استئصال الثدي الثنائي بالمنظار مع استبقاء الحلمة عن طريق شق إبطي واحد مع إعادة بناء الثدي الفورية قبل زرع الصدر
Summary
هنا ، نقدم إجراءات جراحية مفصلة لاستئصال الثدي الثنائي بالمنظار مع استبقاء الحلمة عبر شق إبطي واحد مع إعادة بناء الثدي الفورية قبل زرع الصدر. هذا الإجراء هو وسيلة آمنة وقابلة للتطبيق لمرضى سرطان الثدي.
Abstract
جراحة الثدي التجميلية للأورام ، مع تركيزها على تحسين النتائج التجميلية مع الحفاظ على سلامة الأورام ، قد غيرت بشكل أساسي مشهد العلاج الجراحي لسرطان الثدي ، مما أدى إلى ظهور مجموعة من التقنيات لإعادة بناء الثدي. برز استئصال الثدي مع استبقاء الحلمة (NSM) مع إعادة بناء الثدي الفوري القائم على الزرع (IBBR) كحجر الزاوية في إدارة سرطان الثدي المبكر. تماشيا مع مبادئ الجراحة طفيفة التوغل ، شهدت السنوات الأخيرة دمجا واسع النطاق لمناهج التنظير الداخلي في جراحة الثدي ، بما في ذلك إجراءات مثل جراحة الحفاظ على الثدي بالمنظار (E-BCS) واستئصال الثدي بالمنظار مع استبقاء الحلمة (E-NSM) ، من بين أمور أخرى. بالاستفادة من مزايا الشقوق غير الواضحة والأقصر ، وتحسين الرؤية ، وتجنب العلاج الإشعاعي ، تزداد شعبية E-NSM مع IBBR. ومع ذلك ، غالبا ما يتطلب E-NSM التقليدي مع IBBR شقين أو أكثر ، مما قد يؤدي إلى نتائج تجميلية دون المستوى الأمثل وحتى فقدان الطرف الاصطناعي. تقدم هذه الورقة وصفا شاملا للإجراءات الجراحية المعقدة التي ينطوي عليها استئصال الثدي الثنائي بالمنظار مع إعادة بناء الثدي الفورية قبل زرع الصدر. الأفكار المشتركة مستمدة من التجربة الجماعية لمؤسستنا. تشمل الفوائد البارزة المرتبطة بالنهج الجراحي الموصوف نتائج تجميلية محسنة ، وتحسين نوعية الحياة بعد الجراحة ، وتعزيز الوظائف الفسيولوجية التي تعزى إلى تطبيق إعادة بناء الثدي القائم على زرع الصدر قبل الصدر من خلال شق واحد.
Introduction
مع استمرار تقدم علاج سرطان الثدي ، يحول عدد متزايد من جراحي الثدي تركيزهم إلى ما هو أبعد من معالجة الأورام الخبيثة فقط. كما أنهم يركزون بشكل أكبر على معالجة مظهر ما بعد العلاج ونوعية حياة مرضاهم. أصبح استئصال الثدي مع الاستبقاء على الحلمة (NSM) ، الذي يتميز بنتائج الأورام المماثلة ، ورضا المرضى المواتي ، والنتائج التجميلية ، خيارا جراحيا قياسيا للمرضى الذين يعانون من سرطان الثدي المبكر الثنائي وأولئك الذين يخضعون لاستئصال الثدي الوقائي1،2،3.
جراحة الثدي بالمنظار (EBS) هي نهج جراحي ناشئ وتطلعي يكتسب شعبية في كل من استئصال الثدي مع استبقاء الحلمة (NSM) وجراحة الحفاظ على الثدي. عند مقارنتها بطرق جراحة الثدي التقليدية ، أظهرت EBS نتائج تجميلية فائقة ، وزيادة رضا المرضى بسبب شقوقها الأقل وضوحا ، ومستويات مماثلة من سلامة الأورام4،5،6.
ومع ذلك ، فإن النهج التقليدي لاستئصال الثدي بالمنظار مع استبقاء الحلمة (E-NSM) مع إعادة بناء الثدي الفورية القائمة على الزرع (IBBR) غالبا ما يتطلب شقين أو أكثر ، يقعان عادة في الإبط والخط الإبطي الأمامي والمناطق المحيطة بالهالة 4,7. لسوء الحظ ، غالبا ما تسفر هذه التقنية عن نتائج تجميلية دون المستوى الأمثل. هذا واضح بشكل خاص في الحالات التي تنطوي على شقوق حول الهالة ، حيث يزيل E-NSM مسار إمداد الدم الرأسي إلى مجمع الحلمة والهالة (NAC) ، معتمدا فقط على شبكة الأوعية الدموية الجلدية للتغذية8. من المحتمل أن يؤدي هذا السيناريو إلى نخر إقفاري في NAC. علاوة على ذلك ، بالنسبة لإعادة بناء الثدي قبل الصدر ، يمكن أن تخلق الشقوق الموجودة على سطح الثدي فتحات للعدوى أو نقص تروية السديلة ، مما يزيد من خطر التعرض للأطراف الاصطناعية ونخر الحلمة وحتى فقدان الأطراف الاصطناعية7،9،10. نظرا للتقدم السريع في تقنيات وأجهزة التنظير الداخلي ، تركز الاختلافات الجديدة ل E-NSM مع IBBR في الغالب على شق إبطي واحد وتقنية النفخ11,12. تقدم هذه الابتكارات مزايا مميزة ، بما في ذلك تقليل خطر نخر الحلمة ، وتقليل انزعاج المريض مما يؤدي إلى تعافي أسرع ، وتحسين النتائج التجميلية بشكل كبير ، وتحسين فوائد المريض ، من بين أمور أخرى12,13.
تقدم هذه المقالة وصفا شاملا للإجراءات الجراحية التي ينطوي عليها استئصال الثدي الثنائي بالمنظار مع استبقاء الحلمة عبر شق إبطي واحد مع إعادة بناء الثدي الفورية قبل زرع الصدر. الهدف هو عرض الجدوى والنتائج التجميلية الاستثنائية والاعتبارات الفسيولوجية المرتبطة بهذا النهج الجراحي.
لتسهيل فهم القراء للبروتوكول ، نقدم حالة تمثيلية للتوضيح. كانت المريضة امرأة تبلغ من العمر 33 عاما أظهرت كتل ثدي ثنائية على الموجات فوق الصوتية ، مصنفة على أنها BI-RADS 4 ، مع كتل كبيرة الحجم نسبيا (الشكل 1). حدد التأكيد النسيجي المرضي من خلال الاستئصال طفيف التوغل بمساعدة الماموتوم سرطان الأقنية الثنائي في الموقع14 (الشكل 2). كان لدى هذه الشابة عدم تناسق ثنائي في الحلمة ورغبة قوية في تصحيحه. نظرا لشغفها بالرقص ، كان لديها أيضا طلب كبير على نتائج تجميلية مواتية. بعد تقديم خطتنا الجراحية ، اختارت المريضة في النهاية الخضوع لاستئصال الثدي الثنائي بالمنظار مع استبقاء الحلمة عن طريق شق إبطي واحد مع إعادة بناء الثدي الفورية قبل زرع الصدر.
Protocol
Representative Results
Discussion
غالبا ما تؤدي جراحة الثدي التقليدية ، التي يمثلها استئصال الثدي ، إلى نتائج تجميلية غير مرضية ويمكن أن تؤثر سلبا على عمل الطرف العلوي المصاب. يمكن أن يسبب هذا الموقف ضائقة نفسية كبيرة ، مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض نوعية الحياة بعد الجراحة للمرضى24،25،26. تمثل الجراحة طفيفة التوغل تقدما محوريا في الممارسات الجراحية الحديثة. مع إدخال تقنيات التنظير الداخلي ، تم إجراء تحسينات كبيرة لمعالجة أوجه القصور في الجراحة التقليدية. في الوقت نفسه ، اكتسبت إعادة بناء الثدي شعبية لأنها توفر القدرة على استعادة محيط الثدي لدى مرضى سرطان الثدي24. لقد ثبت أنه يقلل من حدوث اكتئاب ما بعد الجراحة بين مرضى سرطان الثدي ويعزز نوعية حياتهم بعد الجراحة27. وهذا يتماشى مع النموذج الناشئ للنموذج الطبي “البيولوجي النفسي الاجتماعي”. مع دمج تقنيات التنظير الداخلي وإعادة بناء الثدي ، دخلت جراحة الثدي مرحلة جديدة تتميز بالتركيز على إضفاء الطابع الإنساني وتحسين نتائج المرضى. هذه الأهداف هي المبادئ الأساسية التي نسعى إليها وندعمها.
عند مقارنتها ب E-NSM التقليدي مع IBBR ، فإن فوائد استئصال الثدي بالمنظار مع استبقاء الحلمة عبر شق إبطي واحد مع إعادة بناء الثدي الفورية قبل زرع الصدر واضحة. أولا ، يسمح هذا النهج بإكمال جميع العمليات الجراحية من خلال شق إبطي واحد سري ، مما يضمن الحد الأدنى من الرؤية وتحقيق نتائج تجميلية مواتية بعد الجراحة11،28،29. علاوة على ذلك ، فإن تقنية E-NSM تعطل نظام إمداد الدم العمودي إلى مجمع الحلمة والهالة (NAC) ، بالاعتماد حصريا على شبكة الأوعية الدموية الجلدية. تجنب الشقوق على جلد الثدي يقلل من احتمال NAC ونخر نقص تروية السديلة8،30،31،32. بالمقارنة مع إعادة البناء تحت الصدر ، فإن إعادة البناء قبل الصدر أبسط ، مما يؤدي إلى محيط الثدي بشكل طبيعي وتقليل العجز الوظيفي للصدر والألم33. ومع ذلك ، في سياق إعادة بناء ما قبل الصدر ، فإن غياب الحماية من العضلة الصدرية الكبرى يعني أن الاتصال المباشر بين الغرسات أو الشبكات وشق سطح الثدي يمكن أن يؤدي إلى التعرض للأطراف الاصطناعية أو حتى فقدانها. قد تنشأ مثل هذه المضاعفات بسبب عدوى السديلة أو النخر الإقفاري 34,35. وبالتالي ، فإن التقنية التي نقدمها لا تضمن سلامة إدارة الورم فحسب ، بل تسفر أيضا عن نتائج تجميلية فائقة وجودة حياة أعلى بعد الجراحة.
هناك العديد من الجوانب التقنية الحاسمة التي تستحق الاهتمام. أولا ، من الضروري تحديد مدى ثدي المريض قبل الجراحة. يمكن للجراحين ذوي الخبرة تحديد مدى الثدي يدويا قبل الجراحة ، بينما يمكن للجراحين الأقل خبرة استخدام الموجات فوق الصوتية قبل الجراحة لترسيم حدود الثدي. تعتبر الأربطة المحيطة بالثدي الحدود الطبيعية للثدي ويمكن أن تكون بمثابة معالم تشريحية لتشريح الثدي15,36. يمكن ملاحظتها قبل الجراحة مع الموجات فوق الصوتية وأثناء الجراحة تحت الرؤية بالمنظار. ثانيا ، اتبع تسلسل التشريح من الفضاء خلف الثدي إلى الطبقة تحت الجلد من الثدي ، والتي يتم التعرف عليها كاستراتيجية مريحة وفعالة37. ثالثا ، أثناء إجراء تشريح الفضاء خلف الثدي ، يلزم الاهتمام الدقيق عند الفصل على طول حواف الثدي. يمكن تقييم ذلك من خلال استخدام الأصباغ والضغط على الإصبع والإحساس بردود الفعل على الضغط من أدوات التنظير الداخلي. سواء من خلال وضع العلامات قبل الجراحة أو استخدام تقنيات مثل الصباغة لترسيم حدود الثدي ، يظل الهدف الرئيسي هو توجيه الجراحين للكشف عن الأربطة المحيطة بالثدي وتحديدها واستئصال الغدد الثديية بدقة. هذا أمر بالغ الأهمية لجراحة إعادة بناء الثدي ويساهم في تحقيق نتائج تجميلية مواتية بعد الجراحة36. رابعا ، ينصح بضمان سمك رفرف ثابت أثناء تشريح الطبقة تحت الجلد داخل الثدي. تتضمن التقنية التي نستخدمها إطفاء أضواء غرفة العمليات ومراقبة مدى اختراق مصدر ضوء المنظار الداخلي لجلد سطح الثدي داخل التجويف ، وبالتالي تقييم توحيد سمك السديلة.
هناك بعض القيود على هذه الطريقة. أولا ، على الرغم من أن E-NSM مع IBBR قد حصل على اعتماد واسع النطاق ويعتبر تقنية ناضجة نسبيا ، لا تزال هناك ندرة في الأدلة عالية المستوى من الطب القائم على الأدلة لإثبات سلامته بشكل قاطع. بالإضافة إلى ذلك ، داخل مؤسستنا ، نستخدم حصريا طريقة المنفذ الواحد لإجراء جراحة الثدي بالمنظار. هذا القرار متجذر في حقيقة أن الجراح الرئيسي قد تغلب بنجاح على منحنى التعلم ويعتقد أن نهج المنفذ الواحد يمكن أن يقلل من عدد الشقوق والندوب الغامضة ويقلل من حدوث النخر الإقفاري في كل من NAC والسديلة. ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن هذا المنظور شخصي ويفتقر حاليا إلى الدراسات الخاضعة للرقابة لإثبات وجهة نظرنا.
في الختام ، عند النظر في مرضى محددين ، فإن السعي لتعزيز الممارسة لتحسين النتائج التجميلية وزيادة رضا المرضى يحمل قيمة كبيرة. هذا المسعى يلخص روح الرعاية الإنسانية والجماليات. تشمل تطلعاتنا الجماعية السعي وراء الجمال وضمان تعظيم فوائد المريض.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم دعم هذا العمل من قبل الانضباط السريري الرئيسي الوطني.
Materials
| Carbon nanoparticles suspension injection | LUMMY | H20041829 | |
| Drainage tube | Yangtze River | 20142140359 | |
| Electric hook | TNKJ | 20222010212 | |
| Endoscopic scissors | YOUSHI | P20200702015 | |
| 5-mm 35cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 26046BA | |
| Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
| Laparoscopic grasping forceps | YOUSHI | P20200108013 | |
| Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
| Methylene blue | JUMPCAN | H32024824 | |
| 1 mL syringe (0.45×16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
| Single port | SURGAID | 5012151092 | |
| 10 mL syringe (0.8×38TWLB) | WEGO | 20163141593 |
References
- De La Cruz, L., Moody, A. M., Tappy, E. E., Blankenship, S. A., Hecht, E. M. Overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: A meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol. 22 (10), 3241-3249 (2015).
- Howard, M. A., et al. Patient satisfaction with nipple-sparing mastectomy: A prospective study of patient reported outcomes using the breast-q. J Surg Oncol. 114 (4), 416-422 (2016).
- Orzalesi, L., et al. Nipple sparing mastectomy: Surgical and oncological outcomes from a national multicentric registry with 913 patients (1006 cases) over a six year period. Breast. 25, 75-81 (2016).
- Fan, L. J., et al. A prospective study comparing endoscopic subcutaneous mastectomy plus immediate reconstruction with implants and breast conserving surgery for breast cancer. Chin Med J (Engl). 122 (24), 2945-2950 (2009).
- Mok, C. W., Lai, H. W. Endoscopic-assisted surgery in the management of breast cancer: 20 years review of trend, techniques and outcomes. Breast. 46, 144-156 (2019).
- Wan, A., et al. Association of long-term oncologic prognosis with minimal access breast surgery vs conventional breast surgery. JAMA Surg. 157 (12), e224711 (2022).
- Sakamoto, N., et al. Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol. 16 (12), 3406-3413 (2009).
- Wuringer, E., Mader, N., Posch, E., Holle, J. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 101 (6), 1486-1493 (1998).
- Lai, H. W., et al. Current trends in and indications for endoscopy-assisted breast surgery for breast cancer: Results from a six-year study conducted by the taiwan endoscopic breast surgery cooperative group. PLoS One. 11 (3), e0150310 (2016).
- Lai, H. W., et al. Minimal access (endoscopic and robotic) breast surgery in the surgical treatment of early breast cancer-trend and clinical outcome from a single-surgeon experience over 10 years. Front Oncol. 11, 739144 (2021).
- Wang, X., et al. Trans-axillary single port insufflation technique-assisted endoscopic surgery for breast diseases: Clinic experience, cosmetic outcome and oncologic result. Front Oncol. 13, 1157545 (2023).
- Lai, H. W., et al. Single-axillary-incision endoscopic-assisted hybrid technique for nipple-sparing mastectomy: Technique, preliminary results, and patient-reported cosmetic outcome from preliminary 50 procedures. Ann Surg Oncol. 25 (5), 1340-1349 (2018).
- Xie, F., et al. Comparing outcomes of single-port insufflation endoscopic breast-conserving surgery and conventional open approach for breast cancer. World J Surg Oncol. 20 (1), 335 (2022).
- Wang, H., Wang, Q., Zhang, Y., Peng, Y. Value of ultrasound BIRADS classification in preoperative evaluation of the ultrasoundguided Mammotomeassisted minimally invasive resection of breast masses: A retrospective analysis. Exp Ther Med. 25 (4), 143 (2023).
- Rehnke, R. D., Groening, R. M., Van Buskirk, E. R., Clarke, J. M. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: A comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plastic & Reconstructive Surgery. 142 (5), 1135-1144 (2018).
- Suijker, J., Blok, Y. L., De Vries, R., Van Den Tol, M. P., Krekel, N. M. A. Pectoral fascia preservation in oncological mastectomy to reduce complications and improve reconstructions: A systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (3), e2700 (2020).
- Chen, A. X., et al. Preservation of the pectoralis major fascia has no impact on the long-term oncologic outcomes of patients with breast cancer treated with conservative mastectomy and immediate breast reconstruction: A propensity score matching analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 86, 231-238 (2023).
- Duncan, A. M., et al. Anatomy of the breast fascial system: A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg. 149 (1), 28-40 (2022).
- De Almeida Rizzi, S. K. L., et al. Early free range-of-motion upper limb exercises after mastectomy and immediate implant-based reconstruction are safe and beneficial: A randomized trial. Ann Surg Oncol. 27 (12), 4750-4759 (2020).
- Field, D. A., Miller, S. Cosmetic breast surgery. Am Fam Physician. 45 (2), 711-719 (1992).
- Riddle, L. B. Expansion exercises: Modifying contracture of the augmented breast. Res Nurs Health. 9 (4), 341-345 (1986).
- Barker, D. E., Schultz, S. L. The theory of natural capsular contraction around breast implants and how to prevent it. Aesthetic Plast Surg. 4 (1), 357-361 (1980).
- Harris, J. R., Levene, M. B., Svensson, G., Hellman, S. Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stages i and ii carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 5 (2), 257-261 (1979).
- Kaufman, C. S. Increasing role of oncoplastic surgery for breast cancer. Curr Oncol Rep. 21 (12), 111 (2019).
- Zwakman, M., et al. Long-term quality of life and aesthetic outcomes after breast conserving surgery in patients with breast cancer. Eur J Surg Oncol. 48 (8), 1692-1698 (2022).
- Sung, H., et al. Global cancer statistics 2020: Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 71 (3), 209-249 (2021).
- Stevens, L. A., et al. The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg. 73 (4), 619-628 (1984).
- Lai, H. W., et al. Single-port three-dimensional (3d) videoscope-assisted endoscopic nipple-sparing mastectomy in the management of breast cancer: Technique, clinical outcomes, medical cost, learning curve, and patient-reported aesthetic results from 80 preliminary procedures. Ann Surg Oncol. 28 (12), 7331-7344 (2021).
- Franceschini, G., et al. Nipple-sparing mastectomy combined with endoscopic immediate reconstruction via axillary incision for breast cancer: A preliminary experience of an innovative technique. The Breast Journal. 26 (2), 206-210 (2019).
- Visconti, G., et al. Transaxillary nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant breast reconstruction using a simplified endoscopic approach: Indications, cosmetic outcomes and technical refinements. Aesthetic Plastic Surgery. 44 (5), 1466-1475 (2020).
- Baker, B. G., et al. A prospective comparison of short-term outcomes of subpectoral and prepectoral strattice-based immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 141 (5), 1077-1084 (2018).
- Sanson, C., et al. Robotic prophylactic nipple-sparing mastectomy with immediate prosthetic breast reconstruction: A prospective study of 138 procedures. Chirurgia (Bucur). 116 (2), 135-142 (2021).
- Sigalove, S., et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: Rationale, indications, and preliminary results. Plast Reconstr Surg. 139 (2), 287-294 (2017).
- Dave, R. V., et al. Risk factors for complications and implant loss after prepectoral implant-based immediate breast reconstruction: Medium-term outcomes in a prospective cohort. Br J Surg. 108 (5), 534-541 (2021).
- Highton, L., Johnson, R., Kirwan, C., Murphy, J. Prepectoral implant-based breast reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open. 5 (9), e1488 (2017).
- Matousek, S. A., Corlett, R. J., Ashton, M. W. Understanding the fascial supporting network of the breast: Key ligamentous structures in breast augmentation and a proposed system of nomenclature. Plast Reconstr Surg. 133 (2), 273-281 (2014).
- Zhang, S., et al. Video-assisted transaxillary nipple-sparing mastectomy and immediate implant-based breast reconstruction: A novel and promising method. Aesthetic Plast Surg. 46 (1), 91-98 (2022).
