Laparoskopische Pankreatoduodenektomie mit modifizierten Blumgart Pancreaticojejunostomy

Keine spezifische Ethik-Genehmigung ist erforderlich, da diese Operation in der klinischen routineversorgung durchgeführt wurde. Der Patient ist eine 67 Jahre alte Frau mit einem 1 cm Duodenums Tumor mit obstruktiver Gelbsucht, blass gefärbten Hocker, dunkel gefärbten Urin, Juckreiz und 10 kg Gewichtsverlust in 1 Jahr zu präsentieren. Klinische Anamnese zeigt Bluthochdruck und Typ II Diabetes Mellitus. Endoskopische Ultraschall (EUS) zeigt eine große gestielter Polypoid Läsion von der Ampulle. 1. Patientenauswahl Wählen Sie Patienten auf der Grundlage einer Pankreas oder Peri-Duodenums Tumor ohne irgendwelche Anzeichen von Einbeziehung der großen Schiffe auf eine aktuelle (max. 4 Wochen alt) Kontrast verbesserte CT-Scan. Untersuchen Sie die CT für vaskulären Anomalien wie aberranten Verlauf der rechten leberarterie. Während des Trainings ausschließen, Patienten mit einem Body mass Index > 35 kg/m2, wiederkehrende akute oder chronische Pankreatitis, großen abdominalen voroperationen, Pankreas-gezielte Strahlentherapie, Mitte Cholangiocarcinomas und große Zwölffingerdarm Krebsarten, aufgrund technische Schwierigkeiten zu erwarten. Gewonnene Erfahrung mit LPD sind vaskuläre Resektionen bei LPD20auch machbar. (2) Patientenvorbereitung Führen Sie eine präoperative endoskopische retrograde Cholangiopancreatography (ERCP), die obstruktive Gelbsucht zu entlasten. Legen Sie einen 7Fr Kunststoff biliären Stent und nehmen Sie Biopsien zu. Pathologie zeigt eine Tubulovillous Adenom des choledochus (CBD) mit Schwerpunkt hochgradige Dysplasie. Abbildung 1 zeigt die Darstellung der Läsion auf CT-Scan. 3. OP-Technik Betrieb-Einstellung Legen Sie den Patienten in französische Position mit einer Heizeinrichtung auf einer kurzen Korn-Matratze mit dem rechten Arm in und linken Arm in 90° entführt. Während sterile Exposition denken Sie daran, die suprapubischen Region kostenlos für einen Pfannenstiel-Schnitt, die Probe zu entfernen. Der erste Chirurg steht zwischen die Beine des Patienten, der 1. und der 2. Assistent sind jeweils auf der linken und rechten Seite. Verwenden Sie eine 6-Port-Technik, um das Verfahren durchführen, siehe Abbildung 2. Legen Sie nach Erstellung des Pneumoperitoneum den Sub Nabelschnur 12 mm Trokar und dann 4 Trokare entlang einer halbkreisförmigen Ebene (zwei 12 mm Trokare Links und rechts der Nabel, zwei 5 mm Trokare subcostal vier Finger Links und rechts in der vorderen axillarlinie). Legen Sie die 6th Trokar nur Sub-xiphoidal (Abbildung 2) für die Leber einfahren. Wählen Sie ein bewilligter (artikulierenden) Abdichtung Gerät, sowie laparoskopische monopolare Haken und laparoskopische zweipolige Klemme Diathermie. Explorationsphase Führen Sie eine diagnostische Laparoskopie peritoneale und Leber Metastasen auszuschließen. Statt einer geraden Nadel transkutan in den epigastrischen Region um Teres Ligament, das Band an der ventralen Bauchwand zurückzuziehen. Sezieren die Gallenblase Hilum und zystische Arterie des Kanals zwischen Clips aufteilen und dann Naht Hartmanns Beutel an der ventralen Bauchwand für weitere Leber einfahren und Exposition von hepatotoxischen Zwölffingerdarm Ligamentum. Dissektion Phase Öffnen Sie weniger Sac durch Division der Gastro-Bänder 2 cm distal von der Gastroepiploic-Schiffe. Kostenlos den Magen aus der Bauchspeicheldrüse und der Assistent des Magens anterior einfahren zu lassen. Die hepatische Biegung zu mobilisieren. Danach fährt der linken Assistent den Zwölffingerdarm zur linken Seite des Patienten während der richtigen Assistent Dickdarms Caudo-medial mit einer Gaze schiebt. Kocher-Manöver Führen Sie eine breite Kocher-Manöver, Freilegung der minderwertigen filterarme Ader, die Herkunft der überlegenen mesenterialen Arterie (SMA) und das Ligament von Treitz. Setzen Sie die überlegenen mesenterialen Vene (SMV) und dem Zusammenfluss mit der Gastroepiploic-Ader. Letzteres zu sezieren und Transekt, mit Clips und Versiegelung zu artikulieren. Pankreas-Tunnel Erstellen Sie jetzt den Anfang eines breiten Pankreas Tunnels. Als nächstes frei den distalen Teil des Magens, nur 1 cm proximal zu den Pylorus und Transekt es mit einer Endostapler, nachdem die nasogastrale zurück gezogen wird. Auf der kranialen Seite der Bauchspeicheldrüse sezieren der leberarterie Lymphknoten-Station (Nr. 8a) und senden Sie es für Pathologie. Im folgenden, identifizieren Sie die leberarterie, Pfortader und Gastroduodenal Arterie. Umkreisen der Gastroduodenal Arterie mit einer Boot-Schleife und teilen sie, 2 Sicherungsbügel der Patient Seite und 1 auf die Probe-Seite zu verlassen. Füllen des pankreatischen Tunnels durch stumpfe Dissektion mit der artikulierenden Sealer und Schlinge der Bauchspeicheldrüse ein Viertel Länge Schiff Loop, befestigen Sie es mit selbstsichernden Kunststoffclip. Ligament von Treitz Resektion Duodenojejunal Biegung (Ligament von Treitz) zu mobilisieren und Teilen der ersten Jejunal-Schleife mit einer Endostapler mit einer vaskulären Patrone. Füllen Sie jetzt die Mobilisierung der ersten Schleife bis zum mesenterialen Stamm. Im folgenden endet Naht der beiden freien Jejunum zueinander und beide unter dem mesenterialen Stamm zur rechten Seite des Patienten. Pankreas-Resektion Bewegen Sie für die Bauchspeicheldrüse Kopf Dissektion die Kamera an den richtigen doppelseitige 12 mm Trokar, da dies eine bessere Sicht auf die SMA und SMV bietet. Die uncinatus Prozess mit dem artikulierenden Sealer von der lateralen Seite der SMV und erste Jejunal-Niederlassung zu sezieren. Arbeiten Sie in Schichten von Ventral, dorsal, beim zurückziehen der SMV medial um die SMA verfügbar zu machen. Die Bauchspeicheldrüse mit monopolare Diathermie Transekt, Blutungen mit bipolare Diathermie zu verwalten. Transekt den Pankreasgang mit Schere, Abdichtung des Kanals zu vermeiden. Alle retroperitoneale Knoten während der Visualisierung der SMA zu sezieren. Gallengang Resektion Follow-up der gemeinsamen hepatischen Arterie der rechten leberarterie und kümmern uns im Falle einer aberranten vaskulären Anatomie. Im folgenden umschließen Sie das hepatische Rohr mit einer Boot-Schleife und verteilen Sie eine laparoskopische Bulldogge auf das proximale Leber gelegt werden, und eine Verriegelung Kunststoffclip (oder zweite Bulldog) auf das distale Leber gelegt. Als nächstes legen Sie die Probe in einem Beutel aus Kunststoff abrufen und lassen Sie ihn vorübergehend in den Unterleib. Die Probe später gleichzeitig mit der Gallenblase zu entfernen. Nehmen Sie eine kurze Pause vor dem Beginn der Phase des Wiederaufbaus. Phase des Wiederaufbaus Pankreas-Anastomose Mit 3D Laparoskopie, beginnen die Phase des Wiederaufbaus die PJ durchführen nach dem modifizierten Blumgart-Technik mit 4 Stacheln Nähte (große stumpfe Nadel, 3/0, 23 cm Länge) (Abbildung 3). Übergeben Sie die Fäden durch die Bauchspeicheldrüse etwa 1 cm von der Schnittkante, dann passieren sie dorsal durch den Darm und zurück durch die Bauchspeicheldrüse. Fahren Sie nach dem passieren die Nadel durch eine eigene Schleife, ziehen Sie an und stellen Sie es weit weg von der Bauchspeicheldrüse. Wiederholen Sie diesen Vorgang für jede Naht, kümmert sich nicht um den Pankreasgang (Abbildung 3.1) zu behindern. Die 3D Laparoskopie ermöglicht einfach nadelplatzierung und vernähen. Luftkanal-Schleimhaut Anastomose Erstellen Sie einen 2 mm Enterotomy in das Jejunum mit Diathermie Haken (ca. 5 mm von den Pankreasgang). Anschließend legen Sie 4-6 Kanal-Schleimhaut Nähte mit einer kleinen stumpfen Nadel (5/0). Im Falle von vier Fäden legen Sie sie bei 8, 5, 11 und 02:00. Wählen Sie die Position Überwindung schwieriger Nähen die typischen 9 und 03:00 Nähte in kleinen Pankreatische Luftschachte. Platz 1, 8 und 05:00 Nähte mit dem Knoten im Inneren. Platzieren Sie eine 12 cm, 6 oder 8 Fr pädiatrische nasogastrale als interne Pankreas Stent (Abbildung 3.2). Als nächstes legen Sie die 11 und 02:00 Nähte mit dem Knoten außerhalb. Füllen Sie die Anastomose Abholung der ventralen Seite des Jejunum mit der ursprünglichen vier Stacheldraht Nähte, sie zuerst anterior durch die Jejunal-Wand einzufügen und dann zurück durch die ventrale Seite des Pankreas und Einfahren in Richtung der Milz zu verhindern reißen der Bauchspeicheldrüse. Sichern Sie jede Naht mit einem Clip an der Bauchspeicheldrüse Oberfläche vor dem Schneiden (Abbildung 3.3 und 3.4). Biliären Anastomose Ca. 5-7 cm weiter erstellen auf Jejunal-Schleife eine 2-4 mm Antimesenterial Enterotomy mit der Diathermie-Haken. Führen Sie eine End-to-Side hepaticojejunostomie (HJ) mit unterbrochenen resorbierbare Gewinde (5/0) Nahtmaterial, beginnend mit einer Naht zwischen 06:00 auf den Gallengang um 12:00 in der Enterotomy. Weiterhin es von kaudalen kranialen abwechselnd den linken und rechten Seite der HJ. Eine Spannung loslassen Naht kann zwischen der Jejunal-Schleife und die Gallenblase Bett platziert werden. Im Falle einer breiten, dickwandige Gallengang verwenden Sie eine laufende Naht mit dem Chirurgen am linken oder rechten Seite des Patienten. Legen Sie einen chirurgischen Abfluss aus dem Recht subcostal Raum durch Foramen von Winslow endet an der überlegenen Grenze des PJ. Füllen Sie die Cholezystektomie und der Gallenblase in eine zweite Abruf-Tasche. Ziehen Sie die erste Jejunal-Schleife in den Magen. Magen-Anastomose Führen Sie nach einer kleinen Enterotomy und kleinen Gastrostomie nur ventral von der Grundnahrungsmittel Linie eine geheftete Seite-an-Seite-Antecolic-Gastrojejunostomy (GJ). Schließen Sie die verbleibende Öffnung mit einer einzigen Naht mit einem Stacheldraht 3/0-Naht. Erstellen Sie einen Pfannenstiel-Schnitt von 5 cm zum Extrahieren der pankreatoduodenektomie Probe und der Gallenblase. Schließen Sie diesen Einschnitt in Schichten und insufflieren den Bauch um ein zweiter Platz Abfluss durch die rechten Seiten 5 mm Trokar an die minderwertige Grenze des PJ, mit der Spitze unter den GJ. Decken Sie die PJ und den Stumpf der GDA mit großen Omentum. Schließen Sie die Faszie der drei 12 mm Trokare. Schließen Sie alle Einschnitte durch Pricktests Nähte (4/0) (Abbildung 4).