmúrios e galopes, pode ocorrer divisão de sons cardíacos normais. Cada som cardíaco normal-S1 e S2-é composto de dois componentes referentes ao fechamento das duas válvulas, que compõem esse som. Portanto, o S1 é composto por componentes T1 tricúspria e Mitral M1. Da mesma forma, S2 é composto de elementos A2 aórticos e P2 pulmonares. É difícil distinguir entre os sons produzidos por válvulas individuais, à medida que se aproximam quase juntos. Mas se o par de válvulas não está fechando juntos, então uma "divisão" pode aparecer na auscultação.
S2 se separou durante a inspiração que soa assim... é normal. É referido como a divisão "fisiológica". No entanto, se a divisão S2 ocorrer durante o vencimento, ela chamou de divisão "paradoxal"... que ocorre quando há uma fase ventricular esquerda prolongada, como no bloco do galho do feixe esquerdo ou na cardiomiopatia hipertrófica. E se a divisão ocorrer ao longo do ciclo respiratório, então é conhecida como divisão "fixa"... que pode ser ouvido em caso de um defeito septo atrial.
O último som cardíaco anormal que discutiremos é resultado de pericardite, que se refere ao pericárdio inflamado. O som é conhecido como o "esfregão de atrito", que ocorre devido à esfregação das camadas internas e externas do pericárdio uns contra os outros
Agora que revisamos os sons cardíacos normais e anormais, vamos discutir os passos de auscultação essenciais para distingui-los uns dos outros. Lembre-se, cada murmúrio é geralmente mais alto coração na área anatômica que corresponde à patologia valvular
Ao auscultar especificamente um murmúrio, peça ao paciente para respirar profundamente, pois o tempo de murmúrio no ciclo respiratório pode fornecer uma pista de diagnóstico vital. Comece colocando o diafragma na área aórtica para detectar o murmúrio devido à estenose aórtica. Se estiver presente, auscultar a área carótida como este murmúrio irradia-se clássicamente para esta região do pescoço. Sempre ouça pelo menos 5 segundos para garantir que você não está perdendo nenhum som sutil. Para detectar o murmúrio devido à regurgitação aórtica, solicite que o paciente se incline para a frente. Lembre o paciente de respirar e sair constantemente. Agora, usando o diafragma, auscultate na fronteira severa inferior esquerda, perto da área tricúspria. Isso é feito para acentuar o murmúrio da regurgitação aórtica. Na mesma posição, se a pericardite estiver presente, você pode encontrar sons devido ao atrito.
Em seguida, solicite que o paciente deite e use o diafragma, ouça o som na área mitral para identificar a regurgitação mitral. Se estiver presente, mova o estetoscópio lateralmente para confirmar a radiação para a axila. Além disso, usando o sino do estetoscópio, auscultate a área mitral para verificar a presença de estenose mitral. Posteriormente, utilizando o diafragma auscultate a área pulmônica. Aqui, você pode distinguir claramente o som do segundo coração e às vezes você pode ouvir a divisão S2. Note em que fase do ciclo respiratório ocorre a divisão, pois isso pode ajudar a classificar a divisão como fisiológica, paradoxal ou fixa. Além disso, você pode encontrar o murmúrio sistólico devido à estenose pulmonar ou uma diastólica devido à regurgitação pulmonar.
Em seguida, auscultar a área tricúspria. Aqui, semelhante à área pulmônica, você pode se deparar com os murmúrios associados à regurgitação tricúsplica e estenose, que são sistólicas e diastólicas por natureza, respectivamente. Em seguida, instrua o paciente a deitar do lado esquerdo e com o sino pressionado levemente no peito do paciente, auscultate na área mitral e tricúspria. Nesta posição, você pode ouvir o murmúrio de estenose mitral, bem como os sons galopantes S3 e S4.
Além disso, se você suspeitar de cardiomiopatia hipertrófica, então usando o diafragma, auscultate entre o ápice e a borda da popa inferior esquerda. Se você ouvir um murmúrio sistólico e crescendo-decréscimo nesta área, então você deve solicitar ao paciente para sentar-se em linha reta e realizar a manobra valsalva. Uma das maneiras disso é pedindo ao paciente para sair com a boca fechada. Esta manobra é conhecida por acentuar o murmúrio hipertrófico associado à cardiomiopatia. Além disso, se suspeitar do raro ductus arteriosus ou PDA, então auscultar a região superior do tórax esquerdo para ouvir o murmúrio contínuo característico da máquina.
Você acabou de ver o vídeo de JoVE sobre auscultação cardíaca destacando os sons anormais do coração. Neste vídeo, revisamos os fonocardiogramas de sons cardíacos comumente encontrados e a patologia por trás de sua ocorrência. Destacamos também os passos importantes que todo médico deve realizar durante a auscultação cardíaca para que a presença de sons anormais não não fique despercebida. Como sempre, obrigado por assistir!
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Applications and Summary
A capacidade de reconhecer e distinguir entre os diferentes murmúrios cardíacos desenvolve-se com tempo e prática. O primeiro passo é identificar o normal de anormal. Quando um murmúrio é ouvido, um examinador deve pensar sobre as seguintes perguntas: Em que parte do ciclo cardíaco ocorre em - sistólica ou diastólica? Onde está o murmúrio mais alto? Para onde o murmúrio irradia? É mais alto em inspiração ou expiração?
Um examinador deve certificar-se de que o ambiente está quieto e que há tempo suficiente para ouvir o murmúrio. Murmúrios altos são frequentemente ouvidos em todo o precordium, nesse caso, verificar onde ele é mais alto e onde ele irradia é crucial. Sempre que um murmúrio é ouvido, o médico deve ter o hábito de passar por essa abordagem sistemática, a fim de diagnosticar corretamente a patologia subjacente.
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