Pneumothorax er en almindelig nødsituation og kritisk sygdom hos nyfødte spædbørn, der har brug for hurtig, klar diagnose og rettidig behandling. Diagnose og behandling baseret på røntgenbilleder af brystet er forbundet med forsinket håndtering og strålingsskader. Lunge ultralyd (US) giver nyttig vejledning til hurtig, præcis diagnose og den præcise thoracentesis af pneumothorax.
Pneumothorax (PTX) repræsenterer ophobning af luften i pleural rummet. En stor eller spænding pneumothorax kan kollapse lungen og forårsage hæmodynamisk kompromis, en livstruende lidelse. Traditionelt neonatal pneumothorax diagnose har været baseret på kliniske billeder, auscultation, transillumination, og brystet X-ray resultater. Denne fremgangsmåde kan potentielt føre til en forsinkelse i både diagnose og behandling. Brugen af lunge US i diagnosticering af PTX sammen med amerikansk-guidet thoracentesis resulterer i tidligere og mere præcis forvaltning. Anbefalingerne i denne publikation har til formål at forbedre anvendelsen af lunge USA i ledende neonatal PTX diagnose og forvaltning.
Pneumothorax (PTX) defineres som tilstedeværelsen af luft i pleural rummet. Det er en velkendt medicinsk nødsituation med høj dødelighed, især hos nyfødte med tilhørende risikofaktorer1,2,3. Forekomsten af PTX er rapporteret at være 1-2% hos terminsspædbørn og 6% hos for tidligt fødte spædbørn med åndedrætsbesvær2,3. Desuden viser lunge US (LUS), der udføres på asymptomatiske term spædbørn, at forekomsten af mild PTX hos disse patienter kan være så høj som 10%2,,3. Risikofaktorer forbundet med øget forekomst af PTX omfatter meconium aspiration syndrom (MAS), respiratorisk distress syndrom (RDS), og vedvarende pulmonal hypertension af nyfødte (PPHN)4,,5,,6,7. En 1 min Apgar score ≤ 7 var forbundet med en 2,67x øget risiko for PTX (95% CI 1,14-6,25)8. Stigende top inspiratorisk tryk (PIP) under konventionel mekanisk ventilation har vist sig at være en risikofaktor for PTX, og en PIP stigning på 1 cm H2O øger odds en PTX med 1,46 (95% CI 1,02-2,07)8. Forekomsten af PTX hos spædbørn med en <2.500 g fødselsvægt (BW) stiger næsten 10x sammenlignet med spædbørn med en BW ≥ 2500 g8. Især ptx er forbundet med øget dødelighed, med en odds ratio på 5,27 (95% CI = 1,96-14,17)7. Apiliogullari et al. rapporterede, at den samlede dødelighed var så høj som 30% hos PTX patienter, mens overlevende også havde en øget forekomst af bronkopulmonal dysplasi (4.28x vs kontrol)9. Derfor er tidlig og præcis diagnose efterfulgt af passende behandling afgørende3,4,5,6,7,8,9,,10,11,12,13,14. Sidst, billigere amerikanske billeddannelse systemer er blevet let tilgængelige, og ikke-ioniserende, hurtig og repeterbare LUS repræsenterer et ideelt værktøj til diagnosticering af neonatal PTX.
PTX er traditionelt diagnosticeret ved klinisk billeddannelse, auscultation, transillumination, og brystet X-ray resultater. I nogle tilfælde af ikke-spænding PTX, vagtsom ventetid er berettiget. Men store PTX eller spænding PTX kræver hurtig evakuering af luften i pleural rummet ved thoracentesis. Opnåelse af et røntgenbillede af brystet kan være tidskrævende og forlænge diagnosen spænding PTX. Af disse grunde, i mange neonatal intensivafdelinger (Nicus), ER LUS erstatter røntgenbilleder af brystet i diagnosticering ptx på grund af sin overlegne følsomhed og specificitet15-17. Desuden har LUS vist sig at være mere præcis end røntgenbilleder af brystet, selv for små, ikke-spændings-PTX18,19,20,21,22,23,24,25,26,27. LUS-tegn på PTX blev først undersøgt og beskrevet hos voksne kritiske patienter. Patienter med mistanke om PTX blev scannet med LUS og computertomografi (CT). LUS tegn karakteristisk for PTX var afskaffelse af lunge glidende i B-mode (svarende til stratosfæren tegn i M-mode), tilstedeværelsen af A-linjer, og lungepunkt. I samme undersøgelse har afskaffelse af lungeglidende alene en følsomhed på 100% og en specificitet på 78% for PTX. Fraværende lunge glidende sammen med tilstedeværelsen af A-linjer havde en følsomhed på 95% og en specificitet på 94%, mens lungepunkt alene havde følsomhed på 79% og en specificitet på 100%18.
På samme måde er lus’s nytte til at diagnosticere PTX blevet beskrevet hos spædbørn19,20,21,22,23,24. CT kunne ikke anvendes som benchmark hos neonatale patienter, og LUS blev således sammenlignet med røntgenundersøgelser af thorax og kliniske undersøgelser. De fleste af undersøgelserne omfattede spædbørn med pludselig forværring af deres respiratoriske status, hvor LUS blev udført før eller efter røntgen af thorax. Den diagnostiske nøjagtighed viste en følsomhed på 100%, specificitet på 100%, positiv prædiktiv værdi på 100% og negativ prædiktiv værdi på 100%16,17,18,19. I tilfælde karakteriseret ved store PTX, lungepunkt var fraværende, hvilket derfor faldt følsomheden af dette tegn til 75-95%21,22. Den gennemsnitlige tid til at udføre de diagnostiske test i disse undersøgelser var 5,3 ± 5,6 min for LUS versus 19 ± 11,7 min for røntgen af thorax19. Som forventet viste LUS bedre diagnostisk nøjagtighed end transilumination af brystet19. Holde sig for øje, at hos spædbørn med spænding PTX nålen er blindt placeret i den anden interkostale rum på midclavicular linje, er det ikke overraskende at se behandling fiasko og / eller komplikationer6. På den anden side har PTX thoracentesis udført under LUS vejledning vist lovende resultater hos spædbørn28,29.
Den neonatal Lung Ultralyd Training Base i Kina, Kinesisk College of Critical Ultralyd, samt World Interactive Network fokuseret på kritisk ultralyd Kina filial har organiseret denne internationale ekspertpanel, der gennemgik den seneste litteratur neonatal PTX-diagnose og -behandling med henblik på forbedring af anvendelsen af LUS-baseret diagnose og behandling af PTX.
Patienter og timing af undersøgelsen
LUS eksamen kan bruges på enhver nyfødte i åndedrætsbesvær. Det er angivet i følgende situationer: 1) Mistanke om PTX hos nyfødte med pludselig forringelse af respiratorisk status; 2) Før og efter thoracentesis.
Lungeultrasonografi terminologi, der anvendes i PTX diagnose
Hyppigt anvendte ultralyd udtryk i diagnosticering af PTX omfatter: A-line, B-line, confluent B-linjer, kompaktB-linjer, alveolær-interstitielt syndrom, pleural linje, lunge glidende, lunge puls, sandstrand tegn, og stratosfæren tegn. De nøjagtige definitioner af de anvendte termer er tidligere beskrevet idetaljer 30,31,32,33,34.
LUS til diagnosticering af neonatal PTX er en håndterbar og rettidig diagnostisk modalitet17,19,20,21,22,23,30,35,36,37,38. Nylige dyreforsøg viste , at LUS-diagnosen PTX er meget præcis og pålidelig39,40. I en af disse undersøgelser blev LUS- og røntgenbilleder af brystet af PTX sammenlignet med CT-scanninger som referencepunkt og bekræftede, at LUS er bedre end røntgenbilleder af brystet ved diagnosticering af små PTX40. Hos nyfødte spædbørn med PTX, LUS følsomhed og specificitet er også højere end i brystet røntgenstråler17,19-23,37,38,og de seneste meta-analyse yderligere fastslået, at følsomheden af LUS i diagnosticering PTX er næsten 50% højere end brystet X-ray følsomhed41,42.
Identifikation af ptx-graden er meget vigtig for thoracentesis. Men absolut nøjagtig kvantificering af PTX volumen ved LUS er ikke let. At finde lungepunktet effektivt adskiller den normale lunge fra lungen bliver adskilt fra brystvæggen ved tilstedeværelsen af PTX. På samme måde kan LUS ikke fastslå dybden af luftopsamling. Nogle undersøgelser har vist , at semi-kvantificering af PTX volumen er kun pålidelig for små PTX43. Derfor er den omfattende analyse af vitale tegn, fysiske eksamener, og LUS billeder er afgørende, før der træffes en beslutning om, hvorvidt eller ikke at udføre en invasiv procedure såsom thoracentesis eller thoracostomy44,45. En undersøgelse viste også visse variationer blandt pædiatriske kirurger i forvaltningen af spontane PTX. Brugen af CT, tidspunktet for drift, og længden af observation for luftlækage, før du udfører kirurgi er ikke blevet tilstrækkeligt standardiseret44. Nylige systemiske undersøgelser viste ingen signifikant forskel mellem thoracentesis og brystrør placering med hensyn til sikkerhed og satser for øjeblikkelig succes. Thoracentesis er dog forbundet med nedsat smerte og varighed af hospitalsophold sammenlignet med brystrørsthoracotomy6. Traditionelt udføres thoracentesis i detandet interkostale rum på midtclavicular line eller 4-5th interkostale rum på midtakselinjen med nålen pegede mod den modsatte skulder med en gentagelse brystet X-ray efter proceduren. Denne teknik kan have flere ulemper. Det kan forsinke evakueringen af luften, fordi nålen ikke altid er placeret lige over PTX, hvilket gør evakueringen ufuldstændig. Evakuering dræning kan forlænges på grund af ufuldstændig evakuering og behovet for at ændre patientens kropsstilling. Også, gentagne røntgenundersøgelser af thorax er altid nødvendig. Endelig, hvis nålen ikke er peget i den rigtige retning, store blodkar kan gennembores. LUS ikke kun letter nålen aspiration ved at mindske risikoen for komplikationer, men det giver også real-time observation af postproceduremæssige PTX opløsning og lunge reexpansion46. Sammenfattende, sammenlignet med den traditionelle thoracentesis procedure er der flere fordele ved LUS-guidet thoracentesis. Disse omfatter 1) Bekvemmelighed: Der er ingen begrænsninger for barnets kropsstilling; 2) Nøjagtig og real-time procedure ydeevne: Proceduren kan udføres umiddelbart efter LUS diagnose, netop rettet mod PTX med samtidig opfølgning af lunge reexpansion; 3) Nedsat risiko for komplikationer: LUS kan guide nålen lige over ribbenet, undgå blodkarrene og giver operatøren mulighed for at visualisere nålen, når den kommer ind i pleural rummet; 4) Smertereduktion: Afkortning af procestiden samt nøjagtig indføring af nålen kan lindre barnets smerte47.
Kritiske trin i protokollen er at diagnosticere PTX og udføre thoracentesis dygtigt og præcist. Operatøren skal være dygtig til neonatal LUS-undersøgelse samt i neonatal thoracentesis-teknikken. Undersøgelser har vist , at indlæringsfærdigheder i LUS kræver korte uddannelsesprogrammer med et relativt lille antal overvågede scanninger på mellem 20-80 LUS-eksaminer34,35. Flere offentliggjorte retningslinjer skal bidrage til at udvikle og fastholde disse færdigheder30,31,32,33,34.
Begrænsninger for LUS-styret thoracentesis er: 1) Svært ved præcist at kvantificere den nøjagtige PTX volumen; 2) Operatørafhængig procedure; 3) Mindre erfarne eksaminatorer kan forveksle PTX for sygdomme, der ligner det, såsom bullae og nogle medfødte lungeluftveje misdannelser48,49.
For omfattende neonatal LUS retningslinjer, herunder PTX diagnose, kan man også henvise til tidligere publikationer30,31,32,33,34. Diagnosen PTX ved hjælp af LUS er relativt let, når vejledende principper følges. Formel LUS-uddannelse gør det muligt for praktikanter hurtigt at erhverve disse færdigheder50. Thoracentesis er fortsat en højrisikoprocedure, især hos spædbørn med meget lav fødselsvægt. Usa-guidet thoracentesis tilbyder flere potentielle forbedringer i forhold til konventionelle vartegn PTX ledelse. Endvidere bør flercenterundersøgelser sigte mod at kvantificere omfanget af denne forbedring. En detaljeret beskrivelse af amerikansk-guidet thoracentesis giver mulighed for en mere standardiseret tilgang, der bør vejlede både klinisk praksis og forskning.
The authors have nothing to disclose.
Vi anerkender alle de eksperter og forfattere, der deltog i at skrive og redigere manuskriptet.
Dette arbejde blev støttet af Social Development Projects, Beijing Chaoyang District Bureau of Science, Technology and Information (CYSF1922 & CYSF1820) og Clinical Research Special Fund of Wu Jieping Medical Foundation (320.6750.15072 & 320.6750.16092).
Vi anerkender neonatal lunge ultralyd uddannelse base i Kina, kinesisk College of Critical Ultralyd, samt World Interactive Network fokuseret på kritisk ultralyd Kina filial for at organisere dette arbejde.
Vi anerkender alle de medarbejdere, der arbejdede for Institut for Neonatologi og NICU, Beijing Chaoyang District Mødre og Child Healthcare Hospital, især sygepleje personale, der hjalp dette arbejde, især under processen med videoen Optagelse.
Disinfection wipe | Nantong Sirui Company Ltd. | YZB0016-2013 | Benzalkonium Bromide Patches |
Ultrasound gel | Tianjin Xiyuansi Company | TM20160195 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
Ultrasound machine | GE Healthcare | H44792LW | Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L |
Ultrasound machine | GE Healthcare | H48701UZ | Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L |