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Técnica Cirúrgica do Implante de Quadril Personalizado Impresso em 3 Dimensões para o Tratamento da Displasia do Quadril Canino

Published: April 19, 2024
doi:
10.3791/66005
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1Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine,Utrecht University, 2Research and Academic Service, Faculty of Veterinary Medicine,Kasetsart University, 3Department of Orthopedics,University Medical Center Utrecht, 4Department of Clinical Sciences, Anatomy and Physiology, Faculty of Veterinary Medicine,Utrecht University

Summary

Este trabalho descreve uma nova técnica cirúrgica para implante extracapsular de um implante personalizado, impresso em 3 dimensões e preservador de articulações. Este novo tratamento visa restaurar a estabilidade do quadril em cães adultos jovens que sofrem de displasia do quadril com frouxidão, reproduzindo de forma única a forma anatômica da borda acetabular da articulação do quadril.

Abstract

A displasia da anca causa grande incapacidade em cães. As opções de tratamento são limitadas a tratamento paliativo (por exemplo, alívio da dor, exercícios físicos, mudanças no estilo de vida e controle de peso) ou cirurgias invasivas, como osteotomias pélvicas e artroplastia total do quadril. Portanto, existe uma forte necessidade não atendida de uma solução eficaz e amigável para cães que melhore a qualidade de vida do melhor amigo do homem. Preenchemos essa lacuna de tratamento oferecendo um implante de quadril minimamente traumático e extra-articular, específico para cães, impresso em 3 dimensões (3DHIP) que restaura a estabilidade da articulação do quadril. O tratamento cirúrgico com implante 3DHIP é menos invasivo que as osteotomias e pode ser realizado bilateralmente em uma sessão cirúrgica. O implante 3DHIP estende a borda acetabular dorsal da articulação displásica do quadril, aumentando assim a cobertura da cabeça femoral e inibindo a subluxação articular com recuperação rápida. O acesso suficiente à borda acetabular dorsal e à borda ventral do corpo ilíaco, juntamente com o ajuste e fixação ideais do implante, são etapas fundamentais para um implante 3DHIP bem-sucedido e implicam a necessidade de uma abordagem específica. O presente artigo tem como objetivo mostrar esta técnica cirúrgica inovadora com dicas e truques como um manual cirúrgico para implantação do implante 3DHIP em cães afetados por displasia da anca.

Introduction

A displasia da anca (HD) em cães manifesta-se devido a um mau ajuste entre o encaixe da anca (acetábulo) e a cabeça femoral, resultando em subluxação da articulação da anca. Acomete principalmente cães jovens de raças médias a grandes, resultando em deterioração da cartilagem articular e, por fim, osteoartrite (OA) grave, levando a dor crônica e baixa qualidade de vida 1,2. A prevalência geral de displasia coxofemoral em cães é de 15,56%, o que varia amplamente com base na raça e nos sistemas de classificação 3,4.

Além das mudanças no estilo de vida, os pacientes com disfunção coxofemoral são tratados com medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para controlar a dor e manter a mobilidade4. Em caso de frouxidão do quadril em cães adultos jovens, o único recurso cirúrgico é a osteotomia pélvica dupla (DPO) ou tripla (TPO), um procedimento que envolve dois ou três cortes completos dos ossos pélvicos para expandir a cobertura da cabeça femoral. No entanto, complicações após osteotomias são comuns e a progressão da OA ainda é observada 5,6,7,8,9. Uma vez que a OA grave e a dor crônica tenham se desenvolvido, apenas cirurgias complexas de alto impacto, como artroplastia total do quadril (ATQ) ou ostectomia de cabeça e pescoço femoral (FHO) permanecem10. No entanto, a ONF apresenta resultados menos favoráveis em cães de raças grandes e necessita de fisioterapia prolongada para a restauração da função do membro11. Além disso, a ATQ é tecnicamente desafiadora e inerentemente associada a complicações graves 12,13,14. Portanto, é necessária uma terapia eficaz para displasia do quadril, necessitando apenas de cirurgia de baixo impacto e com menor risco de complicações, antes que esse estágio final seja alcançado.

O implante de quadril personalizado impresso em 3D (3D) é um tratamento inédito para displasia de quadril canina desenvolvido com a intenção de oferecer um implante específico para cães traumático mínimo que restaura a estabilidade da articulação do quadril. A técnica envolve um implante de titânio para tratar principalmente pacientes caninos adultos jovens (6 meses a 2 anos de idade) com uma articulação do quadril disfuncional mostrando frouxidão do quadril grau B (limítrofe) a D (moderada) de acordo com a Fédération Cynologique Internationale (FCI)15. Após a tomografia computadorizada (TC) da articulação displásica, um implante é projetado seguindo a anatomia específica da articulação do quadril de maneira personalizada para estender a borda acetabular dorsal, evitando assim a subluxação da articulação do quadril e restaurando a estabilidade da articulação do quadril.

Um estudo prévio com cadáveres caninos revelou que o implante melhorou a cobertura da cabeça femoral e demonstrou falha sob uma força de impacto de 1.330 ± 320 Newtons16. Posteriormente, um estudo piloto com cães experimentais demonstrou maior cobertura da cabeça femoral, redução da frouxidão do quadril e aumento da sustentação de peso pela análise da plataforma de força. Além disso, o exame dos quadris intervencionados aos 6 meses após o implante revelou volume normal e superfície lisa da cabeça femoral e da cartilagem acetábula, acompanhada de hipertrofia da cápsula articular com base em avaliações macroscópicas e histológicas17. Após a confirmação da eficácia e segurança do implante e do conceito de tratamento, foi realizada uma investigação clínica em cães de propriedade de clientes que sofriam de displasia da anca. O estudo de curto prazo revelou que os benefícios do implante de extensão da borda acetabular impresso em 3D são um ajuste personalizado e bom do implante ao acetábulo, restaurando a estabilidade da articulação do quadril, diminuição das atividades relacionadas à dor e um procedimento cirúrgico de baixo impacto18. A aplicação do implante requer acesso ao aspecto ventrocaudal do corpo ilíaco e ao aspecto craniodorsal da articulação do quadril. Neste artigo, descrevemos nosso planejamento cirúrgico e procedimento cirúrgico com uma abordagem craniodorsal modificada da articulação do quadril como um manual para implantação do 3DHIP em cães afetados por displasia do quadril.

Protocol

Este estudo foi considerado uma prática veterinária clínica não experimental, conforme mencionado no Artigo 1 – 5(b) da Diretiva 2010/63/UE e foi aprovado pelos Comitês de Estudos Clínicos Veterinários (VCSC), Universidade de Utrecht, Utrecht, Holanda. Este estudo envolveu o tratamento de cães de propriedade do cliente, com todos os cães continuando sob os cuidados de seus respectivos donos. Todos os donos de cães receberam uma carta informativa detalhando o protocolo do estudo, todas as complicações potenciais (por exemplo, infecção, falha do implante, déficits neurológicos e outros) e tratamentos alternativos, como osteotomia pélvica. Além disso, neste formulário, foram explicados os aspectos de privacidade e gerenciamento de dados inerentes. Todos os clientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Todo o protocolo deste estudo é dividido nas seguintes etapas principais: seleção de pacientes, design e produção do implante 3DHIP, manejo pré-operatório e anestesia, procedimento cirúrgico e manejo pós-operatório. 1. Seleção de pacientes Identificar cães de propriedade de clientes > 6 meses de idade com sinais clínicos relacionados à DH que tenham um sinal de subluxação de Ortolani positivo (Figura 1) e evidência radiográfica de HD com FCI grau B a D (Figura 2).NOTA: O teste de subluxação de Ortolani é uma manobra diagnóstica usada em medicina veterinária para avaliar a estabilidade da articulação do quadril em cães. Durante o teste de Ortolani em cães, o examinador posiciona o animal de costas e flexiona os quadris a 90° enquanto estabiliza a pelve. Cada membro posterior é abduzido suavemente, com o objetivo de deslocar a cabeça femoral do acetábulo para avaliar a estabilidade da articulação do quadril. Um sinal de Ortolani positivo, indicado por um “clunk” ou movimento característico, sugere displasia do quadril e o potencial de instabilidade da articulação do quadril. Exclua os cães com placa de crescimento acetabular aberta, quadris luxóides ou cirurgia anterior no quadril. Realize uma tomografia computadorizada dos quadris para excluir cães com alterações osteoartríticas moderadas a graves dos quadris e para o design do implante.NOTA: Cães que apresentam osteófitos do colo do fêmur e/ou da borda acetabular cranial e caudal > 2 mm são excluídos (Figura 3). 2. Projeto e produção de implantes 3DHIP Projete o implante 3DHIP (número de patente EP3463198B119) a partir de imagens DICOM de TC pré-operatórias de toda a pelve, conforme descrito por Willemsen et al.16 e Kwananocha et al.18 no laboratório (consulte a Tabela de Materiais).Segmente o osso pélvico e os fêmures de cada cão candidato a partir da TC pré-operatória e crie um modelo 3D usando software especializado (consulte a Tabela de Materiais e a Figura 4A). Crie um sistema de coordenadas local para a pelve, com base no plano pélvico posterior inclinado. Meça o ângulo de Norberg nativo (NA) dos quadris de cada cão candidato no modelo 3D (Figura 4B). Use o software especializado (consulte a Tabela de Materiais) para projetar o implante 3DHIP no modelo 3D da pelve. Use o NA nativo para determinar a quantidade de extensão da borda acetabular dorsal necessária; o implante 3DHIP aumenta o NA em 25-35 graus (Figura 4C e Figura 4D). Certifique-se de que o implante 3DHIP consiste em duas subseções: a parte de fixação e a parte de extensão do aro. Projete a peça de fixação para consistir em um invólucro interno poroso e incorporar quatro orifícios de parafuso de travamento e um flange de ílio ventral adicional para facilitar e precisão de posicionamento. Projete a parte de extensão do aro para estender o aro acetabular dorsal com um deslocamento interno de 1,5 mm, permitindo a fixação desimpedida da cápsula articular (Figura 5A e Figura 5B). Imprima o implante 3DHIP criado (Figura 5C) a partir de liga de titânio de grau médico (Ti6AI4V ELI grau 23) usando tecnologia de fusão seletiva a laser com uma máquina de impressão direta de metal, operada pelo fabricante do implante (consulte a Tabela de Materiais). Pós-processe o implante 3DHIP impresso, incluindo liberação de tensão (recozimento a vácuo), polimento manual de espelho e limpeza ultrassônica, operado pelo fabricante do implante (consulte a Tabela de Materiais). Realize a limpeza final na unidade de esterilização do hospital para eliminar qualquer pó de metal residual que sobrou do processo de fabricação.Lave manualmente o implante 3DHIP usando xampu de iodopovidona (consulte a Tabela de Materiais) e água estéril. Limpe o implante 3DHIP usando a máquina de lavar higiênica (consulte a Tabela de Materiais) a uma temperatura de 94 °C por 90 min. Coloque o implante 3DHIP em laminados de esterilização duplos transparentes (consulte a Tabela de Materiais) e sele cada laminado separadamente. Esterilize o implante usando autoclavagem a vapor (consulte a Tabela de Materiais) a uma temperatura de 134 °C por 80 min. 3. Manejo pré-operatório e anestesia Realize um exame geral do cão de propriedade do cliente antes da anestesia e categorize o risco anestésico usando a escala de pacientes da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) (escala 1-5)20.NOTA: A escala de pacientes da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) é empregada para categorizar o risco anestésico de cães e auxilia os veterinários na determinação de protocolos anestésicos apropriados para cada cão. Ele classifica os cães em diferentes classes com base em seu estado de saúde, variando de Classe I para cães saudáveis a Classe V para aqueles em estado crítico que não devem sobreviver à cirurgia. Os cães categorizados em ASA 1 (cão normal saudável) e ASA 2 (cães com doença sistêmica leve) são considerados candidatos adequados para este tratamento cirúrgico. Esses cães geralmente não têm doenças sistêmicas subjacentes ou leves, estão em boa saúde geral e exibem funções fisiológicas normais. Eles são considerados candidatos de baixo risco para cirurgia e anestesia. O animal precisa estar em jejum por pelo menos 6 h antes do horário programado para a indução. Anestesiar o cão seguindo a categorização ASA nas necessidades individuais do paciente.Administre dexmedetomidina intravenosa na dose de 2 μg / kg e cloridrato de metadona na dose de 0,3 mg / kg para pré-medicação no cão. (consulte a Tabela de Materiais).NOTA: A seleção de pré-medicações e a via de administração podem diferir dependendo da preferência do anestesiologista e da condição de saúde e comportamento do cão. Administre propofol intravenoso na dosagem de 2-4 mg / kg (consulte a Tabela de Materiais) para indução anestésica. Intubar o cão e manter a anestesia com isoflurano inalatório (consulte a Tabela de Materiais) e oxigênio. Monitore e garanta continuamente a estabilidade dos sinais vitais, abrangendo frequência cardíaca, frequência respiratória, níveis expiratórios finais de dióxido de carbono, saturação arterial percutânea de oxigênio, pressão arterial não invasiva, temperatura esofágica e eletrocardiografia. Realize analgesia peridural usando uma técnica estéril.Posicione o cão em decúbito esternal e flexione suavemente os membros posteriores para a frente para criar mais espaço entre a última vértebra lombar e o sacro. Identifique o local da injeção localizado logo caudal ao 7º processo espinhal dorsal, onde uma “covinha” pode ser palpada. Realize uma esfoliação estéril e use luvas estéreis usando técnicas assépticas. Insira a ponta da agulha espinhal no espaço peridural e verifique sua colocação correta usando a técnica de “gota pendurada”. Resumidamente, introduza uma gota de solução salina no cubo da agulha espinhal. Quando a ponta da agulha espinhal penetra no ligamento amarelo e entra no espaço peridural, a solução salina dentro do cubo migrará do cubo para a agulha21. Injete os medicamentos (morfina 0,1 mg / kg diluída com levobupivacaína 1 mL / 5 kg) (consulte a Tabela de Materiais) a uma taxa lenta e constante para garantir a distribuição uniforme do medicamento quando a colocação correta for confirmada. Coloque um cateter urinário de Foley permanente (consulte a Tabela de Materiais) na bexiga usando uma técnica estéril e deixe-o no local por 12-24 h.Garantir um ambiente limpo e estéril para o procedimento de cateterismo; Apare o cabelo no prepúcio em cães machos e a abóbada vaginal ventral circundante em cadelas. Limpe a área com solução de iodopovidona (consulte a Tabela de Materiais) e lave o pré-púcio/abóbada vaginal com 2-12 mL de solução diluída de iodopovidona (o volume varia de acordo com o tamanho do cão). Lave bem as mãos e use luvas estéreis para minimizar o risco de contaminação. Aplique geléia lubrificante estéril na extremidade distal do cateter de Foley e empregue uma técnica asséptica durante a inserção do cateter de Foley. Uma vez que o cateter esteja posicionado corretamente na bexiga, encha o balão com água estéril de acordo com o volume especificado na embalagem. Isso prende o cateter no lugar e evita o deslocamento acidental. Conecte a porta de drenagem do cateter de Foley à porta receptora de uma bolsa coletora de urina. Corte todo o membro circunferencialmente, começando da coluna vertebral até logo distal ao jarrete. No caso de implante bilateral de 3DHIP em estágio único, corte o outro membro de maneira semelhante e conecte os lados esquerdo e direito no dorso lombossacral. Envolva a parte distal do membro com um curativo coesivo não estéril. Selecione uma largura e comprimento apropriados de bandagem coesiva não estéril, começando um pouco abaixo do local da cirurgia e envolvendo-o em espiral pelo membro, cobrindo a pata e as unhas. Administre cefazolina injetável na dose de 20 mg/kg (consulte a Tabela de Materiais) por via intravenosa 30 minutos antes da incisão na pele e repita a cada 90 minutos até o final da cirurgia. Posicione o cão em uma mesa de operação padrão em decúbito lateral e coloque o membro afetado em uma posição suspensa. Prenda o paciente nesta posição usando um posicionador de saco de feijão a vácuo Realize a esfoliação cirúrgica estéril final no membro em preparação para a cirurgia. Esfregue a pele 2x com gluconato de clorexidina a 4% e finalize com duas aplicações de spray de etanol a 70% (v/v) (consulte a Tabela de Materiais). Posicione quatro campos cirúrgicos à prova d’água ao redor do local da cirurgia. Instrua um assistente a liberar o membro distal de sua posição suspensa, enquanto o cirurgião prende e cobre o membro distal com uma meia impermeável estéril. Adicione uma camada de envoltório coeso estéril para proteção extra. Cubra a pele exposta de toda a área cirúrgica com uma cortina impregnada de iodo (consulte a Tabela de Materiais) e, em seguida, prenda com grampos de toalha. 4. Procedimento cirúrgico Identifique a ponta do trocânter maior, a borda cranial do fêmur proximal e a asa ilíaca por meio da palpação para estabelecer a orientação. Incisar a pele afiada com uma faca cirúrgica da espinha ilíaca dorsal cranial, começando de 6 a 10 cm cranial até o trocânter maior. Em seguida, gire ligeiramente ventralmente ao longo da borda cranial do fêmur proximal. Pare a incisão 2-5 cm distal ao trocânter maior. O comprimento da incisão é de aproximadamente 8-15 cm (dependendo do tamanho do cão; Figura 6A).NOTA: Esta abordagem cirúrgica foi modificada a partir da abordagem craniodorsal da articulação do quadril relatada anteriormente por Johnson22. Faça uma incisão através da gordura subcutânea até a fáscia para estabelecer uma dissecção anatômica seguindo os planos anatômicos (Figura 6B). Separe e incise nitidamente a folha superficial do músculo fáscia lata ao longo da borda cranial do músculo bíceps femoral. Retraia o músculo bíceps femoral caudalmente. Identifique o triângulo gorduroso, que é delimitado pelo músculo tensor da fáscia tardia, o músculo glúteo e o músculo bíceps femoral. Separe o triângulo gorduroso com uma tesoura de dissecação de ponta romba e o dedo indicador, que fornecerá acesso às camadas mais profundas. Incisar o septo intermuscular entre o músculo glúteo superficial, o músculo glúteo médio e o músculo tensor da fáscia lata com uma faca cirúrgica (Figura 7A e Figura 7E). Use um afastador portátil para separar e retrair dorsalmente os músculos glúteos superficiais e médios, o que exporá a inserção do músculo glúteo profundo. Mine o músculo glúteo profundo próximo ao trocânter maior usando uma tesoura de dissecação de ponta romba. Pré-coloque uma sutura de permanência no tendão glúteo profundo aproximadamente 1-1,5 cm proximal de sua inserção no trocânter maior. Realize uma tenotomia glútea profunda completa próxima ao osso (aproximadamente 0,5-1 cm de distância de sua inserção) usando uma faca cirúrgica (Figura 7B e Figura 7F). Faça uma dissecção romba usando uma tesoura de dissecção de ponta romba para liberar o músculo glúteo profundo da cápsula articular subjacente, após o que ele pode ser subperiostealmente elevado do ílio usando um elevador periosteal e o dedo indicador. Use eletrocautério bipolar para hemostasia de pequenos vasos entre o músculo glúteo profundo e a cápsula articular. Em seguida, retraia o músculo glúteo profundo dorsalmente, substituindo os afastadores Amry Navy. Libere parcialmente o músculo ilíaco da borda caudoventral da diáfise ilíaca usando um elevador periosteal e identifique a inserção do músculo reto femoral (Figura 7C e Figura 7G). Use um elevador periosteal para remover todo o tecido mole restante da haste ilíaca exposta para se preparar para o posicionamento preciso do implante 3DHIP e coce o periósteo para estimular o crescimento ósseo para fixação secundária do implante. Identifique o músculo articular da coxa caudal ao músculo reto femoral que recobre a cápsula articular.NOTA: O músculo articular da coxa pode ser liberado de sua inserção se interferir no posicionamento do implante. Encaixe o implante 3DHIP em sua posição designada com o flange do implante da parte de fixação enganchado sob a borda ventral da diáfise ilíaca caudoventral exposta apenas cranial à proeminência óssea que marca a inserção do músculo reto femoral (Figura 7D e Figura 7H). Verifique se a parte de extensão da borda do implante se sobrepõe à parte craniodorsal da cápsula articular do quadril sem interferir na fixação da cápsula articular na borda acetabular e se nenhum músculo glúteo profundo é capturado sob a parte de extensão.NOTA: A exposição adequada para posicionamento do implante e inserção do parafuso pode ser alcançada por abdução contínua, rotação externa e flexão da articulação do quadril por um assistente para liberar a tensão no complexo muscular glúteo, facilitando a exposição cirúrgica. Verifique o posicionamento ideal do implante visualizando e sondando com a cânula de sucção para um estoque ósseo perfeito em todos os quatro orifícios dos parafusos expostos e sondando a ausência de espaço entre o flange ilial e a diáfise ilíaca caudoventral. Fixe temporariamente o implante na posição desejada com um parafuso de travamento auto-roscante de titânio (2.4 mm, 2.7 mm ou 3.5 mm) (consulte a Tabela de Materiais), que não está totalmente apertado para permitir ajustes rotacionais mínimos no implante ao colocar o segundo parafuso.NOTA: A sequência de colocação dos quatro parafusos pode ser adaptada de acordo com sua acessibilidade conveniente (Figura 5C). Realize a fluoroscopia intraoperatória (consulte a Tabela de Materiais) nas incidências lateral (Figura 8A) e látero-oblíqua (Figura 8B) para avaliar de forma abrangente a posição e o alinhamento do implante. Compare as imagens fluoroscópicas obtidas com o planejamento pré-operatório para garantir que o implante esteja posicionado de acordo com o plano cirúrgico. Verifique se a curvatura da parte de extensão do aro do implante é exatamente congruente com a curvatura da cabeça femoral e da borda acetabular caudal e cranial visível que não são cobertas pelo implante.NOTA: Se necessário, os ajustes podem ser realizados. O primeiro parafuso é removido, o implante substituído e fixado temporariamente com um parafuso em novo estoque ósseo e a fluoroscopia é repetida. Insira três parafusos de travamento auto-roscantes de titânio (2.4 mm, 2.7 mm ou 3.5 mm) nos orifícios dos parafusos restantes para fixar o implante ao eixo ilial. Depois que o segundo parafuso for colocado, aperte completamente o primeiro parafuso. Execute uma verificação final de que todos os parafusos estão apertados manualmente no mecanismo de travamento. Realize flexão, extensão e abdução da articulação do quadril, bem como o teste de subluxação de Ortolani para excluir o impacto da cabeça/colo femoral e garantir que a frouxidão do quadril seja revertida. Recoloque as extremidades cortadas do tendão insercional do músculo glúteo profundo usando um padrão de sutura de alça de travamento e 1-2 suturas de colchão com material de sutura de monofilamento absorvível sintético (consulte a Tabela de Materiais) que se destinam à aproximação do tecido por longos períodos. Estenda e gire internamente a articulação do quadril para diminuir a tensão no tendão insercional do músculo glúteo profundo durante a sutura. Reparar a fáscia glútea e tensor da fáscia lata com sutura absorvível monofilamentar sintética em um padrão simples interrompido. Feche o tecido subcutâneo com sutura absorvível de monofilamento sintético em um padrão simples interrompido e feche a pele com sutura não absorvível de monofilamento sintético em um padrão simples interrompido (consulte a Tabela de Materiais).NOTA: Se um procedimento bilateral de estágio único for planejado, vire o cão para o outro lado com o membro não tratado em uma posição suspensa. Após a preparação asséptica, as etapas do procedimento cirúrgico 3.10-4.27 são realizadas de maneira semelhante. Realize imagens pós-operatórias que consistem em uma tomografia computadorizada dos quadris ou radiografias ortogonais do quadril nas incidências látero-oblíqua e ventrodorsal para avaliação final do posicionamento do implante e colocação do parafuso (Figura 9). 5. Manejo pós-operatório Fornecer cuidados hospitalares noturnos e controle da dor (por exemplo, com infusões contínuas [IRC] de cetamina HCl 2-10 mcg∙kg-1∙min-1 ou citrato de sufentanil 0.1 mcg∙kg-1∙h-1 com metadona (IV, 0.2 mg/kg a cada 6 h, carprofeno (IV, 4 mg/kg uma vez ao dia) e gabapentina (PO, 10 mg/kg a cada 8 h) (consulte a Tabela de Materiais). Permita a caminhada direta com coleira curta no pós-operatório conforme necessário para urinar e defecar no chão não escorregadio no dia seguinte (ver Vídeo Suplementar S1).NOTA: Em caso de instabilidade dos membros posteriores ou problemas de subida, use uma tipoia de apoio ou toalha sob a barriga para apoiar os membros posteriores. Permita a alta domiciliar no dia seguinte à cirurgia, após a remoção do cateter de Foley e quando a micção voluntária for observada. Prescreva medicamentos para o controle da dor em casa (por exemplo, medicamentos orais, como carprofeno 2 mg/kg BID e gabapentina 10 mg/kg a cada 8 h por 14 dias) (consulte a Tabela de Materiais).NOTA: Em cães hiperativos, pode ser administrado cloridrato de trazodona 2-5 mg / kg BID (consulte a Tabela de Materiais), por via oral. Isso pode ser continuado por 1-2 semanas no pós-operatório para garantir uma reabilitação segura sem atividades de alto impacto. Proibir atividades de alto impacto (por exemplo, pular, correr, subir escadas, correr com outros animais de estimação ou ‘alojamento áspero’) por 6 semanas no pós-operatório. Em casa, passeie com os cães lentamente e incentive-os a usar o(s) membro(s) posterior(is) operado(s) de acordo com um esquema de exercícios semanais. Dentro de 6 semanas após a cirurgia, permita que o paciente cão ande com a coleira 4-6 vezes ao dia, inicialmente por 5-10 minutos cada nas primeiras 2 semanas e, em seguida, estenda a duração em 5 minutos a cada 2 semanas. Aconselhe fisioterapia profissional e/ou hidroterapia a partir da segunda semana após a cirurgia, quando a cicatrização da ferida na pele estiver completa.

Representative Results

Resultados de curto prazo da extensão da borda acetabular foram publicados anteriormente, decorrentes de um estudo observacional em andamento no Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Utrecht18. De dezembro de 2019 a março de 2022, um total de 61 quadris de 34 cães foram incluídos no estudo. A coorte foi composta por 24 homens e 10 mulheres, com idade média de 12 meses (variando de 7 a 38 meses) e peso corporal médio de 27,3 kg (variando de 12 a 86 kg). Sete cães foram submetidos a cirurgia em quadril unilateral, enquanto vinte cães foram submetidos a cirurgia bilateral de quadril em uma única sessão. Além disso, sete cães foram operados em ambos os quadris, realizada em duas sessões separadas. O estudo anterior encontrou um aumento significativo no Ângulo de Norberg (NA), porcentagem linear de cobertura da cabeça femoral (LFO) e porcentagem de cobertura da cabeça femoral (PC) imediatamente após o implante (Tabela 1). Além disso, o sinal de subluxação de Ortolani pós-operatório foi negativo em 96,7% dos membros operados, indicando que o implante de extensão da borda acetabular restaurou a congruência do quadril e diminuiu a frouxidão dos quadris displásicos18. Particularmente, a capacidade de aumentar a cobertura da cabeça femoral sem realizar qualquer osteotomia redirecional permitiu a retenção fisiológica da geometria pélvica. A técnica minimamente invasiva resultou em baixa incidência de complicações (4,9%) em curto prazo, incentivou a mobilização precoce e diminuiu a dor relacionada à atividade (Tabela 1). Além disso, essa técnica permitiu a colocação de implantes 3DHIP bilaterais em estágio único. O(s) membro(s) tratado(s) foi(ram) sustentado(s) sem suporte pélvico dentro de 12 a 24 horas após a cirurgia. Durante o período de monitoramento de 12 meses, 3 cães necessitaram de cirurgia de revisão devido à falha do implante (2 cães) ou a um avanço significativo da osteoartrite (1 cão). Utilizando a abordagem cirúrgica apresentada simultaneamente com os movimentos sugeridos da articulação do quadril (abdução, flexão e rotação externa), obteve-se melhor exposição da face ventrocaudal da diáfise ilíaca e da face craniodorsal da articulação do quadril, facilitando o posicionamento do implante 3DHIP. Além disso, a fluoroscopia intraoperatória aumentou a precisão do posicionamento do implante. Figura 1: Ilustrações esquemáticas mostrando um sinal de subluxação de Ortolani positivo neutralizado pelo implante 3DHID. (A-D) Sinal de subluxação de Ortolani positivo. (A) O membro do cão é posicionado em flexão e adução neutras, e uma força (setas vermelhas) é exercida em direção ao dorso do cão ao longo do eixo femoral que causa (B) subluxação dorsal da articulação displásica do quadril. (C) A abdução gradual do membro (seta azul) é realizada mantendo a pressão no fêmur. (D) Dependente da deficiência da borda acetabular, a cabeça femoral subluxada cai de volta para o alvéolo (setas verdes). (E) O implante 3DHIP é introduzido para aumentar a estabilidade da articulação displásica do quadril, reforçando a cápsula do quadril e o labrum, que servem como superfícies estabilizadoras e de sustentação de peso (setas roxas). (F) Após a ampliação da área retangular, o deslocamento interno de 1,5 mm do implante é visível no círculo vermelho, o que garante que a fixação da cápsula permaneça inalterada. Essa figura foi modificada de Willemsen et al.17. Abreviatura: 3DHIP = implante de quadril impresso em 3 dimensões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 2: Exemplo das radiografias pré-operatórias do quadril usadas para a classificação da displasia do quadril da Fédération Cynologique Internationale . As radiografias são feitas na posição estendida do quadril ventro-dorsal. Da esquerda para a direita, a FCI classifica a displasia da anca em cinco categorias diferentes: A (normal), B (limítrofe), C (displasia ligeira da anca), D (displasia moderada da anca) e E (displasia grave da anca). Abreviatura: FCI = Fédération Cynologique Internationale. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 3: Imagens de exames de TC da articulação do quadril ilustrando osteófitos de tamanhos variados. A espessura de todos os osteófitos é medida em ambos os planos coronais (A, B) e (C) transversais na borda acetabular cranial (ponta de seta branca) e caudal (ponta de seta vermelha) e colo femoral (ponta de seta preta). Cães com colo do fêmur e/ou osteófitos da borda acetabular cranial e caudal > 2 mm são excluídos. A espessura do corte do exame de TC é de 5 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 4: Processo de projeto do implante 3DHIP. (A) Segmentação da região de interesse a partir dos dados DICOM da TC. (B) Medições dos ângulos nativos de Norberg no modelo 3D da pelve. (C) Renderização de um implante 3DHIP no quadril direito, vista lateral. (D) Renderização de implantes 3DHIP bilaterais, vista dorsal-ventral. Abreviatura: 3DHIP = implante de quadril impresso em 3 dimensões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 5: Renderização de um implante 3DHIP projetado. (A) Imagem renderizada do lado lateral/externo do implante 3DHIP. (B) Imagem renderizada da superfície interna do implante mostrando a superfície porosa permitindo o crescimento ósseo para osseointegração. A parte de fixação óssea (ponta de seta preta) do implante renderizado incorporando 4 orifícios de parafuso de travamento e o flange de ílio ventral (seta preta) para auxiliar no posicionamento e estabilização corretos do implante. A parte de extensão do aro (ponta de seta vermelha) do implante renderizado com o deslocamento interno de 1,5 mm (seta vermelha) permitindo a fixação desimpedida da cápsula articular. (C) Fotografia de um implante 3DHIP de titânio mostrando 4 orifícios de parafuso dispostos na sequência para inserção do parafuso. Abreviatura: 3DHIP = implante de quadril impresso em 3 dimensões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 6: Ilustração esquemática da incisão na pele. (A) O oval vermelho marca a área em que a incisão na pele é feita. (B) Ampliação do círculo vermelho em (A). A incisão na pele é feita com uma lâmina #10 centrada na ponta do trocânter maior visando a espinha ilíaca dorsal cranial. O comprimento da incisão é de aproximadamente 8-15 cm. Na imagem ampliada, a folha superficial da fáscia lata é incisada ao longo da borda do músculo craniano do músculo bíceps femoral. Orientação: a esquerda é cranial, o topo é dorsal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 7: Ilustrações esquemáticas e fotografias de um cadáver embalsamado representando a abordagem cirúrgica para implantação de 3DHIP. (A-D) Ilustrações esquemáticas e (E-H) fotografias de um cadáver embalsamado retratam a abordagem cirúrgica para implantação de 3DHIP. (A e E) A linha pontilhada vermelha marca a linha da incisão através do septo intermuscular entre o músculo glúteo superficial, o músculo glúteo médio e o músculo tensor da fáscia lata. (B e F) A linha pontilhada vermelha marca o local da tenotomia. Os músculos glúteos superficiais e médios são retraídos dorsalmente para expor o músculo glúteo profundo. Tesouras de dissecação são usadas para minar o músculo glúteo profundo perto de sua inserção no trocânter maior. Uma tenotomia é realizada próxima (a 0,5-1 cm) de sua inserção no osso. (C e G) A exposição adequada para a colocação do implante 3DHIP requer a liberação do músculo glúteo profundo da cápsula articular e da superfície lateral do corpo ilíaco e a liberação parcial dos músculos ilíaco e reto femoral da borda caudoventral da diáfise ilial (linha pontilhada vermelha). (D e H) O implante 3DHIP é colocado fora da cápsula da articulação do quadril. Para precisão e facilidade de posicionamento, o flange de ílio da parte de fixação do implante é colocado sob a borda ventral da haste ilíaca caudoventral exposta. Orientação: a esquerda é cranial, o topo é dorsal. 1) músculo bíceps femoral, 2) músculo tensor da fáscia lata, 3) triângulo gorduroso, 4) músculo glúteo superficial, 5) músculo glúteo médio, 6) músculo/tendão glúteo profundo, 7) músculo vasto lateral, 8) cápsula articular do quadril, 9) músculo articular coxa, 10) parte caudal do corpo ilíaco, 11) músculo reto femoral, 12) flange ílio do implante e 13) parte de extensão da borda do implante. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 8: Fluoroscopia intraoperatória. Após o posicionamento do implante e fixação temporária com um parafuso bloqueado, a fluoroscopia intraoperatória é realizada nas incidências (A) lateral e (B) látero-oblíqua usando um intensificador de imagem digital para avaliar e comparar o posicionamento do implante com o planejamento pré-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.  Figura 9: Exemplos de radiografias pós-operatórias em três planos e tomografia computadorizada pós-operatória após cirurgia de implante 3DHIP bilateral em estágio único em um cão. (A) Vista ventrodorsal da radiografia; (B) radiografia látero-oblíqua direita; (C) radiografia látero-oblíqua esquerda. Reconstrução 3D de TC pós-operatória em vista lateral mostrando o (D) quadril direito e (E) vista dorso-ventral. (F) TC pós-operatória de ambos os quadris no plano transversal com espessura de corte de 5 mm. Os implantes 3DHIP foram fixados com quatro parafusos de travamento de cada lado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.  Medições de resultados Pré-operatório Pós-operatório imediato 1,5 meses 3 meses Valor de p NA (◦) 87 ± 13a 134 ± 19b – 131 ± 20b <0,001* LFO (%) 22 ± 15a 81 ± 16b – 76 ± 19b <0,001* PC (%) 33 ± 17a 79 ± 21b – 77 ± 20b 0.002* HCPI (%) 31,44 ± 11,9a – 20.39 ± 10.09b 17,69 ± 10,8b <0,001** Tabela 1: Resultados a curto prazo (média ± DP) das medições radiográficas usando TC coronal e questionário do proprietário relacionado à dor usando o Índice de Dor Crônica de Helsinque em cães com displasia da anca submetidos ao implante de 3DHIP. Essa tabela foi modificada de Kwananocha et al.18. HCPI (%) = 100% × escore total do índice/escore máximo possível das questões respondidas. a,bvalor de p < 0,05 de Bonferroni, valor de p* da análise de medidas repetidas, valor de p** do modelo misto linear generalizado. Abreviaturas: NA = ângulo de Norberg; LFO = porcentagem linear de sobreposição da cabeça femoral; PC = porcentagem de cobertura da cabeça femoral; DP = desvio padrão; HCPI = Índice de Dor Crônica de Helsinque. Vídeo Suplementar S1: Sustentação de peso pós-operatória direta permitida apenas com caminhadas curtas em um piso antiderrapante desde o dia seguinte à cirurgia. Clique aqui para baixar este vídeo.

Discussion

A extensão da borda acetabular com o implante 3DHIP oferece vantagens em relação às terapias cirúrgicas convencionais para displasia do quadril canino e tem mostrado resultados promissores para aumentar a cobertura da articulação displásica do quadril e reverter a frouxidão do quadril no seguimento de curto prazo17,18. Esta publicação teve como objetivo mostrar a técnica cirúrgica com dicas e truques como um manual cirúrgico para implantação do implante 3DHIP em cães afetados por displasia coxofemoral.

Seleção de candidatos para a colocação do implante 3DHIP – cães jovens entre 6 e 24 meses de idade com displasia clínica do quadril marcada por frouxidão do quadril (FCI grau BD) com teste de subluxação de Ortolani positivo são candidatos adequados. A placa de crescimento acetabular trirradiada deve ser fechada e, de preferência, nenhuma osteoartrite está presente na TC, embora osteófitos menores de até 2 mm sejam aceitos. Cães com quadris luxóides com luxação quase completa da cabeça femoral não são aceitos para colocação de implante 3DHIP devido à rápida progressão da osteoartrite, à incapacidade da cabeça femoral de se mover para o acetábulo e à conversão precoce esperada para artroplastia total do quadril.

Existem algumas etapas críticas dentro da técnica cirúrgica.

Projeto do implante

Dado o design individualizado dos implantes 3DHIP, uma avaliação pré-operatória da articulação displásica do quadril usando uma tomografia computadorizada é absolutamente obrigatória. Além da determinação do tamanho correto do implante e da posição do flange ilial ventral, particularmente a quantidade de extensão da borda acetabular necessária para fornecer cobertura suficiente da cabeça femoral pode ser determinada.

Abordagem cirúrgica

Uma etapa crítica durante a cirurgia é a exposição suficiente da borda acetabular dorsal e da borda ventral do corpo ilíaco caudal para a colocação do implante. A abordagem cirúrgica do corpo ilíaco e dos aspectos craniodorsais da articulação do quadril no implante de 3DHIP difere das abordagens convencionais22. Na técnica apresentada, uma osteotomia trocantérica foi omitida e uma tenotomia glútea profunda foi realizada enquanto os músculos glúteos superficiais e médios foram preservados. Com isso, o risco de complicações associadas às osteotomias trocantéricas 23,24,25, como retardo ou não consolidação, foi evitado e o processo de recuperação foi acelerado. Além disso, essa abordagem craniodorsal modificada pode ser empregada em uma variedade de idades, raças e tamanhos de cães sem nenhuma modificação necessária. Notavelmente, nenhuma complicação foi relatada em associação com a abordagem cirúrgica apresentada.

Colocação correta do implante

Embora o implante de quadril impresso em 3D feito sob medida seja projetado para se ajustar perfeitamente à anatomia acetabular única de cada cão, a colocação imperfeita do implante com desvio craniocaudal de 4-5 mm para a posição alvo planejada ainda foi observada na primeira coorte de cães possivelmente relacionada à curva de aprendizado com a técnica18. O flange ilial ventral da parte de fixação óssea do implante 3DHIP permite um posicionamento mais preciso, especialmente na direção dorsoventral. No entanto, devido à localização extracapsular do implante, ainda é difícil obter um posicionamento perfeito do implante; A borda interna do acetábulo é obscurecida pela membrana sinovial. Além disso, a formação de osteófitos durante o tempo de produção do implante pode influenciar o posicionamento adequado do implante. Para garantir o posicionamento preciso do implante de acordo com o plano pré-operatório, a verificação por fluoroscopia intraoperatória é atualmente necessária. Espera-se também que, com o aumento da experiência, a precisão do posicionamento do implante diminua ainda mais para menos de 1-2 mm de posicionamento preciso. No futuro, a cirurgia guiada usando guias de broca cirúrgica impressas em 3D pode evitar a necessidade de fluoroscopia.

Essa técnica também tem algumas limitações. Resultados anteriores de curto prazo sugerem uma ampla largura de banda de diferentes anatomias do quadril que podem ser tratadas com implantes 3DHIP. Embora os resultados do estudo de longo prazo ainda não estejam disponíveis, é aconselhável considerar o implante de 3DHIP para cães que não apresentam sinais de osteoartrite (OA) ou têm apenas um grau leve de OA nas articulações do quadril. A colocação do implante 3DHIP visa retardar efetivamente a progressão da deterioração da articulação do quadril. Cães com quadris luxoides e degeneração moderada a grave do quadril, conforme determinado na avaliação pré-operatória, devem ser excluídos.

Em comparação com o implante de 3DHIP, as cirurgias convencionais para tratar a displasia do quadril canino, como DPO/TPO, apresentam mais desafios, especialmente em um procedimento bilateral de estágio único e/ou em cães gigantes devido à sua natureza invasiva envolvendo duas ou três osteotomias pélvicas 5,6,7,26. Portanto, cães com HD bilateral podem se beneficiar de uma extensão da borda acetabular usando um implante 3DHIP; Ele fornece um procedimento bilateral de estágio único eficaz e pouco invasivo. Além disso, o implante de 3DHIP ajuda a economizar um tempo valioso e pode prevenir o desenvolvimento de OA que pode ocorrer em procedimentos bilaterais de duplo estágio.

Para concluir, a utilização do implante 3DHIP apresentado para estender a borda acetabular dorsal é uma promessa significativa como um tratamento cirúrgico alternativo para displasia da anca em caninos. Especialmente, a opção de oferecer um procedimento bilateral de estágio único eficaz e pouco invasivo para cães com displasia e frouxidão bilateral do quadril é uma enorme vantagem para os tratamentos alternativos atuais. É obrigatório um acompanhamento mais aprofundado dessa nova técnica no acompanhamento de médio e longo prazo.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

O presente estudo foi apoiado principalmente financeiramente pela fundação Vrienden Diergeneeskunde Universiteit Utrecht; MT recebeu financiamento de longo prazo da Sociedade Holandesa de Artrite (LLP22); FV e JM são financiados pelo Eurostars Project E115515 – 3DHIP. IK é bolsista da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Kasetsart, Tailândia.

Materials

The laborotory for implant design
3D Lab University Medical Center Utrecht 3D, Utrecht, Netherlands  The laboratory responsible for designing the 3DHIP implant. [https://www.umcutrecht.nl/nl/3d-lab/]
Software
3-Matic software version 17 Materialise, Leuven, Belgium CT DICOM data processing
Materialise Mimics software version 25.1 Materialise, Leuven, Belgium Software to design the 3DHIP implant on the 3D model of the pelvis
Implant manufacturer
Amnovis Amnovis, Aarschot, Belgium Printing and postprocessing of the 3DHIP implant. [https://www.amnovis.com/]
Instrument and machine
2.4 LeiLOX locking screw titanium Rita Leibinger, BW, Germany 242-224 Titanium self tapping locking screw 2.4 mm.
2.7 LeiLOX locking screw titanium Rita Leibinger, BW, Germany 242-227 Titanium self tapping locking screw 2.7 mm.
3.5 LeiLOX locking screw titanium Rita Leibinger, BW, Germany 242-235 Titanium self tapping locking screw 3.5 mm.
BLUE SEAL 100 x 360 mm Interster, Wormerveer, Netherlands 3FKFB210819 The transparent sterilization laminate size 100 x 360 mm
ETHILON 3-0 with FS-1 needle Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany 669H Polyamide 6 3-0 (non-absorbable suture material) with 24 mm 3/8c reverse cutting needle using for skin closure
Fluoroscopy model NZS 229 Philips, Eindhoven, Netherlands Fluoroscopy
Foley Catheter 10 fr x 90 cm (36") with 3 cc Balloon MILA international inc., Kentucky, USA MLIUC1036 Foley urine catheter size 10 fr
Foley Catheter 6 fr x 60 cm (24") with 3 cc Balloon MILA international inc., Kentucky, USA MLIUC624 Foley urine catheter size 6 fr
Foley Catheter 8 fr x 90 cm (36") with 3 cc Balloon MILA international inc., Kentucky, USA MLIUC836 Foley urine catheter size 8 fr
Ioban 2 3M, MN, USA 6640EU Iodine-impregnated surgical drape 
Miele professional G 7826 Miele Nederland B.V., Vianen, Netherlands The hygienic washing machine 
MMM sterilizer OB10643 MMM Group, Planegg, Germany Steam autoclave
MONOCRYL 2-0 with SH Plus needle Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany MCP3170H Poliglecaprone 25  plus antibacterial 2-0 (absorbable suture material) with 26 mm 1/2c taperpoint needle using for subcutaneous tissue closure
MONOCRYL 3-0 with SH Plus needle Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany MCP3160H Poliglecaprone 25  plus antibacterial 3-0 (absorbable suture material) with 26 mm 1/2c taperpoint needle using for subcutaneous tissue closure
PDS 0 with CP needle Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany PDP485H Polydioxanone plus antibacterial 0 (absorbable suture material) with 40 mm 1/2c  reverse cutting needle using for muscle fascia and tendon closure
PDS 2-0 with CP-1 needle Johnson & Johnson Medical GmbH, Norderstedt, Germany PDP466H Polydioxanone plus antibacterial 2-0 (absorbable suture material) with 36 mm 1/2c reverse cutting needle using for muscle fascia and tendon closure
ProX DMP320  3D systems, South Carolina, USA Direct metal printing machine using selective laser melting technology 
Medications
Betadine oplossing Mylan B.V., Amstelveen, Netherlands RVG 01331  Povidone-iodine solution 100 mg/mL (500 mL)
Betadine shampoo Mylan B.V., Amstelveen, Netherlands RVG 08943 Povidone-iodine 75 mg/mL (120 mL)
Carporal 20 mg AST Farma B.V. Oudewater, Netherlands REG NL 101766 Carprofen 20 mg/tablet
Carporal 40 mg AST Farma B.V. Oudewater, Netherlands REG NL 115715 Carprofen 40 mg/tablet
Carporal 50 mg AST Farma B.V. Oudewater, Netherlands REG NL 101767 Carprofen 50 mg/tablet
Cefazolin Mylan 1 g Mylan B.V., Amstelveen, Netherlands RVG 16532 Cefazolin powder 1 g for injection
Chlorhexidine 0.5% in alcohol 70% spray Orphi Farma BV, Lage Zwaluwe, Netherlands 8711407672906 Chlorhexidine 0.5% in alcohol 70% spray (250 mL)
Dexdomitor 0.5 mg/mL Orion Corporation, Espoo, Finland EU/2/02/033/001-002 Dexmedetomidine hydrochloride 0.5 mg/mL for injection (20 mL) 
Gabapentin Sandoz 300 mg  Sandoz B.V., Almere, Netherlands RVG 33681 Gabapentin 300 mg/capsule 
GABAPENTINE TEVA 100 mg Teva B.V., Haarlem, Netherlands RVG 31980 Gabapentin 100 mg/capsule 
HiBiScrub Mölnlycke Health Care AB., Utrecht, Netherlands RVG 10156 Chlorhexidine digluconate 40 mg/mL (500 mL)
Insistor 10 mg/mL Richter pharma AG, Oostenrijk, Netherlands REG NL 121166 Methadone hydrochloride 10 mg/mL for injection (10 mL) 
Isoflutek 1000 mg/g Laboratorios Karizoo S.A., Barcelona, Spain REG NL 118938 Isoflurane 1000 mg/g (250 mL) 
Levobupivacaine Fresenius Kabi 2.5 mg/mL Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Netherlands AWA 0611 Levobupivacaine 2.5 mg/mL solution for injection (10 mL)
Morfine HCI CF 10 mg/mL Centrafarm B.V., Breda, Netherlands RVG 50836 Morphine hydrochloride 10 mg/mL (1 mL) 
Narketan 10 Vetoquinol B.V., Breda, Netherlands vm08007/4090 Ketamine 10 mg/mL (10 mL)
Propofol 10 mg/mL Fresenius Kabi Nederland b.v., Huis ter Heide, Netherlands RVG 110627 Propofol 10 mg/mL emulsion for injection or infusion (50 mL) 
Rimadyl  Zoetis B.V., Capelle a/d Ijssel, Netherlands REG NL 10101 Carprofen 50 mL/mL for injection (20 mL)
Sufentanil-hameln 50 mcg/mL Hameln pharma gmbh, Hameln, Germany 4260016653249 Sufentanil citrate 50 mcg/mL for injection
Trazadone EG 100 mg EG (Eurogenerics) NV Heizel, Brussel, Belgium BE439607 Trazadone hydrochloride 100 mg/tablet
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Kwananocha, I., Verseijden, F., Kamali, S. A., Magré, J., Willemsen, K., Schouten, J. C., Salvatori, D., Tryfonidou, M. A., Meij, B. P. Surgical Technique of the 3-Dimensional-printed Personalized Hip Implant for the Treatment of Canine Hip Dysplasia. J. Vis. Exp. (206), e66005, doi:10.3791/66005 (2024).
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