Occlusie van de grote en kleine sapheneuze ader met behulp van copolymeerlijm op basis van N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane
Summary
Hier presenteren we een protocol voor de behandeling van de grote sapheneuze ader (GSV) en de kleine sapheneuze ader (SSV) aangetast door ernstige pathologische reflux, met behulp van een originele scleroserende en emboliserende cyanoacrylaat-gebaseerde lijm samengesteld uit N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane (NBCA + MS).
Abstract
We presenteren de voorlopige resultaten van een longitudinale observationele studie gericht op het evalueren van de effectiviteit en veiligheid bij verschillende korte- en langetermijnopvolgingen van vasculaire occlusie van de grote sapheneuze ader (GSV) en kleine sapheneuze ader (SSV) aangetast door ernstige pathologische reflux, met behulp van een innovatieve gemodificeerde cyanoacrylaat chirurgische lijm samengesteld uit N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane (NBCA + MS). Negentig patiënten, prospectief gerekruteerd voor 1 jaar, ondergingen de studie met EcoColor-Doppler (ECD) om de maximale diameters van de GSV en SSV in de orthostatische positie en de refluxtijd (RT) te evalueren. Een RT groter dan 0,5 s werd als pathologisch beschouwd. Klinische, etiologische, anatomie en pathofysiologische (CEAP) beoordeling werd gebruikt voor de volledige evaluatie van elke patiënt in de studie. Alle patiënten werden behandeld met NBCA+MS-lijm om aderocclusie te verkrijgen en vóór de behandeling geobserveerd (baseline; T0), binnen 6 uur na de behandeling (T1), 1 maand na de behandeling (T2), 3 maanden na de behandeling (T3), 6 maanden na de behandeling (T4) en 1 jaar na de behandeling (T5). Chi-kwadraat (χ) analyse werd uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van de behandeling te evalueren. Alle patiënten namen deel aan de gehele duur van het onderzoek. Volledige occlusie werd gehandhaafd bij 100% van de patiënten bij T1, 98,9% bij T2 en T3 en 97,8% bij T4 en T5 (p < 0,001). Geen van de patiënten leed aan postoperatieve trombose. Gedurende de gehele observatieperiode werd geen blauwe hyperpigmentatie of paresthesie waargenomen. Direct na de behandeling had 7,7% van de patiënten pijnstillers nodig; 1 week na de behandeling keerde 100% van de patiënten terug naar het normale leven. Vasculaire occlusie van de grote of kleine sapheneuze ader met behulp van NBCA + MS-lijm is een veilige procedure met aanhoudende voordelen na een follow-up van 1 jaar. Deze procedure kan worden uitgevoerd met lokale anesthesie, waardoor een snelle terugkeer naar het normale leven mogelijk is. Dankzij de lage invasiviteit is de behandeling niet pijnlijk.
Introduction
Spataderen zijn een symptoom van veneuze ziekte die kan leiden tot ernstige complicaties1. De grote sapheneuze ader (GSV) en kleine sapheneuze ader (SSV) zijn oppervlakkige aderen, gescheiden van de diepe aderen door een reeks kleppen. Deze kleppen zorgen ervoor dat het bloed van het oppervlakkige systeem naar het diepe systeem stroomt, waardoor terugstromingwordt voorkomen 2. Het onvermogen van deze kleppen resulteert in spataderen, die 16% van de mannen en 29% van de vrouwentreft 3. Spataderen zijn opgezwollen, kronkelige aderen, die vergroot, gezwollen, verwijd en overvol met bloed worden, vaak blauw of donkerpaars en zacht aanvoelen 2,3. In de aderen van de onderste ledematen laten gezonde kleppen fysiologisch een kleine retrograde bloedstroom toe net voordat de klep sluit. In een pathologische toestand is de sluiting van de klep echter afwezig of incompetent, waardoor de tijd die het bloed nodig heeft om terug te stromentoeneemt 4.
Bovendien, omdat spataderen kunnen scheuren of zich kunnen ontwikkelen tot spataderen op de huid bij ernstige aandoeningen, moet de behandeling altijd worden overwogen5. Na zorgvuldige klinische evaluatie en instrumenteel onderzoek door middel van EcoColor-Doppler (ECD) onderzoek, worden patiënten met saphenofemorale (SF) en/of saphenous-popliteal (SP) junctionele incontinentie, met pathologische refluence langs de GSV- en/of SSV-as, samen met de aan- of afwezigheid van collaterale extra-sapheneuze varices, door artsen aangesproken voor de behandeling van sapheneuze occlusie.
Het therapeutisch beheer van chronische veneuze ziekte kan conservatief of invasief zijn6. Voorbeelden van conservatieve behandelingen zijn veranderingen in levensstijl, compressietherapie of farmacotherapie (flebotrope geneesmiddelen)5,6,7. Deze behandelingen zijn niet voldoende in de aanwezigheid van ernstige spataderen; in deze gevallen is chirurgie de enige oplossing 5,6,7. Traditioneel zijn ligatuur en strippen van de sapheneuze aderen grotendeels gebruikt; tegenwoordig hebben minder invasieve behandelingen echter de voorkeur5. Spataderen kunnen worden behandeld onder eco-grafische begeleiding met behulp van schuimsclerotherapie (echogeleide schuimsclerotherapie [UGFS]), endoveneuze thermische ablatie met behulp van een endoveneuze laser (EVL) of radiofrequentie (RF)8, en onlangs lijm9. Dit laatste maakt de vernietiging van de beschadigde ader mogelijk. Aderocclusie met behulp van lijmen op basis van N-butylcyanoacrylaat (NBCA) heeft dezelfde, zo niet superieure, therapeutische effectiviteit in vergelijking met andere endovasculaire methoden zoals EVL en RF, bijvoorbeeld door lagere anesthetische invasiviteit (100% van de behandelingen voltooid in een enkele lokale anesthesie)10. De behandeling zorgt voor een snel ontslag van de patiënt, binnen 3-4 uur na de procedure, en snel herstel van dagelijkse en werkactiviteiten, zonder post-procedurele pijn10. Bovendien heeft het gebruik van lijm geen diametergerelateerde beperkingen, wat een probleem is in het geval van grote diameters (10-18 mm) voor sommige van de bovengenoemde technieken10.
Deze naturalistische studie heeft tot doel de effectiviteit van deze methode te beoordelen om vasculaire occlusie van de GSV en SSV te verkrijgen, beïnvloed door ernstige pathologische reflux met behulp van een innovatieve gemodificeerde cyanoacrylaat NBCA + MS (N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane) chirurgische lijm, op verschillende korte termijn (6 uur en 1 maand na de behandeling) en lange termijn (3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de behandeling) follow-ups, evenals de veiligheid ervan in termen van het optreden van lijmgerelateerde bijwerkingen.
Protocol
Representative Results
Discussion
De uitkomsten van dit voorlopige onderzoek tonen aan dat de beschreven endoveneuze behandeling van spataderen door deze nieuwe methode met NBCA+ MS chirurgische lijm een veilige techniek is die een aanhoudende occlusie van de ader (en) mogelijk maakt bij 1 jaar follow-up, met de oplossing van pijnlijke benen en perifeer oedeem. Het gebruik van deze procedure met de gemodificeerde lijm – geïndiceerd en geautoriseerd om bloedvaten te emboliseren – zorgde voor een snel herstel en patiënten keerden binnen 1 week na de operatie terug naar hun gebruikelijke activiteiten.
De meest kritieke en delicate stappen van de procedure zijn die met betrekking tot het identificeren van het exacte punt waar de katheter moet worden ingebracht om de sapheneuze ader (GSV / SSV) te vernietigen. Een nauwkeurige ultrasone mapping is noodzakelijk om te weten waar de lijm moet worden vrijgegeven, om te voorkomen dat deze te proximaal of distaal is voor de saphenofemorale en / of saphenous-popliteale overgang, waardoor de procedure gedeeltelijk ineffectief zou zijn. Een voorafgaand hemodynamisch onderzoek van de sapheneuze as moet worden uitgevoerd om de mate van reflux en eventuele incontinente takken en collaterale refluxen te identificeren.
De GSV werd meer beïnvloed door spataderen dan de SSV; het aantal lijmampullen werd echter nooit bepaald op basis van het kaliber/de diameter van het vat, maar altijd op basis van de functie van aderdilatatie. In de meeste gevallen was 2 ml lijm nodig om de ader af te sluiten, omdat de meeste patiënten zeer verwijde aderen hadden (>10 mm in kaliber / diameter); 1 ml lijm was voldoende om de ader met een diameter < 10 mm volledig af te sluiten bij een derde van onze patiënten. Na de occlusie via NBCA+MS chirurgische lijm werden de verschillende collaterale aderen afgesloten door directe injectie van polidocanolschuim. Een van de meest terugkerende bijwerkingen van polidocanol-injecties is postoperatieve pijn. In het bijzonder is er geen bekend minimumvolume polidocanol; het kan pijn veroorzaken, zelfs wanneer het in zeer lage doses wordt geïnjecteerd17, omdat het ontstekingswandbeschadiging veroorzaakt. De postoperatieve pijn die wordt ervaren na polidocanolinjecties is dus onafhankelijk van de dosering17,18. Bovendien is het gevoel van pijn patiëntafhankelijk. In de huidige studie presenteerde geen van de patiënten ernstige negatieve uitkomsten (d.w.z. paresthesie of ecchymose), en slechts 7,7% van hen had pijnstillers nodig om postoperatieve pijn te behandelen.
Lijmen op basis van cyanoacrylaat hebben sterke embolische of ablatieve capaciteiten. Vanuit histopathologisch oogpunt induceert de NBCA+MS chirurgische lijm die hier wordt gebruikt, dankzij zijn sterke kleefkracht 19,20, een onmiddellijke occlusie van het vat; wanneer de lijm in contact komt met het bloed, polymeriseert het snel21, dankzij de aanwezigheid van hydroxylionen. Het vormt een afgietsel gemaakt van bloed en lijm, een plastic trombus die stevig aan de vaatwanden hecht, waardoor het permanentwordt afgesloten 16,22.
In meer dan 70% van de gevallen, in de vroege controle met ECD, vonden we dat de caudale uitbreiding van de occlusie verkregen uit de NBCA + MS-lijm altijd veel verder ging dan 10 cm van de transkatheterafzetting vanwege de dichtheid, die vergelijkbaar is met water. Omdat de veneuze stroom is geblokkeerd, is de craniale uitbreiding van de polymerisatie en de gerelateerde verschijnselen van “lijm-geïnduceerde trombose” niet opgetreden. In feite sloot compressie met de ultrasone sonde direct stroomafwaarts van de sapheneuze bifurcatie het lumen van de ader en bijgevolg de stroom in de schedelrichting af. Daarom veroorzaken de hoge kleefkracht en biochemische eigenschappen van de NBCA + MS chirurgische lijm niet alleen verwondingen en mechanische instortingen met de hechting van de vaatwanden, maar ook een pro-stollingsactie in het behandelde vat.
De keuze om de co-monomere NBCA+MS chirurgische lijm te gebruiken was zowel te wijten aan het beschreven verschillende endovasculaire gedrag met betrekking tot zuivere cyanoacrylaat (NBCA)-gebaseerde lijmen13 en de verschillende gedocumenteerde en geautoriseerde indicaties in de interventionele radiologie. Het is toegepast als een vloeibaar embolisch middel om vasculaire afwijkingen zoals cerebrale en spinale arterioveneuze malformaties permanent af te sluiten23,24, om embolisatie van de poortader uit te voeren25,26, pre-operatieve niertumor27, endoleaks van de abdominale aorta28,29, en voor bloedingscontrole30, en bij endoscopie als een scleroserend middel voor de behandeling van gastro-oesofageale varices31, 32.
Dankzij de combinatie van veilige en breed geteste aderkatheterisatie, NBCA+MS chirurgische lijm en adercompressie na lijminjectie, behaalden we hier echter betere resultaten in termen van zowel vasculaire occlusie10 als veiligheid 10,33,34,35,36 in vergelijking met de bovengenoemde studies. Bovendien vertoonde geen van de patiënten in deze studie lichte of ernstige postoperatieve complicaties op korte en lange termijn (zoals weergegeven in tabel 3).
Volledige occlusie van de beenaders vindt plaats in rugligging met een druk van 20-25 mm Hg37,38 met de ultrasone sonde, wat de noodzakelijke en voldoende kracht is om de bloedvaten samen te drukken en ze effectief afgesloten te houden. Deze druk die tijdens de procedure wordt uitgeoefend, heeft nooit ongemak veroorzaakt bij een van de behandelde patiënten. Om de drukfase van de methode te verfijnen en te standaardiseren, zou een pneumatisch of mechanisch systeem kunnen worden ontworpen, dat kan worden gekalibreerd op basis van de individuele diameters en de afzonderlijke te sluiten vaatkanalen.
Deze techniek omvat geen specifieke procedurele variaties, dankzij de diepgaande en gedetailleerde studie van het vasculaire systeem van de patiënt in de diagnostische fase. Het enige techniekgerelateerde probleem dat kan optreden, is het onvermogen om het vat te katheteriseren. In dit geval kan de procedure niet worden uitgevoerd en is het noodzakelijk om het type scleroseringsprocedure te wijzigen. Een beperking van deze techniek is een overmatig lichaamsgewicht van de patiënt (meer dan 100 kg), wat geen effectieve compressie van de ledemaat met de ultrasone sonde mogelijk maakt om de veneuze stroom in de sapheneuze aderen te blokkeren.
Vergeleken met andere bestaande methoden 34,35,36, zijn wij van mening dat deze procedure eenvoudiger en sneller is, meer standaardiseerbaar is dankzij de hemodynamische studie en vergelijkbare resultaten heeft. In onze persoonlijke ervaring hebben we gemerkt dat patiënten minder pijn ervaren, zowel intra- als post-procedureel, dan wanneer andere scleroserende technieken worden gebruikt (bijv. Laser, radiofrequentie en andere cyanoacrylaten).
Hoewel de voorlopige resultaten van dit protocol zeer bemoedigend zijn, zijn aanvullende studies over grotere steekproefgroottes nodig om de geldigheid van de hier geïllustreerde nieuwe methode te bevestigen. Gezien de geruststellende resultaten van deze studie, veronderstellen we dat deze techniek in de toekomst kan worden gebruikt om embolisatie en veneuze occlusie in andere pathologische veneuze districten te implementeren, door het gebruik van flexibelere en dunnere katheters.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dank aan alle medewerkers van de afdeling Cardiovasculaire Chirurgie, Angiologie Functionele Eenheid van Humanitas Gavazzeni Ziekenhuis, Bergamo, Montallegro Kliniek, Genua, BioMedical Institute, Genua.
Materials
| 5% Dextrose injection | BBraun Milano S.p.A., Milan, Italy | S5104-5384 | Dextrose solution for intravenous administration |
| Angiographic needle | Merit Medical, Utah, USA | AN18T72SH | Suitable needle for the Selding procedure |
| Atossisclerol 1% | Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany | 22199071 | Polidocanol foam for venous sclerosis |
| Avanti | Cordis, Miami, Florida, USA | 504-606X | Vascular Introducer |
| BD microlance 3 | BD Company, Drogheda, Ireland | 304622 | Needle 18 G |
| BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 300912 | 10 mL syringe |
| BD syringe | BD Company, Drogheda, Ireland | 309658 | 3 mL syringe |
| Carbosen (10 mg/mL) | Galenica Senese, Siena, Italy | 33640640 | Mepivacaine solution 10 mg/mL |
| Clorexinal (2%) | Nuova Farmec, Verona, Italy | PF373 | Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol |
| Dermographic pen | Novatech SA, La Ciotat, France | 18996 | Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery |
| Glubran 2 | GEM Srl, Viareggio, Italy | G-NB-2 | Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS) |
| MyLabGamma | Esaote, Genova, Italy | 101741000 | Portable Ultrasound Machine |
| Sterile bowls | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution |
| Sterile gauzes | Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy | 82.H8428.00 | Sterile gauzes commonly used during surgery |
| Sterile surgical drape | MedLine, Firenze, Italy | CPU29017 CE | Sterile drapes commonly used during surgery |
References
- Hamdan, A. Management of varicose veins and venous insufficiency. Journal of the American Association. 308 (24), 2612-2621 (2012).
- Chwała, M., Szczeklik, W., Szczeklik, M., Aleksiejew-Kleszczyński, T., Jagielska-Chwała, M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 24 (1), 5-14 (2015).
- Tisi, P. V. Varicose veins. BMJ Clinical Evidence. 2011, 0212 (2011).
- Labropoulus, N., et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery. 38 (4), 793-798 (2003).
- de Mik, S. M., Stubenrouch, F. E., Legemate, D. A., Balm, R., Ubbink, D. T. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 34 (3), 201-207 (2019).
- Raetz, J., Wilson, M., Collins, K. Varicose veins: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 99 (11), 682-688 (2019).
- Piazza, G. Varicose veins. Circulation. 130 (7), 582-587 (2014).
- Pichot, O., De Maeseneer, M. Treatment of varicose veins: does each technique have a formal indication. Perspectives in Vascular Surgery Endovascular Therapy. 23 (4), 250-254 (2011).
- Belramman, A., Bootun, R., Lane, T. R. A., Davies, A. H. Endovenous management of varicose veins. Angiology. 70 (5), 388-396 (2019).
- alık, E. S., Arslan, &. #. 2. 2. 0. ;., Erkut, B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins-a prospective randomised study. Vasa. 48 (5), 405-412 (2019).
- Galeandro, A. I., et al. A three-dimensional electronic report of a venous echo color Doppler of the lower limbs: MEVeC®. Vascular Health Risk Management. 10, 549-555 (2014).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).
- Alòs, J., et al. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 31 (1), 101-107 (2006).
- Li, N., Li, J., Huang, M., Zhang, X. Efficacy and safety of polidocanol in the treatment of varicose veins of lower extremities. A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine. 100 (8), (2021).
- Lurie, F., et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 342-352 (2020).
- Levrier, O., et al. Efficacy and low vascular toxicity of embolization with radical versus anionic polymerization of n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA). An experimental study in the swine. Journal of Neuroradiology. 30 (2), 95-102 (2003).
- Todd, K. L., Wright, D. R. VANISH-2 Investigator Group. The VANISH-2 study: a randomized, blinded, multicenter study to evaluate the efficacy and safety of polidocanol endovenous microfoam 0.5% and 1.0% compared with placebo for the treatment of saphenofemoral junction incompetence. Phlebology. 29 (9), 608-618 (2014).
- Todd, K. L., et al. Durability of treatment effect with policdocanol endovenous microfoam on varicose vein symptoms and appearance (VANISH-2). Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders. 3 (3), 258-264 (2018).
- Losi, P., et al. Cyanoacrylate surgical glue as an alternative to suture threads for mesh fixation in hernia repair. Journal of Surgical Research. 163 (2), e53-e58 (2010).
- Kull, S., et al. Glubran2 surgical glue: in vitro evaluation of adhesive and mechanical properties. Journal of Surgical Research. 157 (1), e15-e21 (2009).
- Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
- Rivet, C., et al. Endoscopic treatment of gastroesophageal varices in young infants with cyanoacrylate glue: a pilot study. Gastrointestinal Endoscopy. 69 (6), 1034-1038 (2009).
- Wang, Y., Zhang, H., Ling, F. Coexistence of a single cerebral arteriovenous malformation and spinal arteriovenous malformation. Neurology India. 57 (6), 785-788 (2009).
- Liu, J., et al. Curative glubran 2 embolization of cerebral arteriovenous malformations patient selection and initial results. Interventional Neuroradiology. 20 (6), 722-728 (2014).
- Luz, J. H. M., Gomes, F. V., Coimbra, E., Costa, N. V., Bilhim, T. Preoperative portal vein embolization in hepatic surgery: a review about the embolic materials and their effects on liver regeneration and outcome. Radiology Research and Practice. , (2020).
- Lanza, E., et al. Survival analysis of 230 patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with bland transarterial embolization. PLOS ONE. 15 (1), e0227711 (2020).
- Prigent, F. V., et al. Selective arterial embolization of renal angiomyolipomas with a n-butyl cyanoacrylate-lipiodol mixture: Efficacy, safety, short- and mid-term outcomes. Journal of Clinical Medicine. 10 (18), 4062 (2021).
- Midulla, M., et al. Transcatheter transcaval embolization of a Type II endoleak after EVAR using a transseptal needle-sheath system. Vascular and Endovascular Surgery. 46 (5), (2012).
- Resch, T., Dias, N. Treatment of endoleaks: techniques and outcome. The Journal of Cardiovascular Surgery. 53 (1), 91-99 (2012).
- Abdulmalak, G., et al. Safety and efficacy of transcatheter embolization with Glubran 2 cyanoacrylate glue for acute arterial bleeding: a single-center experience with 104 patients. Abdominal Radiology. 43 (3), 723-733 (2017).
- Franco, M. C., et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 6 (6), 254-259 (2014).
- Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
- Hirsch, T. Varicose vein therapy and nerve lesions. Vasa. 46 (2), 96-100 (2017).
- Koramaz, I., et al. Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 5 (2), 210-215 (2017).
- Kollury, L., et al. Network meta-analysis to compare VenaSeal with other superficial venous therapies for chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 472-481 (2020).
- Bissacco, D., Stegher, S., Calliari, F. M., Viani, M. P. Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 28 (1), 6-14 (2019).
- Partsch, B., et al. Which pressure do we need to compress the great saphenous vein on the thigh. Dermatologic Surgery. 34 (12), 1726-1728 (2008).
- Mosti, G. Postinterventional compression in phlebology: Evidence and empirical observations. Presence of Varices After Operative Treatment: A Review (Part 2). 2 (1), 12-17 (2015).
