Pneumothorax är en vanlig akut och kritisk sjukdom hos nyfödda spädbarn som behöver snabb, tydlig diagnos och snabb behandling. Diagnos och behandling baserad på bröstet röntgenstrålar är associerade med fördröjd förvaltning och strålningsskador. Lung ultraljud (USA) ger användbar vägledning för snabb, korrekt diagnos och den exakta thoracentesis av pneumothorax.
Pneumothorax (PTX) representerar ansamling av luften i pleura utrymmet. En stor eller spänning pneumothorax kan kollapsa lungan och orsaka hemodynamic kompromiss, en livshotande sjukdom. Traditionellt har neonatal pneumothorax diagnos baserats på kliniska bilder, auskultation, transillumination, och bröstet röntgen fynd. Detta tillvägagångssätt kan potentiellt leda till en fördröjning i både diagnos och behandling. Användningen av lung USA vid diagnos av PTX tillsammans med USA-guidad thoracentes resulterar i tidigare och mer exakt förvaltning. De rekommendationer som presenteras i denna publikation syftar till att förbättra tillämpningen av lung USA för att vägleda neonatal PTX diagnos och förvaltning.
Pneumothorax (PTX) definieras som närvaron av luft i pleurautrymmet. Det är ett välkänt medicinskt akuttillstånd med hög dödlighet, särskilt hos nyfödda med tillhörande riskfaktorer1,2,3. Incidensen av PTX rapporteras vara 1-2% i sikt spädbarn och 6% i för tidigt födda barn med luftvägarna nöd2,3. Dessutom lung USA (LUS) utförs på asymtomatiska termen spädbarn visar att förekomsten av mild PTX hos dessa patienter kan vara så hög som 10%2,3. Riskfaktorer i samband med ökad incidens av PTX inkluderar mekonium aspiration syndrom (MAS), respiratorisk nödsyndrom (RDS), och ihållande pulmonell hypertoni av nyfödda (PPHN)4,5,6,7. En 1 min Apgar poäng ≤ 7 var förknippad med en 2.67x ökad risk för PTX (95% CI 1,14-6,25)8. Ökande topp inandningstryck (PIP) under konventionell mekanisk ventilation har visat sig vara en riskfaktor för PTX, och en PIP ökning av 1 cm H2O ökar oddsen för PTX med 1,46 (95% CI 1,02-2,07)8. Incidensen av PTX hos spädbarn med en <2 500 g födelsevikt (BW) ökar nästan 10x jämfört med dem med en BW ≥ 2500 g8. Noterbart är ptx förknippas med ökad dödlighet, med ett oddsförhållande på 5,27 (95% CI = 1,96–14,17)7. Apiliogullari et al. rapporterade att den sammanlagda dödligheten var så hög som 30% hos PTX patienter medan överlevande hade också en ökad frekvens av bronchopulmonary dysplasi (4.28x vs. kontroller)9. Därför är tidig och korrekt diagnos följt av adekvat behandling absolut nödvändigt3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14.6 På senare tid har billigare amerikanska bildsystem blivit lätt tillgängliga, och icke-joniserande, snabb och repeterbar LUS utgör ett idealiskt verktyg för diagnos av neonatal PTX.
PTX diagnostiseras traditionellt av kliniska avbildning, auscultation, transillumination och bröstet röntgenfynd. I vissa fall av icke-spänning PTX, vakande väntar är berättigad. Men stora PTX eller spänning PTX kräver snabb evakuering av luften i pleura utrymmet av thoracentesis. Att få en lungröntgenbild kan vara tidskrävande och förlänga diagnosen spänning PTX. Av dessa skäl, i många neonatal intensivvårdsavdelningar (NICUs), LUS ersätter bröstet röntgenstrålar i diagnostisera PTX på grund av dess överlägsna känslighet och specificitet15-17. Dessutom har LUS visat sig vara mer exakt än bröstet röntgenäven för små, icke-spänning PTX18,19,20,,21,22,23,24,25,26,27. LUS tecken på PTX studerades först och beskrevs hos vuxna kritiska patienter. Patienter med misstänkt PTX skannades med LUS och datortomografi (CT). LUS tecken som kännetecknar PTX var avskaffandet av lungglidning i B-läge (motsvarande stratosfärskylten i M-läge), förekomst av A-linjer och lungpunkten. I samma studie, avskaffandet av lungglidning ensam har en känslighet på 100% och en specificitet på 78% för PTX. Frånvarande lunga glidande tillsammans med förekomsten av A-linjer hade en känslighet på 95% och en specificitet på 94% medan lungpunkten ensam hade känslighet på 79% och en specificitet på 100%18.
På samma sätt har nyttan av LUS för att diagnostisera PTX beskrivits hos spädbarn19,20,21,22,23,24. CT kunde inte användas som riktmärke i neonatalpatienter, vilket LUS jämfördes med bröstet röntgen och kliniska undersökningsresultat. De flesta av studierna inkluderade spädbarn med plötslig försämring av deras andningsstatus, där LUS utfördes före eller efter bröstet röntgen. Den diagnostiska noggrannheten visade en känslighet på 100%, specificitet på 100%, positivt prediktivt värde på 100%, och negativa prediktiva värdet på 100%16,17,18,19. I fall som kännetecknas av stora PTX, lungpunkten var frånvarande, vilket följaktligen minskade känsligheten för detta tecken till 75-95%21,22. Den genomsnittliga tiden för att utföra de diagnostiska testerna i dessa studier var 5,3 ± 5,6 min för LUS jämfört med 19 ± 11,7 min för en lungröntgen19. Som väntat visade LUS bättre diagnostisk noggrannhet än bröstet transiluminering19. Med tanke på att hos spädbarn med spänning PTX nålen är blint placerad i den andra interkostal utrymme vid midclavicular linjen, är det inte förvånande att se behandling misslyckande och / eller komplikationer6. Å andra sidan har PTX thoracentes is utförs under LUS vägledning visat lovande resultat hos spädbarn28,29.
Den neonatal lungultraljud training base of China, Kinesiska College of Critical Ultrasound, liksom World Interactive Network fokuserat på kritiska ultraljud Kina gren har organiserat denna internationella expertpanel som granskat den senaste litteraturen neonatal PTX-diagnos och behandling som syftar till att förbättra tillämpningen av LUS-baserad diagnos och behandling av PTX.
Patienter och tidpunkt för undersökningen
LUS-provet kan användas på alla nyfödda i andningsnöd. Det indikeras i efterlägena: 1) Misstanke av PTX hos neonates med plötslig försämring av respiratorisk status; 2) Före och efter thoracentesis.
Lung ultrasonography terminologi som används i PTX diagnos
Ofta används ultraljud termer vid diagnos av PTX inkluderar: A-line, B-line, confluent B-linjer, kompaktB-linjer, alveolar-interstitiellt syndrom, pleura linje, lungglidning, lungpuls, sandstrand tecken, och stratosfär tecken. De exakta definitionerna av de termer som använts har beskrivits i detalj tidigare30,31,32,33,34.
LUS för diagnos av neonatal PTX är en hanterbar och snabb diagnostisk modalitet17,19,20,21,22,23,30,35,36,37,38. Nyligen genomförda djurstudier fann att LUS diagnos av PTX är mycket exakt och tillförlitlig39,40. I en av dessa studier LUS och bröstet röntgenresultat av PTX jämfördes med datortomografi som en referenspunkt och bekräftade att LUS är överlägsen bröstet röntgenstrålar i diagnos av små PTXs40. Hos nyfödda spädbarn med PTX, LUS känslighet och specificitet är också högre än för bröstet röntgenbilder,17,19-23,37,38, och nyligen meta-analys vidare fastställt att känsligheten hos LUS i diagnostisera PTX är nästan 50% högre än bröstet röntgenkänslighet41,42.17
Identifiering av graden av PTX är mycket viktigt för thoracentesis. Det är dock inte lätt att exakt kvantifiera PTX-volymen från LUS. Att hitta lungpunkten skiljer effektivt den normala lungan från lungan separeras från bröstväggen genom närvaron av PTX. På samma sätt kan LUS inte fastställa luftuppsamlingens djup. Vissa studier har visat att halvkvantifiering av PTX-volym endast är tillförlitlig för små PTX43. Därför är en omfattande analys av vitala tecken, fysiska undersökningar och LUS-bilder nödvändiga innan man fattar ett beslut om huruvida man ska utföra ett invasivt förfarande som thoracentes eller thoracostomy44,45. En studie visade också vissa variationer bland barnkirurger i förvaltningen av spontana PTX. Användningen av CT, tidpunkten för drift, och längden på observation för luftläcka innan de utför kirurgi har inte standardiserats tillräckligt44. Senaste systemiska recensioner visade ingen signifikant skillnad mellan thoracentesis och bröströr placering när det gäller säkerhet och andelen omedelbar framgång. Thoracentes är dock förknippad med minskad smärta och varaktighet av sjukhusvistelse jämfört med bröströr thoracotomy6. Traditionellt utförs thoracentes i2: a interkostal utrymme vid midclavicular linjen eller 4-5:e interkostal utrymme vid midaxillary linjen med nålen pekade mot den motsatta axeln med en upprepa bröstet röntgen efter ingreppet. Denna teknik kan ha flera nackdelar. Det kan fördröja evakueringen av luften eftersom nålen kanske inte alltid ligger precis ovanför PTX, vilket gör evakueringen ofullständig. Evakueringdränering kan förlängas på grund av ofullständig evakuering och behovet av att ändra patientens kroppsställning. Dessutom behövs alltid upprepad lungröntgenexponering. Slutligen, om nålen inte pekas i rätt riktning, kan stora blodkärl genomborras. LUS underlättar inte bara nålaspirationen genom att minska risken för komplikationer, utan erbjuder också realtidsobservation av postprocessuell PTX-upplösning och lungåterexpansion46. Sammanfattningsvis, jämfört med den traditionella thoracentesis förfarande finns det flera fördelar med LUS-guidad thoracentesis. Dessa inkluderar 1) Bekvämlighet: Det finns inga begränsningar för barnets kroppsställning; 2) Korrekt och realtid förfarande prestanda: Förfarandet kan utföras omedelbart efter LUS diagnos, exakt syftar till PTX med samtidig uppföljning av lungreexpansion; 3) Minskade risker för komplikationer: LUS kan styra nålen strax ovanför revbenet, undvika blodkärlen och låta operatören visualisera nålen när den kommer in i pleura utrymmet; 4) Smärtlindring: Förkorta procedurtiden samt korrekt nål insättning kan lindra barnets smärta47.
Kritiska steg inom protokollet är att diagnostisera PTX och utföra thoracentesis skickligt och korrekt. Operatören måste vara skicklig i neonatal LUS undersökning samt i neonatal thoracentesis teknik. Studier har visat att lärande viktiga LUS färdigheter kräver korta utbildningsprogram med ett relativt litet antal övervakade skanningar mellan 20-80 LUS tentor34,35. Flera publicerade riktlinjer bör bidra till att utveckla och upprätthålla dessa färdigheter30,,31,,32,,33,34.
Begränsningar till LUS-guidad thoracentes är: 1) Svårigheter att exakt kvantifiera den exakta PTX-volymen; 2) Förfarande som är beroende av operatören. 3) Mindre erfarna examinatorer kan missta PTX för sjukdomar som liknar den, såsom bullae och vissa medfödda lungluftvägarna missbildningar48,49.
För omfattande neonatal LUS riktlinjer, inklusive PTX diagnos, kan man också hänvisa tidigare publikationer30,31,32,33,34. Diagnosen PTX med LUS är relativt lätt när vägledande principer följs. Formell LUS-utbildning gör det möjligt för praktikanter att snabbt förvärva dessa färdigheter50. Thoracentes är fortfarande ett högriskförfarande, särskilt hos mycket låg födelsevikt spädbarn. USA-guidad thoracentes is erbjuder flera potentiella förbättringar jämfört med konventionella landmärke PTX förvaltning. Vidare bör multicenterstudier syfta till att kvantifiera omfattningen av denna förbättring. En detaljerad beskrivning av USA-guidad thoracentes möjliggör en mer standardiserad metod som bör vägleda både klinisk praxis och forskning.
The authors have nothing to disclose.
Vi erkänner alla experter och författare som deltog i att skriva och redigera manuskriptet.
Detta arbete stöddes av social utveckling projekt, Beijing Chaoyang District Bureau of Science, teknik och information (CYSF1922 & CYSF1820) och klinisk forskning särskilda fonden för Wu Jieping Medical Foundation (320.6750.15072 & 320.6750.16092).
Vi erkänner neonatal Lung Ultraljud Training Base i Kina, kinesiska College of Critical Ultrasound, samt World Interactive Network fokuserat på kritiska ultraljud Kina gren för att organisera detta arbete.
Vi erkänner all personal som arbetade för Institutionen för neonatologi och NICU, Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital, särskilt vårdpersonal som hjälpte detta arbete, särskilt under processen för videon Inspelning.
Disinfection wipe | Nantong Sirui Company Ltd. | YZB0016-2013 | Benzalkonium Bromide Patches |
Ultrasound gel | Tianjin Xiyuansi Company | TM20160195 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
Ultrasound machine | GE Healthcare | H44792LW | Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L |
Ultrasound machine | GE Healthcare | H48701UZ | Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L |