פיתוח מודל חולדה של תרחיף רצועה רחמית
Summary
צניחת איברי האגן משפיעה על מיליוני נשים ברחבי העולם, ובכל זאת כמה התערבויות כירורגיות נפוצות יש שיעורי כישלון גבוהים עד 40%. היעדר מודלים סטנדרטיים של בעלי חיים כדי לחקור מצב זה מעכב את ההתקדמות. אנו מציעים את הפרוטוקול הבא כמודל להשעיית רצועות הרחם ולבדיקת מתיחה in vivo .
Abstract
צניחת איברי האגן (POP) היא הפרעה נפוצה ברצפת האגן (PFD) עם פוטנציאל להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים של האישה. כ-10%-20% מהנשים עוברות ניתוח לתיקון רצפת האגן לטיפול בצניחה בארצות הברית. מקרי PFD גורמים לעלות שנתית כוללת של 26.3 מיליארד דולר בארצות הברית לבדה. למצב רב-גורמי זה יש השפעה שלילית על איכות החיים ובכל זאת אפשרויות הטיפול רק הידלדלו בעבר הקרוב. אפשרות ניתוחית נפוצה אחת היא מתלה רצועה רחמית (USLS), המבוצעת בדרך כלל על ידי הצמדת קמרון הנרתיק לרצועה הרחם באגן. לתיקון זה שכיחות נמוכה יותר של סיבוכים בהשוואה לאלו עם הגדלת רשת, אך הוא בולט בשיעור כישלון גבוה יחסית של עד 40%. בהתחשב בהיעדר מודלים סטנדרטיים של בעלי חיים לחקר תפקוד לקוי של רצפת האגן, קיים צורך קליני דחוף בחדשנות בתחום זה תוך התמקדות בפיתוח מודלים חסכוניים ונגישים לבעלי חיים. בכתב יד זה, אנו מתארים מודל חולדה של USLS הכולל כריתת רחם מלאה ואחריה קיבוע של קמרון הנרתיק שנותר לרצועה הרחם. מטרת מודל זה היא לחקות את ההליך המבוצע על נשים כדי להיות מסוגלות להשתמש במודל כדי לחקור אסטרטגיות תיקון המשפרות את השלמות המכנית של חיבור הרצועה. חשוב לציין, אנו מתארים גם את הפיתוח של הליך בדיקת מתיחה באתרו כדי לאפיין את שלמות הממשק בנקודות זמן נבחרות לאחר התערבות כירורגית. בסך הכל, מודל זה יהיה כלי שימושי למחקרים עתידיים שיחקרו אפשרויות טיפול לתיקון POP באמצעות USLS.
Introduction
צניחת איברי האגן (POP) היא הפרעה נפוצה ברצפת האגן המשפיעה על מיליוני נשים ברחבי העולם עם פוטנציאל להשפיע באופן משמעותי על היבטים רבים בחיי האישה, במיוחד עם גילשנה. יש לציין כי כ-13% מהנשים בארה”ב יעברו ניתוח לצניחה או בריחת שתן2. מצב שכיח ביותר לאחר הריון ולידה, צניחה מאופיינת בירידה של איברי האגן, בעיקר את המדורים השונים של הנרתיק ו/או הרחם, מעבר למיקומם הרגיל בחלל הצפק. זה מוביל לתסמינים מטרידים של בליטה או לחץ בנרתיק, מעיים, שלפוחית השתן ותפקוד מיני, וירידה כללית באיכות החיים. גורמי סיכון אחרים ל-POP כוללים השמנת יתר, שימוש בטבק, שיעול כרוני ועצירות3.
אצל נשים בריאות, איברי רצפת האגן נתמכים על ידי שרירי הלבטור, רצועות הרחם (USLs), רצועות קרדינליות, חיבורי רקמות חיבור לדופן האגן והמבנים הדיסטליים של גוף הפרינאום 4,5. ה-USLs הם בין המבנים התומכים האפיקליים החשובים ביותר הן עבור הרחם והן עבור הנרתיק האפיקאלי, ולכן הם משמשים לעתים קרובות לתיקון כירורגי של POP (איור 1). התמיכה המבנית של USL נובעת מרקמת החיבור הקולגן הצפופה באזור העצה שהופכת לשריר חלק צפוף. בשל שיפוע הרכב זה, USL הופך להיות שזור עם שרירי הרחם והנרתיק כדי לספק תמיכה יציבה לאברי האגן 6,7. במתלה הרצועה הרטוסאקרלית (USLS), ה-USL מאובטחים לקמרון הנרתיק לאחר כריתת רחם, ומחזירים את הנרתיק ואת המבנים הסובבים אותו למיקומם האנטומי בתא הבטן. עם זאת, ללא קשר למסלול טרנס-וגינלי או לפרוסקופי, הליך USLS סובל משיעור כישלון גבוה יחסית של עד 40% בחלק מהמחקרים 8,9. שיעור ההישנות של תסמיני בליטה נרתיקית מטרידים 5 שנים לאחר התיקון לצניחת תא אפיקלי, כגון USLs, היה כ -40% בניסוי אקראי מבוקר רב מרכזי גדול9. באותו ניסוי, טיפול חוזר בצניחה חוזרת לאחר 5 שנים היה כ -10%. המנגנון של שיעור כישלון גבוה זה לא נחקר, אך החזרת הנרתיק והמבנים הסובבים אותו למיקומם האנטומי דורשת מיקום תפרים באזור הקולגן הצפוף של USL10,11 ולא באזור השריר החלק. לכן, שיעור הכישלון הגבוה יכול לנבוע מאי התאמה מכנית וקומפוזיציונית של ממשק הנרתיק-USL שנוצר בניתוח בהשוואה לאינטגרציה המלאה שנראתה בחיבור הצווארי-USL המקורי.
ההשפעה הכלכלית של הטיפול בהפרעות אלה בולטת גם היא, כאשר כ-300 מיליון דולר מוציאים מדי שנה בארה”ב על טיפול אמבולטורי12, ויותר ממיליארד דולר מוציאים מדי שנה בעלויות ישירות עבור הליכים כירורגיים13. למרות המשאבים הכלכליים העצומים המוקדשים לטיפול במצבים אלה, הסיבוכים הנובעים מניתוחי צניחה רבים נותרו מייאשים. לדוגמה, תיקוני צניחה אפיים מבוססי רשת פוליפרופילן, כגון סקרוקולפופקסי, מציעים שיעורי הצלחה גבוהים יותר בהשוואה לתיקוני רקמות מקומיים14, אך במחיר של סיבוכים פוטנציאליים כגון חשיפה לרשת או שחיקה. ה-FDA קיבל כמעט 3,000 תלונות הקשורות לסיבוכי רשת בין השנים 2008 ל-2010 בלבד. זה הגיע לשיאו בהוראה של ה- FDA לעצור את הייצור והמכירה של כל מוצרי הרשת הממוקמים טרנס-וגינלית עבור POP באפריל 201915. לכן, קיים צורך קליני חזק בחומרים שאינם פוליפרופילן, ובמודלים שבעזרתם ניתן לבדוק אותם, שעשויים להגביר את תיקוני צניחת הרקמה הטבעית ולהגדיל את אחוזי ההצלחה בהשוואה לטכניקות מסורתיות עם תפר בלבד.
מאז הודעת ה- FDA בשנת 2019, רוב מנתחי האגן הפסיקו להשתמש ברשת הממוקמת טרנס-וגינלית לתיקוני צניחה, מה שגרם לחוקרים לחפש גישות חדשות להנדסת רקמות כדי להגדיל את תיקוני הרקמות המקוריים16,17,18 כגון עם תאי סטרומה מזנכימליים (MSCs)9,20 . עם שינוי זה במיקוד, יש צורך דחוף בשכלול מודלים של בעלי חיים שיכולים לסייע בפיתוח חומרים חדשים; האתגר בתהליך זה הוא לאזן בין רלוונטיות קלינית לעלות. לשם כך, חוקרים מדעיים בסיסיים וקליניים החוקרים צניחת איברי אגן ניצלו עד כה מספר מודלים של בעלי חיים, כולל חולדות, עכברים, ארנבות, כבשים, חזירים ופרימטים לא אנושיים19. תהליך זיהוי מודל אופטימלי של בעלי חיים הוא מאתגר, שכן בני האדם הם דו-רגליים, אין להם זנב והם עוברים תהליך לידה טראומטי בהשוואה למיני יונקים אחרים20. חזירים21 שימשו להדמיית סקרוקולפופקסיה רובוטית, ואילו כבשים שימשו להדמיית תיקוני צניחת נרתיק22. מודלים אלה של בעלי חיים, למרות שהם רלוונטיים מבחינה קלינית, מוגבלים בהיתכנות על ידי עלות ותחזוקה. פרימטים לא אנושיים שימשו לחקר הפתוגנזה של צניחה; קופי סנאי בפרט הם אחד המינים היחידים מלבד בני אדם שיכולים לפתח צניחה ספונטנית, מה שהופך אותם לאחד המודלים הרלוונטיים ביותר לבעלי חיים20. פרימטים לא אנושיים שימשו גם לחקר הליכים כירורגיים גינקולוגיים כגון sacrocolpopexy23 והשתלת רחם24. בדומה לעמיתיהם הכבשים והחזירים, המגבלה העיקרית של פרימטים לא אנושיים כמודל חייתי לצניחה היא עלות התחזוקה, הטיפול והעלייה למטוס19.
למרות שאגן המכרסם מכוון אופקית עם יחס גודל תעלת ראש ללידה קטן בהרבה בהשוואה לבני אדם19, חולדות מתאימות למחקרים בבעלי חיים קטנים של ניתוחי USLS מכיוון שיש להן אנטומיה USL, תא, ארכיטקטורה היסטולוגית והרכב מטריצה דומים בהשוואה ל- USL25 האנושי. יתר על כן, הם מועילים מבחינת תחזוקה ועלייה למטוס. למרות תכונות מועילות אלה, אין דיווחים שפורסמו על מודל חולדה של תיקון USLS. לכן, המטרה היא לתאר פרוטוקול לכריתת רחם ו-USLS בחולדת לואיס מרובת המשתתפים. פרוטוקול זה יועיל לחוקרים שמטרתם לחקור את הפתופיזיולוגיה ואת המרכיבים הכירורגיים של POP באמצעות מודל נגיש זה של בעלי חיים.
איור 1: צניחת איברי האגן . (A) הכיוון הנורמלי של איברים בחלל הצפק ו-(B) הירידה הדרמטית של האיברים כאשר מתרחשת צניחה. לאחר כריתת רחם, (C) מתלה הרצועה הרחם מחזיר את הנרתיק ואת המבנים הסובבים אותו למקומם האנטומי הנכון. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Protocol
Representative Results
Discussion
הפרוטוקול בולט במספר יתרונות. למיטב ידיעתנו, זהו התיאור הראשון שפורסם של USLS במודל החולדות והוא יספק לחוקרים עתידיים צעדים הניתנים לשחזור לביצוע הליך זה במסגרת המחקר. שנית, אנו כוללים פרוטוקול חדשני לבדיקת מתיחה של הממשק המקורי והכירורגי של USL. פרוטוקול בדיקת המתיחה יכול לשמש במחקרים דומים החוקרים גישות חדשות להנדסת רקמות להגברת תיקוני רקמות מקוריים כגון USLS. יתר על כן, מודל החולדות עצמו שימושי לחקר הפרעות ברצפת האגן בשל קלות הטיפול/עלייה למטוס, תוחלת חיים קצרה ויעילות כלכלית בהשוואה למודלים גדולים יותר של בעלי חיים. מגבלות הפרוטוקול כוללות חוסר יכולת להעריך את אחד הסיבוכים העיקריים של USLS, קימוט השופכה. למרות זאת, לא היו לנו מקרים של פגיעה משוערת בשופכה במחקר זה. שיקול נוסף הוא שהכיוון האופקי של האגן, יחס תעלת ראש ללידה עוברית קטנה והיעדר צניחה ספונטנית במודל החולדה אכן מגבילים חלק מהישימות של התוצאות לבני אדם. עם זאת, השימוש בחולדות מרובות הוא חוזקו של מחקר זה מכיוון שהוא מהווה את גורם הסיכון המוביל בהתפתחות POP3.
קביעת פרוטוקול מוצלח לכריתת רחם ו-USLS בחולדת לואיס תהיה כלי שימושי לחוקרים עתידיים שיחקרו רכיבים כירורגיים של POP, תוך מזעור השונות בבדיקת ההתנהגות המכנית של USL. מודלים כירורגיים של בעלי חיים מועילים בכך שהם מאפשרים לחוקרים לתכנן ניסויים רלוונטיים מבחינה קלינית השולטים בזוגיות, מסת גוף, מחלות ותזונה34 תוך הפחתת הסיכון האתי של מחקר ראשוני בבני אדם. יתר על כן, מודלים סטנדרטיים עבור POP מאפשרים לחוקרים לעקוף את המגבלות של איסוף רקמות אנושיות. בפרט, שיטות בדיקת המתיחה המתוארות בפרוטוקול זה יאפשרו עקביות בין המחקרים. מודלים קודמים של מכרסמים בדקו את התכונות המכניות של אזור האגן כולו, הכולל את צוואר הרחם, הנרתיק, ורצועות התמיכה המרובות של האגן29,42. השיטות המתוארות כאן מאפשרות מדידה של USL באופן השומר על החיבורים הטבעיים של עמוד השדרה וצוואר הרחם. יש לציין כי שיטות בדיקת המתיחה אינן מעריכות את ה-USL בלבד, אלא את ה-USL בשילוב עם הכנסתו לעצם העצה וצוואר הרחם. זהו חוזקו של המחקר שכן הוא משקף את הכוחות הרגילים באתרם אליהם נתונה הרצועה. אנו מכירים בכך שההתנהגות המכנית של הרצועה המבודדת הייתה שונה אם היא הייתה נבדקת ex vivo ללא החיבורים המקוריים שלה. הדבר נכון במיוחד מכיוון שמבני החולדות קטנים ומגבילים את הכדאיות של איסוף דגימה המתאימה לבדיקת ex vivo. ה-USLs אכן חווים טעינה במספר כיוונים באתרם, כך שהאופי החד-צירי של הבדיקה מהווה מגבלה, אך שימוש בשיטה זו מאפשר השוואה משמעותית בין מחקרים קודמים של מכניקת USL של חולדות29,42. אמנם אין כיום פרוטוקול בדיקה מכני סטנדרטי מקובל, אך מודל זה יהווה כלי שימושי ללימודי הנדסת רקמות עתידיים בתחום.
מספר צעדים המתוארים בפרוטוקול זה הם קריטיים לבריאותם ולרווחתם של בעלי החיים, כמו גם ליכולת השחזור של ניתוח USLS ובדיקות המתיחה שלאחר מכן. ראשית, חיוני להשיג הן את משכך הכאבים והן את התרופות האנטי דלקתיות המתוארות כמשכך כאבים בלבד נמצא כבלתי מספק לטיפול בכאב. האנטיביוטיקה המניעתית מפחיתה את הסיכון לזיהום באתר הניתוח והיא הטיפול הסטנדרטי בניתוחים בבני אדם. לגבי ההליך הכירורגי USLS, הימנעות מנזק לשחלות ומזעור איבוד הדם חיוניים לניתוח מוצלח. שלבים 1.3.3 ו-1.3.4 מתארים הפרדה בין החלק העליון של קרן הרחם לבין השחלה הסמוכה; יש להקפיד לשמור על דיסקציה זו בצד קרן הרחם כדי למנוע הפרעה של כלי דם עדינים סביב השחלה, אשר יכול לגרום לדימום מוגזם. יש לציין כי חוקרים אחרים הראו כי תפקוד השחלות נשמר לאחר הסרת קרני הרחם43. יתר על כן, אם השחלות משובשות או מוסרות, ארכיטקטורת סיבי הקולגן הכוללת תופרע, ותשנה את התכונות המכניות של רקמותיו44,45. ברגע שקרן הרחם מופרדת בבטחה מהשחלה, קיים מישור ברור של דיסקציה המאפשר בידוד של קרן הרחם מכריות השומן וכלי הדם שמסביב. למרות המישור הברור של דיסקציה, יש לאבטח את הפדיקרים לאורך קרן הרחם עם מהדק לפני הטרנסקציה עם מספריים מיקרו. בניגוד לפרקטיקה הכירורגית בבני אדם, מצאנו כי קשירת תפרים של פדיקור כריתת הרחם מיותרת, שכן הידוק הפדיקל לפני הטרנסקציה מבטיח המוסטאזיס נאות. שלב 1.3.6 של הפרוטוקול מתאר תהליך זהיר זה כדי למזער את איבוד הדם. בעת ביצוע כריתת הרחם, יש להקפיד מאוד על זיהוי השופכנים כאמור בשלבים 1.3.6 ו-1.3.8. הבנת הקרבה האנטומית של השופכן היא קריטית, שכן אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר הקשורים USLs בבני אדם הוא פגיעה בשופכה46.
לסיכום, אנו מציגים פרוטוקול חדשני לביצוע כריתת רחם, מתלה רצועה רחמית ובדיקת מתיחה של USL במודל חולדה. אנו צופים כי ממצאינו יסייעו לחוקרים מדעיים בסיסיים עתידיים על ידי מתן תיאור ברור וניתן לשחזור של הליכים אלה ובכך יאפשרו לקדם את המחקר בצניחת איברי האגן.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים לפרופ’ סילביה בלמקר על השימוש באינסטרון שלה ולפרופ’ ג’ורג’ כריסט על השימוש בחלל הניתוח שלו, כמו גם במחזיק ובידית האחיזה המודפסים בתלת מימד. עבודה זו נתמכה על ידי UVA-Coulter Translational Research Partnership ומשרד ההגנה האמריקאי (W81XWH-19-1-0157).
Materials
| Alcohol prep pad | BD | 326895 | |
| Artificial Tear Ointment | American Health Service Sales Corp | PH-PARALUBE-O | |
| Bluehill software | Instron | Bluehill 3 | |
| Cavicide 1 disinfectant | Fisher Scientific | 22 998 800 | |
| Compression platean | Instron | 2501-163 | |
| Cotton swabs | Puritan Medical | 806-WC | |
| Gauze Sponge, 8-Ply | VWR | 95038-728 | |
| Mosquito Forceps | Medline Industries | MMDS1222115 | |
| Needle Holder | Medline Industries | DYND04045 | |
| Operating Scissors, 5½", Sharp | American Health Service Sales Corp | 4-222 | |
| Opioid Analgesic (Buprenorphine XR) | Fidelis Animal Health | Ethiqa XR | 0.65 mg/kg SC Q72 |
| NSAID Analgesic (Meloxicam SR) | Wildlife Pharmaceuticals, LLC | Meloxicam SR | 1 mg/kg SC q72 |
| PDS II, 3-0 Polydioxanone Suture, SH-1 | Ethicon | Z316H | |
| PDS II, 5-0 P olydioxanone Suture, RB-1 | Ethicon | Z303H | |
| Retractor | Medline Industries | MDS1862107 | |
| Scalpel Blade Stainless Surgical #10 | Miltex | 4-310 | |
| Scalpel Handle | Medline Industries | MDS15210 | |
| Scissor, Micro, Curved, 4.5" | Westcott | MDS0910311 | |
| Single Column Universal Testing System | Instron | 5943 S3873 | 1 kN force capacity, 10 N load cell |
| Sterile Natural Rubber Latex Gloves | Accutech | 91225075 | |
| Suture,Vicryl,6-0,P-3 | Ethicon | J492G | |
| Tape,Umbilical,Cotton,1/8X18" | Ethicon | U10T | |
| Tension and Compression Load Cell | Instron | 2530-10N | 10N load cell (1 kgf, 2 lbf) |
| Veterinary surgical adhesive (skin glue) | Covetrus | 31477 |
References
- Olsen, A. L., et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstetrics and Gynecology. 89 (4), 501-506 (1997).
- Wu, J. M., et al. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstetrics and Gynecology. 123 (6), 1201-1206 (2014).
- Kenton, K., Mueller, E. R. The global burden of female pelvic floor disorders. BJU International. 98, 1-7 (2006).
- Herschorn, S. Female pelvic floor anatomy The pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs. Reviews in Urology. 6, 2-10 (2004).
- Jelovsek, J. E., Maher, C., Barber, M. D. Pelvic organ prolapse. The Lancet. 369 (9566), 1027-1038 (2007).
- Campbell, R. M. The anatomy and histology of the sacrouterine ligaments. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 59 (1), 1-12 (1950).
- Reisenauer, C., et al. The role of smooth muscle in the pathogenesis of pelvic organ prolapse – An immunohistochemical and morphometric analysis of the cervical third of the uterosacral ligament. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. 19 (3), 383-389 (2008).
- Lavelle, R. S., Christie, A. L., Alhalabi, F., Zimmern, P. E. Risk of prolapse recurrence after native tissue anterior vaginal suspension procedure with intermediate to long-term followup. Journal of Urology. 195 (4), 1014-1020 (2016).
- Jelovsek, J. E., et al. Effect of uterosacral ligament suspension vs sacrospinous ligament fixation with or without perioperative behavioral therapy for pelvic organ vaginal prolapse on surgical outcomes and prolapse symptoms at 5 years in the OPTIMAL randomized clinical trial. JAMA – Journal of the American Medical Association. 319 (15), 1554-1565 (2018).
- Bradley, M. S., et al. Vaginal uterosacral ligament suspension: A retrospective cohort of absorbable and permanent suture groups. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 24 (3), 207-212 (2018).
- Cola, A., et al. Native-tissue prolapse repair: Efficacy and adverse effects of uterosacral ligaments suspension at 10-year follow up. International Journal of Gynecology and Obstetrics. , (2022).
- Sung, V. W., Washington, B., Raker, C. A. Costs of ambulatory care related to female pelvic floor disorders in the United States. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 202 (5), 1-4 (2010).
- Subak, L. L., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstetrics and Gynecology. 98 (4), 646-651 (2001).
- Siddiqui, N. Y., et al. Mesh sacrocolpopexy compared with native tissue vaginal repair: A systematic review and meta-analysis. Obstetrics & Gynecology. 125 (1), 44-55 (2015).
- FDA takes action to protect women’s health, orders manufacturers of surgical mesh intended for transvaginal repair of pelvic organ prolapse to stop selling all devices. FDA News Release Available from: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-takes-action-protect-womens-health-orders-manufacturers-surgical-mesh-intended-transvaginal (2019)
- Brincat, C. A. Pelvic organ prolapse reconsidering treatment, innovation, and failure. JAMA – Journal of the American Medical Association. 322 (11), 1047-1048 (2019).
- Cundiff, G. W. Surgical innovation and the US Food and Drug Administration. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 25 (4), 263-264 (2019).
- Luchristt, D., Weidner, A. C., Siddiqui, N. Y. Urinary basement membrane graft-augmented sacrospinous ligament suspension: a description of technique and short-term outcomes. International Urogynecology Journal. 33 (5), 1347-1350 (2022).
- Couri, B. M., et al. Animal models of female pelvic organ prolapse: Lessons learned. Expert Review of Obstetrics and Gynecology. 7 (3), 249-260 (2012).
- Mori da Cunha, M. G. M. C., et al. Animal models for pelvic organ prolapse: systematic review. International Urogynecology Journal. 32 (6), 1331-1344 (2021).
- Kasabwala, K., Goueli, R., Culligan, P. J. A live porcine model for robotic sacrocolpopexy training. International Urogynecology Journal. 30 (8), 1371-1375 (2019).
- Mansoor, A., et al. Development of an ovine model for training in vaginal surgery for pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal. 28 (10), 1595-1597 (2017).
- Liang, R., et al. Impact of prolapse meshes on the metabolism of vaginal extracellular matrix in rhesus macaque. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 212 (2), 1-7 (2015).
- Johannesson, L., et al. Preclinical report on allogeneic uterus transplantation in non-human primates. Human Reproduction. 28 (1), 189-198 (2013).
- Iwanaga, R., et al. Comparative histology of mouse, rat, and human pelvic ligaments. International Urogynecology Journal. 27 (11), 1697-1704 (2016).
- National Research Council. . Guide for the Care and Use of Laboratory Animals: Eighth Edition. , (2011).
- Federal Animal Welfare Regulations. National Archives Available from: https://www.ecfr.gov/current/title-9/chapter-l/subchapter-A/part-2/subpart-C/section-2.31 (2022)
- Ma, Y., et al. Knockdown of Hoxa11 in vivo in the uterosacral ligament and uterus of mice results in altered collagen and matrix metalloproteinase activity. Biology of Reproduction. 86 (4), 100 (2012).
- Moalli, P. A., et al. A rat model to study the structural properties of the vagina and its supportive tissues. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 192 (1), 80-88 (2005).
- Yoshida, K., et al. Mechanics of cervical remodelling: Insights from rodent models of pregnancy. Interface Focus. 9 (5), 20190026 (2019).
- Christ, G. J., Sharma, P., Hess, W., Bour, R. . Modular biofabrication platform for diverse tissue engineering applications and related method thereof. , (2020).
- Smith, K., Christ, G. J. . Incorporation of in vitro double seeding for enhanced development of tissue engineered skeletal muscle implants. , (2019).
- Becker, W. R., De Vita, R. Biaxial mechanical properties of swine uterosacral and cardinal ligaments. Biomechanics and Modeling in Mechanobiology. 14 (3), 549-560 (2015).
- Donaldson, K., Huntington, A., De Vita, R. Mechanics of uterosacral ligaments: Current knowledge, existing gaps, and future directions. Annals of Biomedical Engineering. 49 (8), 1788-1804 (2021).
- Baah-Dwomoh, A., McGuire, J., Tan, T., De Vita, R. Mechanical properties of female reproductive organs and supporting connective tissues: A review of the current state of knowledge. Applied Mechanics Reviews. 68 (6), 1-12 (2016).
- Tan, T., Cholewa, N. M., Case, S. W., De Vita, R. Micro-structural and biaxial creep properties of the swine uterosacral-cardinal ligament complex. Annals of Biomedical Engineering. 44 (11), 3225-3237 (2016).
- Kurtaliaj, I., Golman, M., Abraham, A. C., Thomopoulos, S. Biomechanical testing of murine tendons. Journal of Visualized Experiments. (152), e60280 (2019).
- Griffin, M., et al. Biomechanical characterization of human soft tissues using indentation and tensile testing. Journal of Visualized Experiments. (118), e54872 (2016).
- Feola, A., et al. Parity negatively impacts vaginal mechanical properties and collagen structure in rhesus macaques. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 203 (6), 1-8 (2010).
- Tan, T., et al. Histo-mechanical properties of the swine cardinal and uterosacral ligaments. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials. 42, 129-137 (2015).
- Abramowitch, S. D., Feola, A., Jallah, Z., Moalli, P. A. Tissue mechanics, animal models, and pelvic organ prolapse: A review. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 144, 146-158 (2009).
- Lowder, J. L., et al. Adaptations of the rat vagina in pregnancy to accommodate delivery. Obstetrics and Gynecology. 109 (1), 128-135 (2007).
- Koebele, S. V., et al. Hysterectomy uniquely impacts spatial memory in a rat model: A role for the nonpregnant uterus in cognitive processes. Endocrinology. 160 (1), 1-19 (2019).
- Kafantari, H., et al. Structural alterations in rat skin and bone collagen fibrils induced by ovariectomy. Bone. 26 (4), 349-353 (2000).
- Daghma, D. E. S., et al. Computational segmentation of collagen fibers in bone matrix indicates bone quality in ovariectomized rat spine. Journal of Bone and Mineral Metabolism. 36 (3), 297-306 (2018).
- Manodoro, S., Frigerio, M., Milani, R., Spelzini, F. Tips and tricks for uterosacral ligament suspension: how to avoid ureteral injury. International Urogynecology Journal. 29 (1), 161-163 (2018).
