이 지침은 시간 제한된 환경에서 뇌 손상 환자를 진단하기 위해 개발된 짧은 행동 도구인 CONsciousness 장애(SECONDs)의 단순화된 평가 의 관리에 사용할 수 있습니다. 이 척도는 명령 추적, 의사 소통, 시각적 추구, 고정, 통증 지역화, 지향적 움직임 및 각성을 검사합니다.
정확한 진단을 확립하는 것은 심한 뇌 손상 에 따라 의식 장애 (DoC)를 가진 환자에게 중요합니다. 혼수 회복 규모 개정 (CRS-R)은 이러한 환자 중 의식 수준을 평가하기위한 권장 행동 척도이지만, 관리의 긴 기간은 임상 설정에서 주요 장애물이다. CONsciousness 장애(SECONDs)의 단순화된 평가는 이 문제를 해결하기 위해 개발된 더 짧은 규모입니다. 6개의 필수 항목(관찰, 명령 추적, 시각적 추구, 시각적 고정, 지향 적 행동 및 각성) 및 두 가지 조건부 항목(통증에 대한 통신 및 지역화)으로 구성됩니다. 점수는 0과 8 사이의 범위와 특정 진단에 해당 (즉, 혼수 상태, 응답하지 않는 깨어 증후군, 최소한의 의식 상태 마이너스 / 플러스, 또는 최소한의 의식 상태에서 출현). 장기간 DoC를 가진 환자에 대한 첫 번째 검증 연구는 높은 동시 타당성과 인트라 및 인터 레이터 신뢰성을 보여 주었다. SECONDs는 CRS-R보다 적은 교육이 필요하며 행정부는 약 7 분 동안 지속됩니다 (중간 범위 : 5-9 분). 추가 인덱스 점수는 시간이 지남에 따라 환자의 행동 변동 또는 진화를 보다 정밀하게 추적할 수 있습니다. 따라서 SECONDs는 심각한 뇌 손상을 가진 환자의 의식 수준을 평가하기위한 빠르고 유효한 도구입니다. 그것은 쉽게 헬스케어 직원에 의해 이용되고 집중 치료 단위와 같은 시간 제한한 임상 조정에서 구현될 수 있습니다, 오진 비율을 감소시키고 처리 결정을 최적화하는 것을 돕습니다. 이러한 관리 지침은 신뢰할 수 있는 진단을 달성하기 위한 필수적인 요구 사항인 표준화되고 재현 가능한 방식으로 SECOND를 관리하기 위한 자세한 지침을 제공합니다.
의식 장애(DoC)는 심각한 뇌 손상1에따른 장기간 장애 인식이 특징입니다. 환자가 혼수 상태의 기간 후에 눈 구멍을 복구하지만 자신의 자기 또는 그들의 주변의 인식의 어떤 재현 가능한 징후를 표시하지 않는 경우, 그들은 반응하지 않는 깨어 증후군 (UWS; 이전에 식물 상태로 알려진)2,3로진단된다. 환자가 자신의 자기 또는 그들의 환경에 대한 인식 증거의 모호한 행동 징후를 복구할 때, 그들은 최소한의 의식 상태 (MCS)4로전환 한 것으로 간주됩니다. 임상 이기질성 때문에 MCS는 MCS 마이너스(MCS-) 및 MCS 플러스(MCS+)5로더 하위 분류되었습니다. MCS-환자는 시각적 고정 및 추구, 자동 운동 반응 및 유해 자극에 대한 국소화와 같은 낮은 수준의 의식 징후를 입증하고 MCS+ 환자는 간단한 명령을 따르는 것과 같은 고차 언어 관련 행동을 시연하고, 지성적으로 구두로 표현하고, 의도적으로 의사소통5. 이러한 환자는 MCS(EMCS)에서 기능적으로 통신할 수 있는 능력을 되찾거나(예/아니오” 코드를 안정적으로 사용하고 있거나 빗이나 컵4와같은 물체를 사용하는 능력을 되찾게 된다. 이러한 임상 적 실체와 잠긴 증후군 (LIS), 손상된 의식의 상태와 혼동 될 수있는 보존 된 인지 기능을 가진 심각한 마비 상태 사이에 차분 진단이 이루어져 있어야합니다6. 이전 연구는 환자 일일 관리를 개선하기 위해 DoC를 올바르게 진단하는 것의 중요성을 더 보여주었습니다 (예를 들어, 통증 치료 또는 신경 자극 프로토콜7,8),장기 예후9을결정하고, 수명이 다한결정(10)을지원합니다.
그럼에도 불구하고 정확한 진단확립은11,12,13,14에 도전하며, 검증된도구(15)가아닌 의학적 합의에만 의존할 때 상당한 오진률이 있다. 몇몇 행동 진단 비늘은 지난 십년간에서 정교했습니다. 코마 복구 스케일-개정(CRS-R)16은 현재 모든 MCS 기준을 포함하고 우수한 콘텐츠유효성(17)을가지고 있기 때문에 가장 효율적인 척도로 간주됩니다. 그러나 단일 행동 진단에 해당하지 않는 총 점수, 반복되는 고통스러운 자극(환자의 동기 부여 감소), 광범위한 심사관 교육을 요구하는 학습 곡선 및 시간이 많이 소요되는 투여 절차18,19,20을포함하는 여러단점이 있다. 이러한 다양한 양상은 최근 이 인구21내에서 오진을 피하기 위해 강조된 바와 같이 짧은 기간(예: 10일)에서 반복적인 평가(즉, 적어도 5일)의 필요성을 감안할 때 더 큰 문제를 구성한다. CRS-R을 수행하기 위해 임상의가 할당해야 하는 시간은 임상 현실에서 거의 제공되지 않으며 긴 평가는 환자 운명성과 규정 준수22의부족을 증가시킬 수 있다.
본 가이드라인은 최근 검증된 규모의 투여를 설명하고, 중증뇌손상환자의 의식 수준을 평가하기 위해 최근 검증된 규모의 단순화된 평가(SECONDs)를 설명한다. 이 축척에는 관찰, 명령 추적, 통신(의도적 또는 기능 – 조건부 항목), 시각적 추구, 시각적 고정, 통증에 대한 국소화(조건부 항목), 지향동작 및 각성이라는 8가지 항목이 포함됩니다. CRS-R에 비해, 심사관에 대한 적은 훈련이 필요하며, 결과 점수는 EMCS (8), MCS + (6-7), MCS-(2-5), UWS (1), 혼수 상태에 이르기까지 의식 의 수준과 직접 관련이 있습니다 (0). 이들은 MCS환자(23)의 CRS-R에서 가장 빈번하게 관찰되었거나 EMCS(즉, 기능적 의사소통)의 진단에 대한 중요성 때문에선택되었다. 이러한 관리 지침은 시각적 표준화된 지침과 실습 대상 조언을 제공하여 규모의 각 항목을 적절히 관리하고 점수를 매기는 것을 목표로 합니다.
SECONDs는 CRS-R16에서 영감을 받은 새로운 행동 도구로 정교화되었으며 Wannez 외23의 연구에서 의식 장애를 진단하고 임상 설정의 제약을 충족시켰습니다. 결과 일러스트 관리 가이드는 이 새로운 행동 척도를 적절히 관리하기 위한 시각적 표적 지침과 실습 표준화 된 절차를 제공합니다.
SECOND의 장점
SECONDs는 관리가 빠르며 따라서 중요한 제약을 가진 임상 환경에서도 반복적인 평가를 허용할 수 있습니다. 짧은 기간은 환자의 피로를 더욱 감소시키고 환자 협업을 최적화하여 이 어려운 인구21의오진 율을 잠재적으로 감소시킵니다. 조건부 항목(예: 통증에 대한 통신 및 지역화)을 포함하면 시간 증가와 환자 준수를 더욱 보장합니다. CRS-R과 달리 SECONDs는 해석을 용이하게 하는 하나의 진단(0 = 혼수 상태에, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS)을 직접 반영하는 총 점수를 추가로 제공합니다. 추가 인덱스는 시간이 지남에 따라 환자의 행동 진화를 보다 정확하게 추적하기 위해 계산될 수 있습니다. 마지막으로, 이 새로운 척도는 시험관의 경험 수준이 최종점수(24)에영향을 줄 수 있는 CRS-R에 비해 더 적은 자료와 짧은 교육(관리 지침이 제대로 준수되는 경우)을 필요로 하는 사용하기 쉬운 평가를 제공합니다.
SECOND의 중요한 관리 함정
SECONDs 관리가 신속하게 완료되더라도 환자가 필요한 응답을 생성할 수 있는 충분한 시간을 허용해야 합니다. SECOND를 사용하여 진단 정확도의 비교적 높은 비율을 얻으려면 심사관이 CRS-R에 대한 광범위한 경험이없는 관리 지침, 특히 심사관의 지침을 충실하게 따르는 것이 중요합니다. 실제로, 여러 SECONDs 항목의 관리는 다양한 함정을 포함 할 수있다, 일부는 검증 연구에서 확인되었다(22).
명령 팔로우
명령 다음 평가는 의사 소통 능력의 식별과 사회적 상호 작용의 회복을 향한 첫 번째 단계입니다. 따라서 심사관은 명령에 응답하는 환자의 능력을 철저히 평가하기 위해 노력해야합니다. 명령의 선택에 특별한주의를 기울여야 합니다. 명령은 환자를 위해 가능해야 하며 모든 (신경학상, 운동, 언어 학 등) 제한을 고려해야합니다. 이것은 명령 중 적어도 하나가 눈 의 움직임과 관련이 있어야하는 의심되는 LIS의 경우 특히 중요합니다 (예 : ‘조회’). 실제로, SECOND를 사용하여 EMCS와 LIS 사이의 차동 진단은 적어도 하나의 oculomotor 명령을 테스트하는 경우에만 가능합니다. 진단은 눈의 움직임에 따라 적응된 통신 코드를 사용하여 통신 평가를 통해 더 확인할 수 있으며, 이는 온전한 인지 기능을 드러내고 따라서 기능적 의사소통을 보존해야 한다. 검사관은 모터 반응없이 환자, 특히 뇌간에서 병변을 가진 환자를 평가 할 때 항상이 진단을 염두에 두어야합니다. 이전에 언급 된 바와 같이25,환자 프로필의 좋은 지식은 따라서 중요하다. 또한 명령은 케이스 1에 도시된 대로 일반 리듬에서 자발적으로 수행되는 움직임을 피해야 합니다. 중요한 것은, 이러한 움직임은 관찰 평가에서 확인되어야한다는 것입니다. 마지막으로, 환자가 움직임을 반복 할 수 있어야하기 때문에 명령은 너무 많은 힘을 필요로해서는 안됩니다.
통신
“예/아니오” 코드의 구현은 일부 환자에게 특히 어려울 수 있습니다. 따라서 환자가 환자에게 “예”와 “아니오”를 표시하도록 반복적으로 요청하여 코드를 사용하는 좋은 이해와 능력을 가지고 있음을 다시 확인해야 할 수도 있습니다. SECONDs는 이전에 이러한 질문(26)을사용하여 최상의 결과를 발견했기 때문에 의사 소통을 평가하기위한 다섯 가지 자서전 질문이 포함되어 있습니다. 환자가 응답하지 않으면, 상황 질문의 사용은 잠재적 인 심각한 기억 적자를 고려하기 위해 제안된다, 경우에 도시된 바와 같이 2.
시각적 추구
이 평가는 SECOND에서 매우 신중하게 관리되어야합니다. 시각적 추구는 MCS 환자 중 가장 자주 관찰 된 의식 징후 중 하나(23)이며 초와 CRS-R 사이의 불일치의 일반적인 소스입니다. SECONDs에서, 시각적 추구의 관리는 평가 도중 고려되어야 하는 oculomotor 손상을 가진 환자를 위한, 각도 진폭 대신 시간의 기준 (즉, 시각적 추격 기간)을 포함합니다. 이 시간 기준은 전용공구(27)없이각 폭의 추정에 관한 실질적인 어려움을 피할 수 있습니다. 더욱이, 단일 평가에서 시각적 추구의 부재는 반드시 환자가이 항목을 수행 할 수 없다는 것을 의미하지 않는다. 실제로, 이 평가는 좋은 주의력 능력 이외에 효과적인 눈 개구부를 요구합니다. 각성은 평가를 시작하기 전에 승진해야 하며, 3의 경우입증된 바와 같이 자발적인 눈 개방이 지속되지 않거나 시각적 추구를 제대로 테스트하기에 충분하지 않을 때 수동 눈 개방을 사용해야 합니다.
SECOND의 적용 가능성
이 도구는 다양한 임상 조건을 가진 피험자의 광범위한 인구 중 의식을 평가하기 위해 설계되었으며 광범위한 적용성을 통해 심사관은 환자의 의식 수준에 대한 개입, 치료 또는 합병증의 영향을 모니터링 할 수 있습니다. 정신 활성 약물이 관찰 된 점수에 영향을 미칠 수 있기 때문에 특별한주의는 두 개의 연속 SECONDs 사이의 환자의 치료 처방에 있는 어떤 변경에 지불해야 합니다. 결과의 재현성을 최대화하기 위하여는, 안정된 중요한 매개변수를 가진 환자를 평가하기 위하여, 진정제 약을 벗어난 사람, 잠재적인 정신 활성 (예를 들면, 항 질질 약)를 가진 필요한 처리의 안정한 복용량에 있는 사람을 평가하는 것이 좋습니다. 긴장 한 검사 또는 치료 (예를 들어, MRI, 물리 치료) 직후 SECOND를 투여하는 것도 피해야합니다. 결과의 해석은 이러한 혼란스러운 요인을 배제할 수 없을 때 고려해야 합니다. 반복된 평가는 최적 관리 조건이 충족되지 않을 때 특히 격려되고 상호 보완적인 진단 기술은 SECOND와 함께 사용되어야 합니다. 특히, 수명 종료 결정은 항상 반복되는 표준화된 행동 척도와 뇌 기능의 검증된 기생충 측정을 포함하여 사용 가능한 가장 철저하고 정확한 도구를 기반으로 해야 합니다. 그런 의미에서 CRS-R은 의식의 보다 세분화되고 포괄적인 임상 평가가 필요한 모든 경우에 SECONDs에 선호되어야 합니다. 연구 환경에서 SECOND는 실용적 또는 물류상의 이유로 전체 CRS-R의 투여가 불가능한 프로토콜(예: 같은 날 내에 반복적인 평가가 필요한 경계 변동을 조사하는 연구)에서 고려해야 합니다. 또한 SECOND는 반사 동작의 존재를 정확하게 모니터링하도록 설계되지 않았습니다. UWS 또는 혼수 상태에 대한 진단을 가진 환자에서 뇌간 반사 신경 및 기타 원시 신경 징후도 귀중한 병리학 적 및 예후 정보를 제공하기 때문에 테스트해야합니다. 기본 정보는 널리 사용되는 글래스고 코마 스케일(GCS)(28)로 얻을 수 있으며 CRS-R16,코마 /근교 혼수량29,무응답 (FOUR)30,또는 글래스고 -리에주 스케일31과같은 보다 상세한 임상 척도를 사용하여 추가 요소를 평가 할 수 있습니다.
향후 응용 프로그램
원래 검증 연구가 프랑스어를 구사하는 환자에서 수행된 바와 같이, 몇몇 진행중인 연구 결과는 영어와 그밖 언어로 이 새로운 규모의 번역을 제안할 것입니다. 향후 작업은 또한 더 큰 샘플의 외부 유효성 검사에 중점을 두어야 하며 이전에 권장된대로CRS-R 평가에 비해 반복된 SECOND를 포함해야한다. SECOND및 그 인덱스 점수는 급성 설정(즉, 중환자 실)에서 추가로 검증되어야 하며 GCS28 및 FOUR30과같은 다른 스케일과 비교되어야 합니다. 이러한 관점에서, 미래경도 연구는 CRS-R33에대해 이전에 입증된 바와 같이 적절한 재활 척도를 사용하여 기능 회복 정도에 관한 예측 값을 평가해야 한다. SECONDs는 최소한의 훈련을 필요로하는 사용하기 쉬운 도구라는 점을 감안할 때, 가족 구성원은 쉽게 DoC와 친척의 진단에 연루 될 수 있습니다. 규모는 성인 인구에 검증되었기 때문에, 아이들 중 그것의 적용성을 결정하기 위하여 추가 연구 결과가 필요합니다. 신경 생리학 및 신경 이미징 기술은 DoC의 현대 평가에서 중요한 역할을합니다. SECONDs는 기생충 검사 전후(예: EEG, MRI 또는 PET) 전후에 쉽게 투여될 수 있기 때문에, 이 새로운 규모와 특정 바이오마커 사이의 관계를 조사하는 것도 흥미로운 진단 및 예후 관점을 제공할 수 있다. 이러한 미래의 필수 검증 단계는 심각한 뇌 손상을 가진 환자의 다중 모달 평가에 대조적인 경험과 전 세계 여러 팀에서 여러 의료 직원을 포함 할 것입니다.
결론
SECONDs는 심하게 뇌 손상 된 환자에서 의식의 수준을 평가 하기 위한 신속 하 고 유망한 도구. 이 새로운 규모는 임상 및 연구 환경에서 쉽게 구현되어 잘못된 진단을 줄이고 결과적으로 이 어려운 인구에서 수명이 다하고 치료 결정을 최적화할 수 있습니다. 이 행정 가이드의 사용은 훈련되지 않은 전문가 들 간의 구현을 용이하게하고 심사관에 걸쳐 재현성을 향상시킬 것입니다.
The authors have nothing to disclose.
우리는 중환자 치료 부와 리에게대학 병원의 신경학과, CHN W. 레녹스 센터 (데이비드 디켄스타인 과 동료), ISoSL 발도르 병원 (박사 하룬 제디디 박사 및 동료), ACSOL 부게 센터 (캐시 코스타베버 및 동료)뿐만 아니라 환자와 그 가족의 팀에 감사드립니다.
이 연구는 프랑스 말하기 공동체 공동 연구 활동(ARC 12-17/01), 벨기에 국립 과학 연구 기금(F.R.S-FNRS), 제네렛 기금 및 킹 보두인 재단에 의해 지원되었습니다. 마리 Sklodowska-Curie 행동 (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), 유럽 연합의 호라이즌 2020 연구 및 혁신을위한 프레임 워크 프로그램 특정 보조금 협정 No. 945539 (인간 뇌 프로젝트 SGA3), 제임스 맥도넬 재단, 정신 과학 재단, IAP 연구 네트워크 P7 / 06 벨기에 정책 위원회 (벨기에 정부의 연구 네트워크 P7/ 06) 공공 유틸리티 재단 ‘유니버시테 유로페네 뒤 트라베일’, ‘폰다지오네 유럽어 디 라이스르카 바이오메디카’, BIAL 재단, 아스트라제네카 재단, 벨기에 국가 계획 암(139). C.A.와 L.S.는 연구 펠로우이며, N.L.은 박사 후 연구원이며, O.G.는 연구 동료이며, S.L.은 F.R.S-FNRS의 연구 이사입니다.
Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |