JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Results
Discussion
Disclosures
Acknowledgements
Materials
References
Türkçe

Automatically Generated
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicine

İmmediat Prepektoral İmplant Tabanlı Meme Rekonstrüksiyonu ile Tek Bir Aksiller İnsizyon ile Endoskopik Bilateral Meme Ucu Koruyucu Mastektomi

Published: May 17, 2024
doi:
10.3791/65392
, , , , , ,
1Division of Breast Surgery, Department of General Surgery, The Sixth Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University

Summary

Burada, tek bir aksiller insizyon ile endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomi ve prepektoral implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu için ayrıntılı cerrahi prosedürler sunuyoruz. Bu işlem meme kanseri hastaları için güvenli ve uygulanabilir bir yöntemdir.

Abstract

Onkolojik güvenliği korurken kozmetik sonuçları iyileştirmeye odaklanan onkoplastik meme cerrahisi, meme kanseri cerrahi tedavisinin manzarasını temelden dönüştürdü ve meme rekonstrüksiyonu için bir dizi tekniğe yol açtı. İmmediat implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu (IBBR) ile meme başı koruyucu mastektomi (NSM), erken meme kanserinin tedavisinde bir mihenk taşı olarak ortaya çıkmıştır. Minimal invaziv cerrahi ilkeleriyle uyumlu olarak, son yıllarda endoskopik yaklaşımların meme cerrahisinde yaygın entegrasyonuna tanık olunmuştur ve endoskopik meme koruyucu cerrahi (E-BCS) ve endoskopik meme başı koruyucu mastektomi (E-NSM) gibi prosedürleri kapsamaktadır. Göze çarpmayan ve daha kısa kesiler, daha iyi görünürlük ve radyasyon tedavisinden kaçınma avantajlarından yararlanarak, IBBR ile E-NSM’nin popülaritesi artmaktadır. Bununla birlikte, IBBR ile geleneksel E-NSM genellikle iki veya daha fazla insizyon gerektirir, bu da optimal olmayan kozmetik sonuçlara ve hatta protez kaybına neden olabilir. Bu yazıda, endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomi ve prepektoral implant bazlı meme rekonstrüksiyonunda yer alan karmaşık cerrahi prosedürlerin kapsamlı bir açıklaması sunulmaktadır. Paylaşılan içgörüler, kurumumuzun kolektif deneyiminden alınmıştır. Tarif edilen cerrahi yaklaşımla ilişkili kayda değer faydalar, gelişmiş kozmetik sonuçları, iyileştirilmiş postoperatif yaşam kalitesini ve tek bir insizyonla pektoral implant bazlı meme rekonstrüksiyonunun uygulanmasına atfedilebilen gelişmiş fizyolojik işlevleri kapsar.

Introduction

Meme kanseri tedavisi ilerlemeye devam ettikçe, giderek artan sayıda meme cerrahı odaklarını yalnızca kötü huylu tümörleri ele almanın ötesine kaydırıyor. Ayrıca, hastalarının tedavi sonrası görünümünü ve yaşam kalitesini ele almaya daha fazla önem verirler. Karşılaştırılabilir onkolojik sonuçlar, olumlu hasta memnuniyeti ve kozmetik sonuçlar ile karakterize edilen meme başı koruyucu mastektomi (NSM), bilateral erken meme kanseri olan hastalar ve profilaktik mastektomi geçirenler için standart bir cerrahi seçenek haline gelmiştir 1,2,3.

Endoskopik meme cerrahisi (EBS), hem meme başı koruyucu mastektomi (NSM) hem de meme koruyucu cerrahide popülerlik kazanan, gelişmekte olan ve ileriye dönük bir cerrahi yaklaşımdır. Geleneksel meme cerrahisi yöntemleriyle karşılaştırıldığında, EBS üstün kozmetik sonuçlar, daha az fark edilen insizyonlar sayesinde artan hasta memnuniyeti ve benzer onkolojik güvenlik seviyeleri göstermiştir 4,5,6.

Bununla birlikte, immediat implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu (IBBR) ile endoskopik meme başı koruyucu mastektomiye (E-NSM) geleneksel yaklaşım, tipik olarak aksilla, ön aksiller çizgi ve peri-areolar bölgelerde bulunan iki veya daha fazla insizyon gerektirir 4,7. Ne yazık ki, bu teknik sıklıkla optimal olmayan kozmetik sonuçlar verir. Bu, özellikle E-NSM’nin meme başı-areola kompleksine (NAC) dikey kan besleme yolunu ortadan kaldırdığı ve beslenme için yalnızca dermal vasküler ağagüvendiği peri-areolar insizyonları içeren vakalarda belirgindir 8. Bu senaryo potansiyel olarak NAC’de iskemik nekroza yol açar. Ayrıca, pektoral meme rekonstrüksiyonu öncesi, meme yüzeyindeki kesiler enfeksiyon veya flep iskemisi için açıklıklar oluşturarak proteze maruz kalma, meme başı nekrozu ve hatta protez kaybı riskini artırabilir 7,9,10. Endoskopik teknikler ve enstrümantasyondaki hızlı gelişmeler göz önüne alındığında, IBBR ile E-NSM’nin yeni varyasyonları ağırlıklı olarak tek bir aksiller insizyon ve insüflasyon tekniğine odaklanmaktadır 11,12. Bu yenilikler, diğerlerinin yanı sıra meme başı nekrozu riskinin azalması, daha hızlı iyileşmeye yol açan hasta rahatsızlığının azalması, önemli ölçüde iyileştirilmiş kozmetik sonuçlar ve optimize edilmiş hasta faydaları dahil olmak üzere belirgin avantajlar sunar12,13.

Bu makale, hemen pektoral implant bazlı meme rekonstrüksiyonu ile tek bir aksiller insizyon yoluyla endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomide yer alan cerrahi prosedürlerin kapsamlı bir tanımını sunmaktadır. Amaç, bu cerrahi yaklaşımla ilişkili fizibiliteyi, istisnai kozmetik sonuçları ve fizyolojik hususları sergilemektir.

Okuyucuların protokolü anlamasını kolaylaştırmak için, açıklama için temsili bir vaka sunuyoruz. Ultrasonda bilateral memede BI-RADS 4 olarak sınıflandırılan ve nispeten büyük boyutlu topaklar sergileyen 33 yaşında bir kadın hastaydı (Şekil 1). Mammoto yardımlı minimal invaziv rezeksiyon ile histopatolojik doğrulama, bilateral duktal karsinoma in situ14 olarak tanımlandı (Şekil 2). Bu genç kadının iki taraflı meme ucu asimetrisi ve bunu düzeltmek için güçlü bir arzusu vardı. Dansa olan tutkusu göz önüne alındığında, olumlu kozmetik sonuçlar için de önemli bir talebi vardı. Cerrahi planımızı tanıttıktan sonra, hasta nihayetinde tek bir aksiller insizyon ile endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomi ve hemen prepektoral implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu yaptırmayı tercih etti.

Protocol

Çalışma, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi Etik İnceleme Komitesi tarafından onaylanmıştır (No.2023ZSLYEC-171). Fotoğraf ve videolar, hastalardan usulüne uygun olarak alınan bilgilendirilmiş onam ile kullanıldı. Video yalnızca eğitim amaçlıdır. 1. Ameliyat öncesi işaretleme Aksillanın alt kıvrımını, memenin kenarını ve iki taraflı memelerin meme altı kıvrımını işaretleyin (Şekil 3). 2. Konumlandırma ve anestezi Genel anesteziyi indükleyin ve trakeal entübasyon yapın. Hastayı sırtüstü pozisyonda, iki taraflı kolları 90°’de kaçırılmış olarak yerleştirin. Ameliyat bölgesini povidon-iyot cilt dezenfektanı ile sterilize edin. İki taraflı uzuvları steril örtülerle sarın ve 90°’de kaçırılmış olarak sabitleyin. 3. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) Sentinel lenf nodu izleyicisinin formülasyonu için toplam 1 mL hacim elde etmek için 1: 1 oranında karıştırılmış, salin içinde karbon nanopartiküllerinin süspansiyon karışımını aspire etmek için 1 mL’lik bir şırınga kullanın. İzleyiciyi (0.3 mL) memenin dış üst kadranının parankimine herhangi bir 3 noktadan enjekte edin, 5 dakika masaj yapın ve 5 dakika bekleyin. 10 mL’lik bir şırınga kullanarak metilen mavisi ve salin karışımını 1:5 oranında toplam 10 mL hacme ulaştırın ve meme ayak izi15 olarak bilinen memenin meme çevresi bağlarına enjekte edin, diseksiyonun sınırını ve kapsamını belirlemek için ultrason veya preoperatif işaretleme ile yönlendirildi.NOT: Boyama ameliyatta gerekli bir adım değildir. Henüz öğrenme eğrisini aşamamış meme cerrahlarının diseksiyonun kapsamını kontrol etmelerine yardımcı olur. SLNB’yi doğrudan görüş altında tamamlamak için daha önce işaretlenen çizgi boyunca yaklaşık 4 cm’lik kavisli bir aksiller kesi yapın.NOT: Sentinel lenf nodu biyopsisi intraoperatif frozen kesit biyopsisi ile negatif olarak incelendi.SLNB pozitifse, seviye I ve II aksiller lenf nodlarının çıkarılmasıyla tam bir aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) gerçekleştirin. Kesinin ön kenarının pektoralis majör kasının ön kenarından 1 cm’den fazla olduğundan ve ön aksiller çizginin ötesine uzanmadığından emin olun. Gerekirse, kesi posteriorda uygun şekilde uzatılabilir. 4. Hava boşluğu binası Hastanın kolunu ameliyat tarafında bükün ve baş rafına sabitleyin. Aksiller insizyondan pektoralis majör kasının yan kenarını arayın. Retro-meme boşluğunu 2 cm ve deri altı flebi 3 cm doğrudan görüş altında inceleyin. Yara koruyucuyu insizyona yerleştirin, ardından dört trokarlı tek porta bağlayın (Şekil 4). Üstte 12 mm’lik bir trokar, altta 10 mm’lik bir trokar ve her iki tarafa iki adet 5 mm’lik trokar yerleştirin. Bir çalışma alanı oluşturmak için 12 mm’lik trokarı sabit basınçlı pnömoperitoneal cihaza bağlayın. 8 mmHg basınçta ve 40 L/dk hava akışında CO2 insüflasyonu uygulayarak hava boşluğunu koruyun. Ardından, 10 mm’lik trokardan 30°’lik bir görüş açısına sahip 5 mm çapında eğik uçlu sert bir endoskop yerleştirin. Sırasıyla iki adet 5 mm’lik trokardan bir elektrikli kanca ve laparoskopik kavrama forseps sokun. 5. Retromammary uzay diseksiyonu Meme çevresi bağlarını memenin sınırı olarak kullanın, bağ yapılarını açığa çıkarmaya ve tanımlamaya dikkat edin15. Bağın bütünlüğü boyama, parmakla basma ve endoskopik aletlerin direnci ile sağlanabilir.NOT: Asistan, işlem sırasında parmağa basma konusunda yardımcı olabilir. Ek olarak, baş cerrah endoskopik operasyonu geçici olarak askıya alabilir ve değerlendirme için parmakla basabilir. Bu prosedürlerin hiçbiri endoskopik görme altında gözlemi etkilemez. Şekil 5’te gösterilen sırayı takip ederek diseksiyonu gerçekleştirin. Elektrik kancasını kullanarak endoskopik görüş altında retro-meme boşluğunu inceleyin. Bu diseksiyonu subklavyen ligamana, medial olarak parasternal ligamana, meme altı kıvrımına ve meme bezinin lateral sınırına lateral olarak uzatın.NOT: Bu olguda duktal karsinom preoperatif olarak doğrulanmıştır (bkz. Şekil 2), bu nedenle pektoralis majör fasyası intraoperatif olarak tamamen korunmuştur16,17. Bu yaklaşım ikili bir amaca hizmet eder: cerrahi travmayı ve postoperatif rahatsızlığı en aza indirir, böylece hastanın yaşam kalitesini iyileştirir. Ek olarak, pektoralis majör fasyanın korunması, protezin yer değiştirmesini önleyerek güvenli ağ fiksasyonuna izin verir. 6. Deri altı tabaka diseksiyonu Deri altı tabakasına ulaşmak için yara koruyucuyu çekin.NOT: Aşağıdaki önlemler, cerrahların deri altı tabakasına ulaşmasını sağlayabilir. İlk olarak, hava boşluğu oluşturma aşamasında, deri altı flebinin bir kısmı doğrudan görüş altında diseke edilir. İkincisi, endoskopun büyüteç etkisi sayesinde, memenin yüzeysel fasyası endoskopik görüş altında net bir şekilde gözlemlenebilir. Üçüncüsü, meme, endoskop altında gözlemlenebilen Cooper bağları yoluyla dermal tabakaya asılır ve cerrahları deri altı tabakasının18 diseksiyonuna yönlendirir. Zonlama diseksiyon sırasını takip edin (Şekil 6) ve diseksiyonu elektrik kancası ile aşağıdaki sırayla gerçekleştirin: dış üst kadran, iç üst kadran, dış alt kadran, retro meme alanı ve iç alt kadran. Meme ucunun kökünü kesmek için endoskopik makas kullanın, termal etkilerin neden olduğu NAC nekrozunu önleyin. İntraoperatif frozen kesit için meme ucunun arka kenarından doku biyopsisi örneği alın. Meme bezinin iç alt kadranını dikkatlice ayırmak için elektrik kancasını kullanın. Sağlam meme örneğini aksiller kesiden çıkarın.NOT: Endoskopik görme altında tek bir porttan hemostaz elde etmek zordur. Hemostaz elde etmek için elektrikli kancanın kullanılması, kanama bölgesinde eskar oluşumuna yol açarak potansiyel olarak kanama noktasının gözlemlenmesini engelleyebilir ve cilt yanıkları riski oluşturabilir. 7. İmplant yerleştirilmesi Meme örneğini tartın, implant boşluğunun çapını ölçün ve uygun protezi seçmek için ameliyat öncesi ölçümleri birleştirin. İmplant boşluğunu 2.000 mL ılık, steril damıtılmış su ile yıkayın. İmplant boşluğunu dikkatlice incelemek ve endoskopik görüş altında hemostazı tamamlamak için implant boşluğu basıncını 5 mmHg’ye ayarlayın. İmplant boşluğunu %0,45-0,55 povidon-iyot solüsyonu ile 10 dakika bekletin, cerrahi bölgeyi dezenfekte edin ve eldivenleri değiştirin. Protezi 2 mesh ile tamamen örtün. Meshleri 3-0 emilebilir dikişler ve sabitleme için basit kesintili dikişlerle dikin. Protezi implant boşluğuna yerleştirin. 8. Drenaj Meme altı kıvrımının ve aksillanın her birine, düşük negatif basınçlı emiş altında tutulan deri altı tabakasına bir drenaj tüpü yerleştirin. Aksiller insizyon yarasını 4-0 emilebilir dikişlerle kapatın (Şekil 7). 9. Ameliyat sonrası hemşirelik Meme ve aksillanın basınçlı pansumanını sağlamak için elastik bir bandaj uygulayın. Aksiller yaraya uygun basınçlı pansuman yapın.NOT: NAC’nin iskemik nekrozunu önlemek için esas olarak meme başı-areolar kompleksinden ziyade protezin üst ve alt kenarlarına basınçlandırılır. İntravenöz olarak uygulanan 24 saat (100 mL salin içinde çözülmüş 1.5 g sefuroksim) için uygun profilaktik antibiyotik uygulayın. Yara örtüsünü değiştirirken NAC’nin kan dolaşımına dikkat edin. Gerekirse kan dolaşımını teşvik etmek için NAC’nin etrafına nitrogliserin uygulayın. NAC’nin rengine, ödem varlığına ve morarma varlığına bakın. Drenaj borularının açıklığını koruyun; Drenaj sıvısının rengini, doğasını ve drenaj hacmini günlük olarak gözlemleyin ve kaydedin. Drenaj hacmi 3 gün boyunca 24 saat boyunca 20 mL’den azsa, drenaj borularını çıkarın. Hastadan ameliyat sonrası 2 hafta boyunca üst ekstremitelerin fonksiyonel egzersizlerini yapmasını isteyin19. Hastanınameliyat sonrası 2 . günden başlayarak 3-6 ay boyunca basınçlı giysi giydiğinden emin olun. Hastanın düzgün implantlar için meme implantı yer değiştirme egzersizleri yaptığından emin olun20,21,22.NOT: Kontralateral meme de aynı şekilde ameliyat edilir.

Representative Results

Cerrahi prosedür 4 saat sürdü ve 30 mL kan kaybı kaydedildi. Postoperatif iyileşme önemli bir komplikasyon olmadan devam etti. Ameliyat sonrası 7. günde drenaj tüpleri çıkarıldı ve hasta 10. günde taburcu edildi (Şekil 8). Postoperatif patolojik analizi takiben, sol taraftaki rezidüel meme bezinde duktal karsinoma in situ doğrulandı. Aynı zamanda, sağ rezidüel meme bezinde kanser hücresi gözlenmedi. Hem bilateral meme tabanı hem de sentinel lenf nodlarının son patolojik değerlendirmeleri malignite açısından negatif sonuç verdi. Ameliyattan sonraki beş ay sonunda hasta memesinin görünümünden memnun olduğunu ifade etti (Şekil 9). Haziran 2021 ile Ekim 2022 arasında, bilateral meme kanseri (BBC) tanısı alan veya kontralateral profilaktik mastektomi (CPM) gerektiren 10 hastadan oluşan bir kohort, tek bir aksiller insizyon ile endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomi ve hemen prepektoral implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu uygulandı. Hastaların yaş ortalaması 42, ortalama vücut kitle indeksi (VKİ) 22.12 Kg/m2 idi. Cerrahi işlemin ortalama süresi 4.25 saat ve ortalama intraoperatif kan kaybı hacmi 33 mL olarak ölçüldü. Her hastanın postoperatif iyileşmesi, önemli komplikasyonlardan yoksun, sorunsuz bir seyir ile karakterize edildi ve tipik postoperatif hastanede kalış süresi ortalama 11 gündü. Daha sonra, tüm hastalara düzenli takip bakımı verildi ve randevular ameliyattan sonraki ilk iki yıl boyunca her üç ayda bir planlandı (Tablo 1). Özellikle, üç hastanın Harris puanları mükemmel olarak derecelendirilirken, yedi hasta 23 iyi puan aldı. Postoperatif kozmetik sonuçlardan evrensel olarak memnuniyetlerini dile getirdiler. Resim 1: Hastadan alınan preoperatif ultrason görüntüleme verileri. (A) Görüntü, sol memenin saat 6 konumunda bulunan katı bir nodülü göstermektedir. (B) Görüntüde sağ memenin saat 10 pozisyonunda yer alan çoklu kalsifikasyonlar görülmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Resim 2: Preoperatif histopatolojik sonuç: Resimde duktal karsinoma in situ görülmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 3: Ameliyat öncesi işaretleme. Görüntülerde aksillanın alt kıvrımı, meme kenarı ve iki taraflı memelerin meme altı kıvrımı işaretlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 4: Cerrahi aletler. Resimde yara koruyucusu, dört trokar tek portu ve elektrikli kanca gösterilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 5: Diseksiyon sekansı. Resimde retromeme boşluğundaki diseksiyon sekansı gösterilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 6: İmar diseksiyon sırası. Görüntüde subkutan tabakadaki diseksiyon sekansı gösterilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 7: Ameliyat sonrası sonuç. Görüntü, implantasyon, drenaj ve sütürün tamamlandığını göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 8: Ameliyat sonrası fotoğraflar. Görüntüler,ameliyat sonrası 8 . günde drenaj tüplerinin çıkarılmasından sonra hastanın ameliyat sonrası iyileşmesini göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Şekil 9: Postoperatif kozmetik sonuçlar. (A) Görüntüde ameliyat öncesi meme görünümü görülmektedir. (B) Görüntü, 5 ay sonra postoperatif kozmetik sonuçları göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın. Kap Yaş (yıl) VKİ (Kg/m2) Ameliyat süresi (h) Kan kaybı (mL) Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gün) Çalışma nedeni 1 50 20.20 4 20 16 BGBM 2 42 25.97 3.5 20 11 BBC 3 49 27.34 4 20 19 BGBM 4 34 19.56 4 50 7 BGBM 5 45 20.31 4.5 50 15 BBC 6 51 22.03 4 50 6 BGBM 7 33 18.75 4 20 10 BGBM 8 45 29.38 6 20 10 BGBM 9 36 16.53 4.5 50 10 BGBM 10 33 21.09 4 30 10 BBC Ortalama 42 22.12 4.25 33 11 Tablo 1: 10 olgunun klinik parametreleri. Kısaltmalar: BMI = vücut kitle indeksi; CPM = kontralateral profilaktik mastektomi; BBC = iki taraflı meme kanseri.

Discussion

Mastektomi ile temsil edilen geleneksel meme cerrahisi genellikle tatmin edici olmayan kozmetik sonuçlar verir ve etkilenen üst ekstremitenin işleyişini olumsuz yönde etkileyebilir. Bu durum önemli psikolojik sıkıntılara neden olabilir ve sonuçta hastalar için postoperatif yaşam kalitesinin düşmesine neden olabilir 24,25,26. Minimal invaziv cerrahi, modern cerrahi uygulamalarda çok önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Endoskopik tekniklerin kullanılmaya başlanmasıyla, konvansiyonel cerrahinin eksikliklerini gidermek için önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Aynı zamanda, meme rekonstrüksiyonu, meme kanseri hastalarında meme konturunu eski haline getirme yeteneği sunduğu için popülerlik kazanmıştır24. Meme kanseri hastalarında postoperatif depresyon insidansını azalttığı ve postoperatif yaşam kalitelerini arttırdığı gösterilmiştir27. Bu, “biyopsikososyal” tıbbi modelin ortaya çıkan paradigmasıyla uyumludur. Endoskopik tekniklerin ve meme rekonstrüksiyonunun entegrasyonu ile meme cerrahisi, insancıllaştırmaya ve hasta sonuçlarının optimizasyonuna odaklanma ile karakterize edilen yeni bir aşamaya girmiştir. Bu hedefler, uğruna çabaladığımız ve desteklediğimiz temel ilkeler olarak durmaktadır.

IBBR ile konvansiyonel E-NSM ile karşılaştırıldığında, tek bir aksiller insizyon ile endoskopik meme başı koruyucu mastektominin ve hemen pektoral implant bazlı meme rekonstrüksiyonunun faydaları açıktır. İlk olarak, bu yaklaşım, tüm cerrahi prosedürlerin gizli tek bir aksiller insizyon yoluyla tamamlanmasına izin vererek, minimum görünürlük sağlar ve ameliyat sonrası olumlu kozmetik sonuçlar elde edilir 11,28,29. Ayrıca, E-NSM tekniği, yalnızca dermal vasküler ağa bağlı olarak meme başı-areola kompleksine (NAC) dikey kan besleme sistemini bozar. Meme derisinde kesilerden kaçınmak, NAC ve flep iskemik nekrozu olasılığını azaltır 8,30,31,32. Subpektoral rekonstrüksiyon ile karşılaştırıldığında, prepektoral rekonstrüksiyon daha basittir, bu da daha doğal bir meme konturu sağlar ve göğüs fonksiyonel eksikliklerini ve ağrıyı en aza indirir33. Bununla birlikte, pektoralis öncesi rekonstrüksiyon bağlamında, pektoralis majör kasından korumanın olmaması, implantlar veya ağlar ile meme yüzeyi insizyonu arasındaki doğrudan temasın protez maruziyetine ve hatta kaybına yol açabileceği anlamına gelir. Bu tür komplikasyonlar flep enfeksiyonu veya iskemik nekroz nedeniyle ortaya çıkabilir34,35. Bu nedenle, sunduğumuz teknik sadece tümör yönetiminin güvenliğini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda üstün kozmetik sonuçlar ve daha yüksek bir postoperatif yaşam kalitesi sağlar.

Birkaç kritik teknik husus dikkat gerektirir. İlk olarak, ameliyat öncesi hastanın memesinin kapsamını sınırlamak zorunludur. Deneyimli cerrahlar ameliyat öncesi memenin boyutunu manuel olarak işaretleyebilirken, daha az deneyimli cerrahlar meme sınırlarını belirlemek için ameliyat öncesi ultrason kullanabilir. Meme çevresi bağları memenin doğal sınırları olarak kabul edilir ve meme diseksiyonu için anatomik işaretler olarak hizmet edebilir15,36. Hem ameliyat öncesi ultrason ile hem de ameliyat sırasında endoskopik görme altında izlenebilirler. İkinci olarak, retromeme boşluğundan memenin deri altı tabakasına kadar diseksiyon sırasını takip edin, bu uygun ve etkili bir strateji olarak kabul edilir37. Üçüncüsü, retromeme boşluğunun diseksiyonunu yaparken, memenin kenarları boyunca ayrılırken titiz bir dikkat gereklidir. Bu, boyaların kullanımı, parmak basımı ve endoskopik aletlerden gelen basınç geri besleme hissi ile değerlendirilebilir. İster ameliyat öncesi işaretleme yoluyla ister meme sınırlarını belirlemek için boyama gibi teknikler kullanarak olsun, temel amaç, cerrahlara meme çevresi bağlarını ortaya çıkarmak ve tanımlamak ve meme bezlerini kesin olarak çıkarmak için rehberlik etmektir. Bu, meme rekonstrüksiyonu cerrahisi için çok önemlidir ve ameliyat sonrası olumlu kozmetik sonuçların elde edilmesine katkıda bulunur36. Dördüncüsü, meme içindeki deri altı tabakasının diseksiyonu sırasında tutarlı flep kalınlığının sağlanması tavsiye edilir. Kullandığımız bir teknik, ameliyathane ışıklarını kapatmayı ve endoskopun ışık kaynağının boşluk içinde memenin yüzey derisine ne ölçüde nüfuz ettiğini gözlemlemeyi ve böylece flep kalınlığının tekdüzeliğini değerlendirmeyi içerir.

Bu yöntemin bazı sınırlamaları vardır. Birincisi, IBBR’li E-NSM geniş çapta benimsenmiş ve nispeten olgun bir teknik olarak kabul edilmiş olsa da, kanıta dayalı tıptan güvenliğini kesin olarak belirlemek için üst düzey kanıt eksikliği devam etmektedir. Ayrıca kurumumuzda endoskopik meme cerrahisi için sadece tek port yöntemini kullanmaktayız. Bu karar, baş cerrahın öğrenme eğrisini başarılı bir şekilde aşması ve tek portlu yaklaşımın insizyon sayısını azaltabileceği, yara izlerini gizleyebileceği ve hem NAC hem de flepte iskemik nekroz oluşumunu azaltabileceği inancına sahiptir. Bununla birlikte, bu bakış açısının öznel olduğunu ve şu anda bakış açımızı doğrulamak için kontrollü çalışmalardan yoksun olduğunu belirtmek önemlidir.

Sonuç olarak, belirli hastalar göz önüne alındığında, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha yüksek hasta memnuniyeti için uygulamayı geliştirme çabası önemli bir değere sahiptir. Bu çaba, hümanist bakım ve estetik ahlakını kapsar. Kolektif özlemlerimiz, güzellik arayışını ve hasta faydalarını en üst düzeye çıkarmanın güvencesini kapsar.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Bu çalışma Ulusal Anahtar Klinik Disiplin tarafından desteklenmiştir.

Materials

Carbon nanoparticles suspension injection LUMMY H20041829
Drainage tube Yangtze River 20142140359
Electric hook TNKJ 20222010212
Endoscopic scissors YOUSHI P20200702015
5-mm 35cm 30° rigid endoscope Karl Storz 26046BA
Implant MENTOR 9718984-037
Laparoscopic grasping forceps YOUSHI P20200108013
Mesh pfm medical titanium gmbh 20163131539
Methylene blue JUMPCAN H32024824
1 mL syringe (0.45×16RWLB) WEGO 20163141593
Single port SURGAID 5012151092
10 mL syringe (0.8×38TWLB) WEGO 20163141593
DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. De La Cruz, L., Moody, A. M., Tappy, E. E., Blankenship, S. A., Hecht, E. M. Overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: A meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol. 22 (10), 3241-3249 (2015).
  2. Howard, M. A., et al. Patient satisfaction with nipple-sparing mastectomy: A prospective study of patient reported outcomes using the breast-q. J Surg Oncol. 114 (4), 416-422 (2016).
  3. Orzalesi, L., et al. Nipple sparing mastectomy: Surgical and oncological outcomes from a national multicentric registry with 913 patients (1006 cases) over a six year period. Breast. 25, 75-81 (2016).
  4. Fan, L. J., et al. A prospective study comparing endoscopic subcutaneous mastectomy plus immediate reconstruction with implants and breast conserving surgery for breast cancer. Chin Med J (Engl). 122 (24), 2945-2950 (2009).
  5. Mok, C. W., Lai, H. W. Endoscopic-assisted surgery in the management of breast cancer: 20 years review of trend, techniques and outcomes. Breast. 46, 144-156 (2019).
  6. Wan, A., et al. Association of long-term oncologic prognosis with minimal access breast surgery vs conventional breast surgery. JAMA Surg. 157 (12), e224711 (2022).
  7. Sakamoto, N., et al. Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol. 16 (12), 3406-3413 (2009).
  8. Wuringer, E., Mader, N., Posch, E., Holle, J. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 101 (6), 1486-1493 (1998).
  9. Lai, H. W., et al. Current trends in and indications for endoscopy-assisted breast surgery for breast cancer: Results from a six-year study conducted by the taiwan endoscopic breast surgery cooperative group. PLoS One. 11 (3), e0150310 (2016).
  10. Lai, H. W., et al. Minimal access (endoscopic and robotic) breast surgery in the surgical treatment of early breast cancer-trend and clinical outcome from a single-surgeon experience over 10 years. Front Oncol. 11, 739144 (2021).
  11. Wang, X., et al. Trans-axillary single port insufflation technique-assisted endoscopic surgery for breast diseases: Clinic experience, cosmetic outcome and oncologic result. Front Oncol. 13, 1157545 (2023).
  12. Lai, H. W., et al. Single-axillary-incision endoscopic-assisted hybrid technique for nipple-sparing mastectomy: Technique, preliminary results, and patient-reported cosmetic outcome from preliminary 50 procedures. Ann Surg Oncol. 25 (5), 1340-1349 (2018).
  13. Xie, F., et al. Comparing outcomes of single-port insufflation endoscopic breast-conserving surgery and conventional open approach for breast cancer. World J Surg Oncol. 20 (1), 335 (2022).
  14. Wang, H., Wang, Q., Zhang, Y., Peng, Y. Value of ultrasound BIRADS classification in preoperative evaluation of the ultrasoundguided Mammotomeassisted minimally invasive resection of breast masses: A retrospective analysis. Exp Ther Med. 25 (4), 143 (2023).
  15. Rehnke, R. D., Groening, R. M., Van Buskirk, E. R., Clarke, J. M. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plastic & Reconstructive Surgery. 142 (5), 1135-1144 (2018).
  16. Suijker, J., Blok, Y. L., De Vries, R., Van Den Tol, M. P., Krekel, N. M. A. Pectoral fascia preservation in oncological mastectomy to reduce complications and improve reconstructions: A systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (3), e2700 (2020).
  17. Chen, A. X., et al. Preservation of the pectoralis major fascia has no impact on the long-term oncologic outcomes of patients with breast cancer treated with conservative mastectomy and immediate breast reconstruction: A propensity score matching analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 86, 231-238 (2023).
  18. Duncan, A. M., et al. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 149 (1), 28-40 (2022).
  19. De Almeida Rizzi, S. K. L., et al. Early free range-of-motion upper limb exercises after mastectomy and immediate implant-based reconstruction are safe and beneficial: A randomized trial. Ann Surg Oncol. 27 (12), 4750-4759 (2020).
  20. Field, D. A., Miller, S. Cosmetic breast surgery. Am Fam Physician. 45 (2), 711-719 (1992).
  21. Riddle, L. B. Expansion exercises: Modifying contracture of the augmented breast. Res Nurs Health. 9 (4), 341-345 (1986).
  22. Barker, D. E., Schultz, S. L. The theory of natural capsular contraction around breast implants and how to prevent it. Aesthetic Plast Surg. 4 (1), 357-361 (1980).
  23. Harris, J. R., Levene, M. B., Svensson, G., Hellman, S. Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stages i and ii carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 5 (2), 257-261 (1979).
  24. Kaufman, C. S. Increasing role of oncoplastic surgery for breast cancer. Curr Oncol Rep. 21 (12), 111 (2019).
  25. Zwakman, M., et al. Long-term quality of life and aesthetic outcomes after breast conserving surgery in patients with breast cancer. Eur J Surg Oncol. 48 (8), 1692-1698 (2022).
  26. Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 71 (3), 209-249 (2021).
  27. Stevens, L. A., et al. The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg. 73 (4), 619-628 (1984).
  28. Lai, H. W., et al. Single-port three-dimensional (3d) videoscope-assisted endoscopic nipple-sparing mastectomy in the management of breast cancer: Technique, clinical outcomes, medical cost, learning curve, and patient-reported aesthetic results from 80 preliminary procedures. Ann Surg Oncol. 28 (12), 7331-7344 (2021).
  29. Franceschini, G., et al. Nipple-sparing mastectomy combined with endoscopic immediate reconstruction via axillary incision for breast cancer: A preliminary experience of an innovative technique. The Breast Journal. 26 (2), 206-210 (2019).
  30. Visconti, G., et al. Transaxillary nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant breast reconstruction using a simplified endoscopic approach: Indications, cosmetic outcomes and technical refinements. Aesthetic Plastic Surgery. 44 (5), 1466-1475 (2020).
  31. Baker, B. G., et al. A prospective comparison of short-term outcomes of subpectoral and prepectoral strattice-based immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 141 (5), 1077-1084 (2018).
  32. Sanson, C., et al. Robotic prophylactic nipple-sparing mastectomy with immediate prosthetic breast reconstruction: A prospective study of 138 procedures. Chirurgia (Bucur). 116 (2), 135-142 (2021).
  33. Sigalove, S., et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: Rationale, indications, and preliminary results. Plast Reconstr Surg. 139 (2), 287-294 (2017).
  34. Dave, R. V., et al. Risk factors for complications and implant loss after prepectoral implant-based immediate breast reconstruction: Medium-term outcomes in a prospective cohort. Br J Surg. 108 (5), 534-541 (2021).
  35. Highton, L., Johnson, R., Kirwan, C., Murphy, J. Prepectoral implant-based breast reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 5 (9), e1488 (2017).
  36. Matousek, S. A., Corlett, R. J., Ashton, M. W. Understanding the fascial supporting network of the breast: Key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 133 (2), 273-281 (2014).
  37. Zhang, S., et al. Video-assisted transaxillary nipple-sparing mastectomy and immediate implant-based breast reconstruction: A novel and promising method. Aesthetic Plast Surg. 46 (1), 91-98 (2022).

Tags

Endoscopic Bilateral Nipple-sparing MastectomySingle Axillary IncisionImmediate Pre-pectoral Implant-based Breast ReconstructionDuctal Carcinoma In SituSentinel Lymph Node BiopsyMinimally Invasive MastectomyPrepectoral Implant Placement

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Cite This Article
Huang, Z., Li, Z., Zhong, X., Yang, Q., Wei, L., Li, D., Li, H. Endoscopic Bilateral Nipple-sparing Mastectomy via a Single Axillary Incision with Immediate Pre-pectoral Implant-based Breast Reconstruction. J. Vis. Exp. (207), e65392, doi:10.3791/65392 (2024).
Download Citation
Reprints and Permissions

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image