As escalas atuais de dor utilizadas para quantificar a intensidade da dor, como as escalas analógicas visuais, não conseguem captar a complexidade das experiências subjetivas de dor. Os diagramas corporais da dor são qualitativos, mas podem ser mais informativos. O objetivo desse método é extrair métricas quantitativas de diagramas corporais de dor usando novas transformações pressão-matiz.
Para quantificar a intensidade subjetiva da dor de um indivíduo, escalas padronizadas de avaliação da dor, como a escala numérica (NRS), a escala analógica visual (EVA) ou o questionário de dor McGill (MPQ) são comumente usadas para avaliar a dor em uma escala numérica. No entanto, essas escalas são frequentemente tendenciosas e não conseguem captar a complexidade das experiências de dor. Em contraste, a prática clínica muitas vezes exige que os pacientes relatem áreas de dor desenhando em um diagrama corporal, que é uma ferramenta eficaz, mas qualitativa. O método aqui apresentado extrai métricas quantificáveis de diagramas corporais de dor (DBPs) que são validados contra as escalas de dor NRS, VAS e MPQ. Usando uma nova transformação de tonalidade de pressão em um tablet digital, diferentes pressões de desenho aplicadas com uma caneta digital podem ser representadas como diferentes matizes em um PBD. Isso produz um diagrama visualmente intuitivo de tons que variam de verde a azul e vermelho, representando regiões leves a moderadas a mais dolorosas, respectivamente. Para quantificar cada DBP, novas métricas de dor foram definidas: (1) intensidade média do PBD, que é igual à soma do valor da tonalidade de cada pixel dividido pelo número de pixels coloridos, (2) cobertura do PBD, que é igual ao número de pixels coloridos dividido pelo número total de pixels no corpo, e (3) intensidade da soma do PBD, que é igual à soma dos valores de matiz de todos os pixels. Usando análises de correlação e teoria da informação, essas métricas de DBP mostraram alta concordância com métricas padronizadas de dor, incluindo NRS, VAS e MPQ. Em conclusão, os PBDs podem fornecer novas informações espaciais e quantitativas que podem ser repetidamente medidas e rastreadas ao longo do tempo para caracterizar de forma abrangente a experiência de dor de um participante.
A dor crônica é uma condição neuropsiquiátrica debilitante que afeta mais de 50 milhões de adultos nos Estados Unidos1. No entanto, ferramentas clínicas comuns para rastrear a intensidade subjetiva da dor (como a escala de classificação numérica [NRS] ou a escala analógica visual [EVA]) são reducionistas e não conseguem comunicar a natureza complexa da intensidade dos sintomas de dor abrangendo os domínios somatossensorial, cognitivo ou afetivo 2,3. Rastrear com precisão a intensidade da dor de um indivíduo é fundamental para o diagnóstico de síndromes dolorosas, monitorar a progressão da doença e avaliar a eficácia potencial de terapias, como medicamentos ou estimulação cerebral.
A ferramenta de intensidade de dor da NRS, amplamente utilizada, exige que o sujeito classifique a intensidade da dor como um valor inteiro de 0-10, representando nenhuma dor para a pior dor possível. Embora de fácil aplicação e compreensão, a NRS é limitada pelo viés de ancoragem do respondente, viés de expectativa e interpretação variável de valores individuais 4,5; estes também limitam as comparações entre os participantes. A EVA, uma escala contínua de 0-100, pode reduzir o impacto da ancoragem, mas ainda pode enfrentar limitações semelhantes às da NRS4. Vários estudos têm demonstrado um alto grau de concordância entre a NRS e a EVA para a intensidade da dor lombar crônica6,7 e a prática clínica5, mas as diretrizes de consenso destacam as muitas deficiências de confiar em escalas semelhantes no desenho ou interpretação de ensaios clínicos de dor 8,9. O questionário de dor McGill 2 (MPQ) disseca ainda mais as dimensões somatossensorial e afetiva da dor, utilizando classificações de descritores verbais10, para auxiliar na distinção entre a dimensão sensorial e afetiva da dor11. Embora essas escalas de avaliação de dor sejam comumente usadas para rastrear a intensidade da dor12,13, elas falham em capturar informações topográficas detalhadas, como a localização da dor ou a variação da intensidade entre as regiões do corpo.
Os diagramas corporais da dor (DBP) são um instrumento aberto e livre de avaliação da dor que permite ao respondente ilustrar uma representação visual da localização e intensidade da dor em um contorno esquemático do corpo humano14,15. Os TBPs são uma ferramenta de comunicação eficaz entre os participantes e os profissionais médicos que ajudam a rastrear os sintomas de dor longitudinalmente16. O formato gráfico de forma livre do PBD pode diminuir o viés de ancoragem. Modificações recentes nos TBPs, como a introdução de diagramas corporais específicos por sexo, aumentaram sua eficácia como ferramenta de comunicação ao alinhar a forma corporal visualmente representada com a anatomia do respondente, aumentando a autoidentificação e a precisão da resposta17. Além disso, o uso da cor para significar intensidade tem demonstrado permitir uma comunicação efetiva dos sintomas de dor, superando barreiras culturais e linguísticas. Por exemplo, as cores branco e vermelho foram mais comumente selecionadas para indicar ausência de dor e dor intensa, respectivamente, em uma população de pacientes Hmong18. Embora os PBDs sejam uma ferramenta eficaz19,20, eles têm sido limitados por sua natureza qualitativa.
O uso de PBDs em tablets digitais expandiu substancialmente as ferramentas disponíveis para quantificar a localização e a intensidade da dor. quantificaram a extensão da dor ou o número de pixels desenhados dentro de um TBP de pacientes com dor lombar e cervical crônica e mostraram boa confiabilidade teste-reteste e correlação significativa com medidas da EAV21. Diagramas corporais também têm sido analisados para criar mapas de frequência de dor para mostrar as áreas do corpo mais a menos dolorosas21,22. Embora esses métodos quantifiquem informações espaciais sobre a dor, até o momento, nenhum método incorporou a intensidade e a localização da dor em métricas compostas.
O protocolo a seguir demonstra um método para obter PBDs coloridos novos, visualmente intuitivos e extrair três métricas quantitativas que, juntas, refletem um composto de informações de intensidade e localização da dor. Para isso, cinco participantes submetidos a um ensaio de pesquisa de estimulação cerebral profunda (EEP) para dor neuropática crônica refratária foram selecionados para testar a abordagem atual, usando um desenho de estudo N-de-123. Os participantes foram instruídos a relatar a intensidade de seus sintomas de dor momentânea aplicando níveis variados de pressão da caneta em uma aplicação de ilustração de tablet para produzir tons de cor que correspondessem a diferentes intensidades de dor em diferentes locais do corpo. As métricas de cobertura, intensidade da soma e intensidade média derivadas do PBD foram comparadas com métricas de dor validadas mais comuns (i.e., NRS, VAS e MPQ) usando análises estatísticas e de informações mútuas (IM).
Durante uma internação de 10 dias, os pacientes submetidos à avaliação completaram DBPs (média ± desvio padrão (DP) = 121,8 ± 34,3 DBPs por paciente; variação de 84-177; 609 DBPs no total), além de escalas de dor validadas, como NRS, VAS e MPQ várias vezes ao dia. Os PBDs foram coletados por meio de um aplicativo de tablet e enviados como arquivos com carimbo de data/hora para servidores de pesquisa seguros quando concluídos. A intensidade da dor NRS, VAS e MPQ foram adquiridas utilizando ferramentas de pesquisa REDCap, uma aplicação web segura. Tanto as pesquisas quanto os PBDs foram administrados pessoalmente por assistentes de pesquisa para garantir que os pacientes recebessem a assistência necessária para completar suas avaliações com precisão. As etapas a seguir detalham a configuração do DBP, a instrução dos participantes, a coleta de dados e a análise do PBD usados para quantificar a dor de forma confiável (Figura 1).
Etapas críticas dentro do protocolo
As principais etapas incluem: configuração do PBD, instrução do paciente e pré-processamento. Para a configuração do PBD, cada PBD específico de gênero deve visualizar uma visão frontal e traseira26 e ser sobreposto com uma camada vazia em um aplicativo de ilustração para isolar os valores de matiz. Além disso, o tamanho da caneta deve atender às necessidades de ilustração dos pacientes e gradientes de matiz devem ser definidos para analisar quantitativamente os PBDs. A instrução do paciente e a compreensão da ferramenta são fundamentais para dados confiáveis. Deve ser atribuído tempo suficiente para que os participantes pratiquem a implementação da ferramenta no PBD. Use o método de retorno de ensino para confirmar a compreensão do participante sobre tarefas e pesquisas periodicamente durante o teste, aproximadamente uma vez a cada 10 PBDs. Para acompanhar os PBDs individuais, também é uma boa ideia nomear cada arquivo com um título exclusivo e carimbo de data/hora após a conclusão. Após a coleta de dados, cada métrica PBD poderia ser extraída usando scripts Python27 (consulte Arquivo de codificação suplementar 1). As medidas de cobertura de DBP, intensidade de soma e intensidade média podem ser repetidas antes e depois de qualquer tratamento ou intervenção para rastrear as respostas de dor dentro do paciente. Para extrair essas métricas, um pesquisador não diretamente envolvido na coleta de dados, deve sobrepor camadas de máscara preta para isolar apenas cores desenhadas dentro do contorno do corpo e, em seguida, calcular valores de pixel HSV usando código de software personalizado fornecido como Arquivo Suplementar 1.
Modificações e solução de problemas na técnica
As etapas metodológicas foram refinadas durante a coleta de dados do paciente 1. Isso inclui dar mais tempo para que os pacientes se familiarizem com o controle da sensibilidade à pressão da caneta, configurar corretamente camadas de diagrama corporal para posterior mascaramento e análise, limitar o uso de símbolos ou palavras em PBDs e ajustar a sensibilidade absoluta à pressão da caneta de acordo com a força e destreza de cada participante (embora a transformação entre pressão relativa e matiz tenha permanecido constante). Os pacientes foram autorizados a selecionar o tamanho da caneta para melhor representar sua dor; no entanto, a seleção de um tamanho fixo pode permitir melhores comparações futuras entre pacientes. Em iterações futuras, a prototipagem de um método que usa um canal de cor (por exemplo, vermelho, verde ou azul) e a variação da luminosidade da cor com base na pressão da caneta podem minimizar a possível perda de precisão ao converter do espaço de cores RGB para HSV.
Limitações da técnica
Os TBPs exigem que os pacientes tenham força motora basal e destreza suficientes em pelo menos um membro superior com boa habilidade motora fina nos dedos, no mínimo, para completar diagramas de forma independente e traduzir com precisão sua experiência de dor por meio de pressão. Embora as métricas de dor padrão, como NRS e MPQ, possam ser inseridas em papel ou teclado por um assistente por meio de comunicação verbal, essa modificação com PBDs ainda não foi validada. Os PBDs também carecem de profundidade como ilustração bidimensional. O nível de detalhamento em um diagrama corporal tridimensional foi demonstrado qualitativamente para ampliar a comunicação de informações sobre dor17. Caracterizar melhor a profundidade da dor pode capturar novas informações de dor não examinadas em escalas como a NRS, EVA e MPQ. Os diagramas corporais não são atualmente projetados para capturar somatização mais abstrata ou formas mais profundas de dor. Por exemplo, o paciente 4 autorrelatou que a localização e a intensidade da dor não estavam bem caracterizadas pelo diagrama corporal na pesquisa de usabilidade, pois sentia que não captavam sua dor neuropática interna. O paciente 5 frequentemente desenhava linhas pontilhadas em diagramas corporais para indicar peso dentro de seu corpo, o que pode confundir os cálculos métricos. Futuras iterações de PBDs poderiam ser expandidas para representar a somatização da dor ou dor visceral em um método quantificável. Finalmente, os PBDs foram analisados em uma estrutura N-of-1, onde cerca de 100 PBDs separados foram gerados para cada participante. As análises em nível de grupo não foram possíveis devido ao pequeno número de participantes em geral. Portanto, a confiabilidade teste-reteste não pôde ser determinada neste estudo, uma vez que as respostas às escalas da NRS enfrentam viés de ancoragem, sugerindo que os mesmos escores da NRS podem não ser equivalentes aos mesmos PBDs testados após o ensaio. Pesquisas futuras serão necessárias para avaliar as métricas de DBP em um cenário de análise por grupo e a confiabilidade teste-reteste do método em uma amostra maior.
Importância do método em relação aos métodos existentes
Os TBPs têm sido amplamente utilizados em ambientes clínicos e de pesquisa para demonstrar a intensidade da dor de um participante em todo o corpo14,15, mas essa ferramenta permaneceu amplamente limitada por sua natureza qualitativa. Embora o mapeamento digital da dor tenha sido usado para rastrear longitudinalmente a dor crônica16, os pacientes não tinham a capacidade de representar a intensidade e a localização da dor em uma técnica combinada e precisa. Essa nova transformação pressão-matiz incorporada com PBDs fornece métricas de dor espaciais e quantitativas compostas que podem ser repetidamente medidas e rastreadas ao longo do tempo para capturar a experiência de dor de um participante. Aqui, três métricas extraídas do TBP que refletiam diferencialmente a intensidade e a localização da dor dentro de um paciente, ou seja, cobertura de DBP, intensidade da soma e intensidade média, demonstraram ter alta validade e concordância com medidas padronizadas de dor, como intensidade da NRS, intensidade da EVA, desagradável da EVA e MPQ. Todas as medidas de DBP foram correlacionadas com os escores EVA e NRS em quatro de cinco pacientes e significativamente correlacionadas com o MPQ em três de cinco. Além disso, a abordagem da teoria da informação 28,29,30,31 revelou relações não lineares que não foram detectadas com os métodos estatísticos mais comuns. No estudo, quatro dos cinco pacientes apresentaram IM significativo entre as medidas de TBP e EN, intensidade da EVA, desagradável da EVA e QMP, demonstrando sobreposição significativa, mas não total, no conteúdo das informações. Assim, as medidas de DBP foram altamente concordantes com medidas padronizadas de dor, mas a média da DBP pareceu refletir uma combinação de informações de intensidade e localização que não estava presente nas métricas convencionais de dor.
Aplicações futuras desta técnica
Nossos resultados demonstram que os TBP podem ser especialmente apropriados para pacientes que experimentam e quantificam sua dor em uma escala não linear. Da mesma forma que os descritores verbais podem fornecer outra dimensão para os participantes avaliarem a dor, os PBDs fornecem uma interpretação gráfica e baseada em pressão única de sua dor. Ao implementar uma nova transformação pressão-matiz, os diagramas corporais fornecem informações sobre a localização, a dispersão e a variação regional na intensidade da dor, o que, até onde sabemos, não foi demonstrado antes. Juntamente com dados neurais coletados durante qualquer ensaio DBS, as métricas PBD podem ser uma ferramenta poderosa na localização da dor em diferentes regiões do corpo para diferentes regiões do cérebro e ajudar a informar estudos mecanísticos sobre as vias de sinalização da dor. A transformação pressão-matiz implementada em PBDs pode ser usada em muitos cenários clínicos e de pesquisa para analisar o alívio da dor em resposta ao tratamento ou comparar a dor ao longo do tempo. Esse método não apenas produz diagramas únicos e visualmente intuitivos para avaliar a dor, mas também captura com precisão a experiência do paciente além de um escore numérico singular.
The authors have nothing to disclose.
Este estudo foi financiado pelo National Institutes of Health grant UH3-NS115631 to PS. As fontes de financiamento aprovaram o desenho do estudo, mas não tiveram nenhum papel na execução do estudo, análise de dados ou preparação do manuscrito. Agradecemos também ao Dr. Edward F. Chang, ao Dr. Philip A. Starr e aos participantes do nosso estudo.
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