ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה לטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול הקיבתית
Summary
ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה מתאים לטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול בקיבה שגודלם פחות מ-5 ס”מ. זה יכול להשיג את היתרונות המתאימים של ניתוחים אנדוסקופיים לפרוסקופיים תוך הימנעות החסרונות שלהם.
Abstract
לאור החסרונות של ניתוחים אנדוסקופיים או לפרוסקופיים בלבד בטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול הקיבתית (G-GISTs), גישה זו מבצעת שיפור חדשני בטיפול ב- G-GISTs שגודלם פחות מ-5 ס”מ. ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה (LECS) משמש לשילוב ניתוחים אנדוסקופיים ולפרוסקופיים, תוך מימוש מלא של היתרונות שלהם והימנעות מחסרונותיהם. השלבים העיקריים הם כדלקמן. ראשית, גסטרוסקופיה ולפרוסקופיה משולבים כדי לאשר את המיקום ואת הגבול של הגידול. כריתת הגידול מתבצעת לפרוסקופית, מונחה על ידי גסטרוסקופ. הדגימה מוסרת בעלי פה ופצע הקיבה נסגר לפרוסקופי. לאחר מכן, גסטרוסקופיה לפרוסקופיה משולבים כדי לקבוע אם יש דימום פצע, אם התפיר הוא משביע רצון, ואם חלל הקיבה מעוות.
LECS יש יתרונות טבעיים בטיפול G-GISTs כי הם פחות מ 5 ס”מ בגודל. ההערכה המדויקת של מיקום הגידול וגבולות משפרת מאוד את קצב כריתה מלא של גידולים. הסיכון לקרע בגידול מצטמצם באופן משמעותי, והאבחנה ארוכת הטווח של חולים משתפרת באופן משמעותי. התהליך מאפשר כריתה מדויקת של הגידול, שימור מרבי של רקמת קיבה רגילה ותפקוד איברים, ומונע עיוות קיבה לאחר הניתוח. השיקום לאחר הניתוח של המטופל מואץ מאוד, והאכלה דרך הפה יכולה להתחדש ביום הניתוח. הדגימה נלקחת דרך הפה כדי למנוע את הצורך בחתכת בטן ממושכת. זה מפחית מאוד את הכאב והצלקות לאחר הניתוח של המטופל. השיטה מקצרת מאוד את השהות בבית החולים לאחר הניתוח (כלומר, שחרור אפשרי ביום שלאחר הניתוח), ומגדילה את התחלופה של מיטות אשפוז.
Introduction
גידולים סטרומיים במערכת העיכול (GISTs) הם הנגעים התת-אפיתלאליים הנפוצים ביותר במערכת העיכול1. ניתוחים אנדוסקופיים או לפרוסקופיים הם שיטות כירורגיות נפוצות לטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול הקיבתית (G-GIST) בגודל של פחות מ-5 ס”מ בגודל 2,3,4. עם זאת, ניתוח אנדוסקופי לבדו יש כמה חסרונות, כגון לוקליזציה גידול לא מדויק שיפוט גבול, קרע גידול, סגירת פצע באיכות נמוכה, דימום. לכן, על פי ההנחיות, ניתוח אנדוסקופי לבדו אינו מומלץ כיום כשיטה כירורגית לטיפול ב- G-GISTs5,6. ישנם גם מחלוקות לגבי הטיפול ב- G-GISTs באמצעות ניתוח אנדוסקופי בלבד בעבודה קלינית מעשית. בהשוואה לניתוח אנדוסקופי, לניתוח לפרוסקופי יש יתרונות של שדה ראייה ברור יותר, חשיפה מלאה יותר וטווח כריתה גדול יותר7,8. עם זאת, ניתוח לפרוסקופי לבדו יש גם קשיים במונחים של שיפוט מיקום הגידול (עבור גידולים אנדוגניים) ושיקול דעת לא מדויק של גבולות הגידול, וכתוצאה מכך קרע הגידול, במיוחד כאשר הגידול ממוקם ליד העקמומיות או קרדיה של הקיר האחורי של הבטן. בנוסף, אם גבול הגידול אינו נשפט כראוי, טווח כריתה יהיה גדול מדי, וכתוצאה מכך עיוות קיבה.
לאור החסרונות של ניתוחים אנדוסקופיים ורפוגרפיים שבוצעו בנפרד, פיתחנו גישה חדשנית ומשופרת בטיפול ב- G-GISTs בגודל של פחות מ-5 ס”מ. ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה (LECS) משמש לשילוב אורגני של טכניקות ניתוחיות אנדוסקופיות ולפרוסקופיות, תוך מינוף מלא של היתרונות שלהם תוך הימנעות מחסרונותיהם בהתאמה. מטרות שיטה זו כוללות הפחתת טראומה, שמירה על תפקוד הקיבה, קידום שיקום לאחר הניתוח ושיפור איכות החיים לאחר הניתוח תוך הסרת G-GISTs בבטחה ובדייקנות שגודלם פחות מ-5 ס”מ.
Protocol
Representative Results
Discussion
LECS יש יתרונות טבעיים לטיפול G-GISTs כי הם פחות מ 5 ס”מ בגודל. השיפוט המדויק של מיקום הגידול וגבולות משפר מאוד את קצב כריתה מלא של הגידול. התהליך מפחית באופן משמעותי את הסיכון לקרע בגידול ומשפר באופן משמעותי את הפרוגנוזה ארוכת הטווח. השיטה מאפשרת כריתה מדויקת של הגידול, שימור מרבי של רקמת קיבה רגילה ותפקוד איברים, ומונעת עיוות קיבה לאחר הניתוח. השיקום לאחר הניתוח של המטופל מואץ מאוד, וניתן לחדש את האכלת הפה ביום הניתוח. הדגימה נלקחת דרך הפה כדי למנוע הסרה באמצעות חתכת בטן ממושכת. זה מפחית מאוד את הכאב והצלקות לאחר הניתוח של המטופל. התהליך מקצר מאוד את השהות בבית החולים לאחר הניתוח (ומאפשר למטופל להשתחרר ביום הראשון לאחר הניתוח) ומאיץ את מחזור מיטות האשפוז ל-9,10,11,12.
כמה אלמנטים טכניים ראויים לציון. ראשית, יניקה מלאה של הנוזל השיורי בבטן במהלך חקר גסטרוסקופי חיונית כדי למנוע זיהום תוך ניתוחי. שנית, החזקה רציפה של הגידול עם תפר שרירי במהלך כריתה לפרוסקופית נחוצה גם כדי למנוע זיהום תוך ניתוחי. שלישית, בעת סגירת פגם דופן בקיבה, לתפר מעט ככל האפשר של רקמת הרירי הקיבה ככל האפשר כדי להבטיח את אפקט ההיפוך של תפירה ובסופו של דבר להבטיח את איכות הריפוי לאחר הניתוח של הפצע.
כל החולים בקוהורטה זו קיבלו תוצאות אונקולוגיות מצוינות עם פולשניות מינימלית והסתייגות של תפקוד הקיבה, ללא שולי גידול חיוביים או הישנות, אובדן דם תוך ניתוחי של פחות מ -10 מ”מ, ומשך הניתוח של פחות מ 2 שעות. כל החולים החלימו לאחר הניתוח בצורה משופרת וחלקה, כאשר השהות הממוצעת בבית החולים לאחר הניתוח הייתה שלושה ימים.
ישנן מספר מגבלות לשיטה זו. ראשית, בהשוואה לצורות אחרות של LECS מבלי לפתוח את דופן הקיבה, כגון NEWS או CLEAN-NET, לשיטה זו יש סיכון להפצת תוכן קיבה תוך ניתוחי. עם זאת, הסיכון נמוך מאוד עם יניקה גסטרוסקופית מלאה לפני פתיחת הקיבה. יתר על כן, סיכון נמוך זה הוא סביר ומקובל בהשוואה למשך הפעולה המקוצר. שנית, למרות שקוטר הגידול המרבי של קבוצה זו הגיע עד 4.5 ס”מ, גידולים בקוטר של יותר מ -4 ס”מ מאתגרים לאחזור הפה. שלישית, למרות כריתה לפרוסקופית מונחה על ידי גסטרוסקופיה הוא בטוח ויעיל ברוב המקרים, preresection גסטרוסקופי עשוי להיות נחוץ עבור גידולים מסוימים עם דפוסים חודרניים.
לא דנו ביישום של LECS בטיפול G-GISTs כי הם יותר מ 5 ס”מ בגודל. יישום עתידי של LECS עשוי לכלול השוואות לניתוח אנדוסקופי או לפרוסקופי בניסויים אקראיים פוטנציאליים. לסיכום, ניתוח משותף לפרוסקופיה-אנדוסקופיה מתאים לטיפול בגידולים סטרומיים במערכת העיכול הקיבתית שגודלם פחות מ-5 ס”מ, ומשיג את היתרונות המתאימים של ניתוחים אנדוסקופיים ורפרוסקופיים תוך הימנעות מחסרונותיהם.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס ‘82172637), קרן מכון המחקר המרכזית ללא כוונת רווח של האקדמיה הסינית למדעי הרפואה (מס ‘2021-JKCS-004) והמעבדה העיקרית המחוזית גואנגדונג לחקר סרטן העיכול (מס ‘2021B1212040006).
Materials
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet. 369 (9574), 1731-1741 (2007).
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Digestive Endoscopy. 27 (2), 197-204 (2015).
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
