Este artigo detalha procedimentos simultâneos de registro de eletroencefalograma e ressonância magnética funcional (EEG-fMRI) que podem ser usados em ambientes clínicos e de pesquisa. Procedimentos de processamento de EEG para remoção de artefatos de imagem para revisão clínica também estão incluídos. Este estudo enfoca o exemplo da epilepsia durante o período interictal.
O eletroencefalograma simultâneo e a ressonância magnética funcional (EEG-fMRI) são uma técnica combinada única que fornece sinergia na compreensão e localização do início das crises na epilepsia. No entanto, os protocolos experimentais relatados para registros de EEG-fMRI falham em abordar detalhes sobre a realização de tais procedimentos em pacientes com epilepsia. Além disso, esses protocolos são limitados apenas a ambientes de pesquisa. Para preencher a lacuna entre o monitoramento de pacientes em uma unidade de monitoramento de epilepsia (UEM) e a realização de pesquisas com um paciente com epilepsia, introduzimos um protocolo único de registro de EEG-fMRI de epilepsia durante o período interictal. O uso de um conjunto de eletrodos condicionais de RM, que também pode ser usado na UEM para um EEG do couro cabeludo e gravação de vídeo simultâneos, permite uma transição fácil dos registros de EEG da UEM para a sala de varredura para registros simultâneos de EEG-fMRI. Detalhes sobre os procedimentos de gravação usando este conjunto específico de eletrodos condicionais de RM são fornecidos. Além disso, o estudo explica passo a passo os procedimentos de processamento de EEG para remover os artefatos de imagem, que podem ser usados para revisão clínica. Este protocolo experimental promove uma alteração no registro convencional de EEG-fMRI para maior aplicabilidade em ambientes clínicos (i.e., UEM) e de pesquisa. Além disso, esse protocolo oferece o potencial de expandir essa modalidade para registros pós-ictais de EEG-fMRI no cenário clínico.
A epilepsia afeta cerca de 70 milhões de pessoas em todo o mundo1. Uma em cada 150 pessoas com epilepsia mal controlada sucumbe a uma morte súbita inesperada em epilepsia (SUDEP) todos os anos. Além disso, cerca de 30%-40% dos casos de epilepsia são refratários ao tratamento clínico2. O tratamento neurocirúrgico na forma de ressecção, desconexão ou neuromodulação pode ser uma medida que muda e salva vidas para pacientes com epilepsia refratária.
O eletroencefalograma simultâneo e a ressonância magnética funcional (EEG-fMRI) são uma técnica combinada única que mede as atividades cerebrais de forma não invasiva e tem proporcionado benefícios para a compreensão e localização do início das crises na epilepsia3,4,5,6. EEGs do couro cabeludo podem ser usados para lateralizar e localizar zonas de início de crises, mas eles têm resolução espacial relativamente pobre devido às capacidades limitadas com relação à avaliação de fontes epileptogênicas profundas. Embora a RMf tenha boa resolução espacial em todo o cérebro, incluindo regiões profundas, a RMf isoladamente não é específica para convulsões. No entanto, EEGs do couro cabeludo podem informar a interpretação de áreas de ativação ou desativação dependentes do nível de oxigênio no sangue (BOLD) na RMf, produzindo assim uma técnica de RMf específica para epilepsia. Assim, a implementação simultânea de EEG-fMRI pode ser usada para mapear processos espaço-temporais relevantes para localizar tanto o ‘onde’ quanto o ‘quando’ de eventos epilépticos.
Explicações sobre como realizar EEG-RMf simultâneas são fornecidas em estudos prévios 7,8,9,10. No entanto, a RMf tem sido subutilizada em epilepsia, especialmente em ambientes clínicos. Existe um estudo que fornece um procedimento geral para registros de EEG-fMRI, antecedentes e exemplos de possíveis análises de EEG7. Além disso, um estudo enfatizando a indução hipnótica juntamente com medidas de temperatura em registros simultâneos de EEG-RMffoi realizado 8. Além disso, um estudo expandido de EEG-fMRI para introduzir um método de imagem de fonte de EEG com restrição de RMf e espaço-temporal foi proposto 9,10. Além disso, o uso de uma alça de fio de carbono para remover efetivamente artefatos do EEG-fMRI tem sido considerado10. No entanto, todos esses estudos falham em abordar os desafios na realização de estudos de EEG-fMRI em um ambiente de pesquisa clínica. Em particular, o uso da tampa do EEG restringe a viabilidade desses protocolos em ambientes clínicos, e detalhes sobre o manejo do paciente também estão faltando. Neste estudo, fornecemos um protocolo de registro de EEG-fMRI que pode ser usado em ambientes clínicos e de pesquisa para pacientes com epilepsia. Este protocolo único permite uma fácil transição do paciente de uma unidade de monitoramento de epilepsia (UEM) para a sala de varredura. Além disso, o protocolo oferece o potencial de expandir sua aplicação para registros do período pós-ictal em pacientes com epilepsia. Para EEG-fMRI, o pós-processamento é uma etapa crucial na remoção de artefatos causados por gradientes de RM e artefatos fisiológicos, como aqueles relacionados aos batimentos cardíacos. Assim, também fornecemos procedimentos passo a passo para remover artefatos de EEG usando um método padrão de remoção degabarito11 para revisão clínica.
Este protocolo experimental é único em proporcionar uma transição suave de pacientes com epilepsia da UEM para a sala de varredura, permitindo que seja usado em ambientes clínicos e de pesquisa. O uso de eletrodos condicionais de RM aprovados pela FDA é um componente essencial tanto para registros clínicos durante o tempo gasto na UEM quanto para transferência segura para RM sem a necessidade de remover ou trocar os eletrodos do couro cabeludo do paciente. Na UEM, os eletrodos condicionais de RM são conectados a um amplificador para monitoramento simultâneo de vídeo e EEG. Para registros de EEG-fMRI, um amplificador de EEG condicional de RM e um scanner de RM podem ser usados com uma bobina de cabeça de 20 canais, que acomoda o tamanho do conjunto de eletrodos e dos fios de conexão. Deve-se notar que, antes de realizar os registros simultâneos de EEG-fMRI em pacientes com epilepsia, um teste executado com um indivíduo saudável é altamente recomendado para confirmar o funcionamento adequado de todos os equipamentos e familiarizar-se com cada passo necessário.
Além disso, a organização concreta da equipe e a seleção cuidadosa dos pacientes também desempenham um papel significativo nesse protocolo. Para ser viável tanto para o cenário clínico quanto para a pesquisa, é necessário ter uma equipe estruturada de epileptologistas, equipe de enfermagem, tecnólogos em EEG e engenheiros. Para a seleção dos pacientes, os critérios de inclusão e exclusão listados acima devem ser firmemente considerados.
Além disso, é importante abordar que, quando a análise de RMf informada pelo EEG é conduzida, a presença clara das principais características dos EEGs deve existir para orientar as alterações BOLD correspondentes na RMf. Portanto, ao realizar o registro de EEG-fMRI, é importante considerar os pacientes que demonstraram previamente as características alvo do EEG. Durante o período interictal em pacientes com epilepsia, os DEIs, que são anormais e sugerem potencial epileptogênico, são uma característica bem conhecida no EEG para referência às alterações BOLD16, embora o exemplo aqui não inclua este caso. Ao almejar obter DEIs nos registros interictais de EEG-fMRI, os experimentadores devem considerar pacientes com DEIs frequentes (pelo menos três IEDs/hora) observados por um EEG do couro cabeludo, a fim de garantir descargas epileptiformes suficientes durante uma sessão de varredura. O número de DEIs pode ser determinado a partir da monitorização do EEG na UEM, ou a partir da referência à frequência de IEDs observada nos registros prévios de EEG dos indivíduos, se existirem. Os registros obtidos dos dados de EEG-fMRI interictal podem trazer benefícios para a compreensão e potencialmente localização da zona de início das crises17.
Uma vez que um EEG limpo é obtido após o processamento das etapas de remoção do artefato, uma análise adicional do EEG pode ser aplicada. Por exemplo, a imagem da fonte de EEG (ESI) pode ser obtida aplicando-se tomografia eletromagnética cerebral padronizada de baixa resolução (sLORETA)18 para estimar a atividade elétrica correspondente do cérebro na superfície cortical. As fontes estimadas podem ser obtidas invertendo-se a matriz de campo de chumbo computada com base nas camadas da cabeça, crânio externo, crânio interno e córtex criadas a partir da RM do paciente usando o método dos elementos de contorno19. Existem inúmeras caixas de ferramentas disponíveis publicamente para obter imagens de fonte de EEG, e o Brainstorm é uma caixa de ferramentas baseada em MATLAB usada popularmente20.
Quando a ESI é considerada usando o EEG processado, o número total de eletrodos e suas distribuições devem ser cuidadosamente levados em conta para que possam cobrir razoavelmente toda a cabeça. O número mínimo de eletrodos necessários para implementar a ESI é de 32canais21,22, que é maior do que o número padrão de eletrodos usados em ambientes clínicos. Assim, recomenda-se incluir canais extras para cobrir toda a cabeça com espaçamento razoável. A seleção de canais neste estudo inclui 21 canais, que são convencionalmente utilizados na clínica para monitorização eletroencefalográfica, e 11 canais adicionais para cobrir totalmente a cabeça (Figura 1).
Aqui, não incluímos detalhes da análise por RMf, uma vez que esta está fora do escopo de nosso estudo. No entanto, uma possível direção é a análise por RMf informada pelo EEG23. Por exemplo, o tempo de ocorrência dos DEIs pode ser salvo como gatilhos de eventos para se correlacionar com a RMf, o que pode levar a uma análise rotineira de RMf relacionada a eventos. Neste caso, uma análise de modelo linear generalizado pode ser usada para encontrar as regiões cerebrais que mostram alterações no sinal da RMf no momento dos DEIs.
Ressaltamos que um estudo publicado recentemente10 mostrou que é possível utilizar um sistema de malha de fio de carbono quando uma técnica mais robusta de remoção de artefatos é necessária16. No entanto, queremos avaliar que a integração do sistema de malha de fio de carbono em nosso ambiente experimental com o eletrodo condicional de RM ainda não foi investigada.
Embora este estudo se concentre especificamente no período interictal da epilepsia, o protocolo introduzido para EEG-fMRI simultâneo pode ser estendido para o período ictal ou pós-ictal. No entanto, considerações específicas devem ser seguidas quando quaisquer configurações personalizadas são consideradas. Para a fase pós-ictal, uma preocupação importante que conhecemos é que o paciente receba um benzodiazepínico antes do transporte para a RM. Quanto à análise de frequência dos EEGs, tem sido relatado que os benzodiazepínicos não necessariamente alteram as bandas de frequência específicas 24,25 e, no caso de alterações modestas, estas estão confinadas à região somatossório-motora26 ou lobos frontais 27. Além disso, com relação ao EEG-fMRI simultâneo, as correlações delta EEG-BOLD não mostraram alterações após a injeção de benzodiazepínicos em comparação com um controle com injeção de solução salina27. O sinal BOLD estava diminuído apenas nas pequenas áreas do giro de Heschel e área motora suplementar.
The authors have nothing to disclose.
Este trabalho foi parcialmente apoiado pela Faculdade de Medicina, pelo Vice-Presidente de Pesquisa, pela UK HealthCare e pela Área Prioritária de Pesquisa da Universidade de Kentucky como parte da Iniciativa da Aliança da Faculdade de Medicina e pelos fundos de Start-Up do Dr. Jihye Bae fornecidos pelo Departamento de Engenharia Elétrica e de Computação da Universidade de Kentucky. Os autores agradecem aos participantes voluntários pela gravação e aos membros da equipe da Epilepsy-Neuroimaging Research Alliance, especialmente ao Dr. Brian Gold por liderar a equipe da aliança, ao Dr. Sridhar Sunderam pela orientação da pesquisa e a Susan V. Hollar e Emily Ashcraft pelo cuidado e gerenciamento do paciente.
3T Magnetom Prisma fit MRI scanner | Siemens Healthineers | ||
Abralyt HiCl, 10 g. | EASYCAP GmbH | Conductive gel for ECG electrode. | |
BrainAmp MR plus 32-channel | Brain Products GmbH | S-BP-01300 | |
BrainVision Analyzer Version 2.2.0.7383 | Brain Products GmbH | EEG analysis software. | |
BrainVision Interface Box 32 inputs | Ives EEG Solutions, LLC | BVI-32 | |
BrainVision Recorder License with dongle | Brain Products GmbH | S-BP-170-3000 | |
BrainVision Recorder Version 1.23.0003 | Brain Products GmbH | EEG recording software. | |
Collodion (non-flexible) | Mavidon | Glue to secure EEG electrodes. | |
Fiber Optic cable (30m one line) | Brain Products GmbH | S-BP-345-3020 | |
Gold Cup Electrode set, 32 channel | Ives EEG Solutions, LLC | GCE-32 | 2+ items are recommended when managing multiple subjects with overlapped/close period of Epilepsy Monitoring Unit (EMU) stay. |
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Harness, 32 lead, reusable | Ives EEG Solutions, LLC | HAR-32 | 2+ items are recommended when managing multiple subjects with overlapped/close period of Epilepsy Monitoring Unit (EMU) stay. |
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Passive starter set, including consumables (gel, syringes, dispensing tips, adhesive washers, etc.) to facilitate out of the box data acquisition | Brain Products GmbH | S-C-5303 | |
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TriggerBox Kit for BrainAmp | Brain Products GmbH | S-BP-110-9010 | Triggerbox; This Kit allows to expand the trigger width from the scanner so that the trigger signal can be detected on the BrainVision Recorder properly. This kit may not be required depending on the characteristics of the trigger signal provided by the scanner. |
Xltek EMU40EX amplifier | Natus | An amplifier used at the Epilepsy Monitoring Unit (EMU). |