Gastrik Gastrointestinal Stromal Tümörlerin Tedavisinde Laparoskopi-Endoskopi Kooperatifi Cerrahisi
Summary
Laparoskopi-endoskopi kooperatifi cerrahisi, 5 cm’den küçük mide gastrointestinal stromal tümörlerinin tedavisi için uygundur. Endoskopik ve laparoskopik ameliyatların ilgili avantajlarını elde ederken dezavantajlarından kaçınabilir.
Abstract
Mide gastrointestinal stromal tümörlerinin (G-CBST) tedavisinde tek başına endoskopik veya laparoskopik ameliyatların eksiklikleri göz önüne alındığımda, bu yaklaşım 5 cm’den küçük G-CBST’lerin tedavisinde yenilikçi bir gelişme sağlar. Laparoskopi-endoskopi kooperatif cerrahisi (LECS), endoskopik ve laparoskopik ameliyatları birleştirmek, ilgili avantajlarını tam olarak gerçekleştirmek ve dezavantajlarından kaçınmak için kullanılır. Ana adımlar aşağıdaki gibidir. İlk olarak, gastroscopy ve laparoskopi tümörün yerini ve sınırını doğrulamak için birleştirilir. Tümör rezeksiyonu, bir gastroskop tarafından yönlendirilerek laparoskopik olarak gerçekleştirilir. Numune ağızdan çıkarılır ve mide yarası laparoskopik olarak kapatılmıştır. Daha sonra gastroskopi ve laparoskopi birleştirilerek yara kanaması olup olmadığı, dikişin tatmin edici olup olmadığı ve mide boşluğunun deforme olup olmadığı tespit edilir.
LECS, boyutu 5 cm’den küçük G-CBS’lerin tedavisinde doğal avantajlara sahiptir. Tümör yerinin ve sınırının doğru tahmin edilmesi tümörlerin tam rezeksiyon oranını büyük ölçüde artırır. Tümör yırtılması riski önemli ölçüde azalır ve hastaların uzun vadeli prognozu önemli ölçüde iyileşir. İşlem, tümörün doğru bir şekilde rezeksiyonuna, normal mide dokusunun ve organ fonksiyonunun maksimum korunmasına izin verir ve ameliyat sonrası mide deformasyonunu önler. Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyonu büyük ölçüde hızlanır ve oral beslenme operasyon günü devam edebilir. Numune, uzun süreli bir karın kesisine ihtiyaç duymamak için ağızdan dışarı çıkar. Bu, hastanın ameliyat sonrası ağrısını ve yara izini büyük ölçüde azaltır. Bu yöntem ameliyat sonrası hastanede kalış süresini büyük ölçüde kısaltır (yani ameliyattan sonraki gün taburcu olmak mümkündür), hastane yataklarının cirosunu artırır.
Introduction
Gastrointestinal stromal tümörler (GST’ ler) gastrointestinal sistemde en sık görülen subepithelial lezyonlardır1. Endoskopik veya laparoskopik ameliyatlar, 5 cm’den küçük mide gastrointestinal stromal tümörlerinin (G-GIST) tedavisinde kullanılan yaygın cerrahi yöntemlerdir2,3,4. Bununla birlikte, endoskopik cerrahinin tek başına yanlış tümör lokalizasyonu ve sınır muhakemesi, tümör yırtılması, düşük kaliteli yara kapatma, kanama gibi bazı dezavantajları vardır. Bu nedenle kılavuza göre G-GISTs5,6 tedavisinde cerrahi yöntem olarak tek başına endoskopik cerrahi önerilmemektedir. Pratik klinik çalışmalarda sadece endoskopik cerrahi yoluyla G-CBST’lerin tedavisi ile ilgili anlaşmazlıklar da vardır. Endoskopik cerrahi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik cerrahi daha net bir görüş alanı, daha dolgun maruz kalma ve daha büyük rezeksiyon aralığı avantajlarına sahiptir7,8. Bununla birlikte, laparoskopik cerrahi tek başına tümör yerinin (endojen tümörler için) yargılanması ve tümör sınırlarının yanlış yargılanması açısından da zorluklara sahiptir, bu da tümör özellikle midenin arka duvarının daha az eğriliğine veya kardiyonun yakınında bulunduğunda tümör yırtılmasına neden olur. Ek olarak, tümör sınırı doğru şekilde değerlendirilmezse, rezeksiyon aralığı çok büyük olacak ve bu da mide deformasyonuna neden olacaktır.
Ayrı ayrı yapılan endoskopik ve laparoskopik ameliyatların eksiklikleri göz önüne atılmış, 5 cm’den küçük G-CBST’lerin tedavisinde yenilikçi, geliştirilmiş bir yaklaşım geliştirdik. Laparoskopi-endoskopi kooperatifi cerrahisi (LECS), endoskopik ve laparoskopik cerrahi teknikleri organik olarak birleştirmek için kullanılır ve ilgili dezavantajlarından kaçınırken kendi avantajlarından tam olarak yararlanır. Bu yöntemin hedefleri arasında travmayı azaltmak, mide fonksiyonlarını korumak, ameliyat sonrası rehabilitasyonu teşvik etmek ve 5 cm’den küçük G-CBS’leri güvenli ve doğru bir şekilde çıkarırken ameliyat sonrası yaşam kalitesini artırmak yer almaktadır.
Protocol
Representative Results
Discussion
LECS, boyutu 5 cm’den küçük G-CBS’lerin tedavisi için doğal avantajlara sahiptir. Tümör yerinin ve sınırının doğru bir şekilde karartılması tümörün tam rezeksiyon oranını büyük ölçüde artırır. Süreç tümör yırtılma riskini önemli ölçüde azaltır ve uzun vadeli prognozu önemli ölçüde iyileştirir. Yöntem tümörün doğru rezeksiyonunu, normal mide dokusunun ve organ fonksiyonunun maksimum korunmasını sağlar ve ameliyat sonrası mide deformasyonunu önler. Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyonu büyük ölçüde hızlanır ve ameliyat günü ağızdan beslenmeye devam edilebilir. Numune, uzatılmış bir karın kesisi yoluyla çıkarılmamak için ağızdan dışarı çıkar. Bu, hastanın ameliyat sonrası ağrısını ve yara izini büyük ölçüde azaltır. Süreç ameliyat sonrası hastanede kalış süresini büyük ölçüde kısaltır (hastanın ameliyattan sonraki ilk gün taburcu olmasını sağlar) ve hastane yataklarının cirosunu hızlandırır9,10,11,12.
Bazı teknik unsurlar dikkat çekicidir. İlk olarak, gastroskobik keşif sırasında midedeki artık sıvının tamamen emişilmesi, intraoperatif kirliliği önlemek için gereklidir. İkincisi, intraoperatif kirliliği önlemek için laparoskopik rezeksiyon sırasında tümörün seromusküler dikişle sürekli tutulması da gereklidir. Üçüncüsü, mide duvarı kusuru kapatıldığında, dikişin ters etkisini sağlamak ve sonunda yaranın ameliyat sonrası iyileşme kalitesini garanti etmek için mide mukozal dokusunun mümkün olduğunca azını dikin.
Bu kohorttaki tüm hastalar minimal invazivlik ve mide fonksiyonu rezervasyonu, pozitif tümör marjı veya nüks olmaması, 10 mm’den az intraoperatif kan kaybı ve 2 saatten az operasyon süresi ile mükemmel onkolojik sonuçlar aldı. Tüm hastalarda ameliyat sonrası iyileşme süreci artmış ve sorunsuz bir iyileşme geçirmiş, ortalama postoperatif hastanede kalış süresi üç gün olmuştur.
Bu yöntemin bazı sınırlamaları vardır. İlk olarak, NEWS veya CLEAN-NET gibi mide duvarını açmadan diğer LECS formlarıyla karşılaştırıldığında, bu yöntem intraoperatif mide içeriğinin yayılması riskine sahiptir. Bununla birlikte, mideyi açmadan önce tam gastroskobik emiş ile risk çok düşüktür. Ayrıca, bu düşük risk, çok kısaltılmış çalışma süresine kıyasla makul ve kabul edilebilir. İkincisi, bu kohortunun maksimum tümör çapı 4,5 cm’ye kadar ulaşmış olsa da, 4 cm çapından fazla tümörler oral geri alma için zorlayıcıdır. Üçüncü olarak, gastroskopi ile yönlendirilen laparoskopik rezeksiyon çoğu durumda güvenli ve verimli olmasına rağmen, büyümüş desenli bazı tümörler için gastroskopik prereseksiyon gerekebilir.
Boyutu 5 cm’den büyük G-CBS’lerin tedavisinde LECS uygulamasını tartışmadık. LECS’in gelecekteki uygulaması, prospektif randomize çalışmalarda endoskopik veya laparoskopik cerrahi ile karşılaştırmaları içerebilir. Sonuç olarak, laparoskopi-endoskopi kooperatifi cerrahisi, 5 cm’den küçük mide gastrointestinal stromal tümörlerinin tedavisi için uygundur, endoskopik ve laparoskopik ameliyatların dezavantajlarından kaçınırken ilgili avantajlarına ulaşmaktadır.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Bu çalışma Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (no. 82172637), Çin Tıp Bilimleri Akademisi Kar Amacı Gütmeyen Merkez Araştırma Enstitüsü Fonu (No. 2021-JKCS-004) ve Guangdong İl Sindirim Kanseri Araştırmaları Laboratuvarı (No. 2021B1212040006) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet. 369 (9574), 1731-1741 (2007).
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Digestive Endoscopy. 27 (2), 197-204 (2015).
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
